來(lái)源：中山六院
今天，我們談?wù)勀懩业脑掝}~
（本文略長(zhǎng)，但說(shuō)得很全
讓你看完覺(jué)得膽囊很安全~）
先跟大家一起來(lái)分享一下幾個(gè)案例：
案例一
31歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石來(lái)門(mén)診就醫(yī)，尋求藥物治療或保膽取石手術(shù)，經(jīng)?？漆t(yī)生詳細(xì)分析利弊，最終選擇腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，切除的膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)數(shù)百顆小結(jié)石，術(shù)后第二天順便出院。
案例二
34歲男性，發(fā)現(xiàn)膽囊單發(fā)結(jié)石（直徑約5mm）多年，近年來(lái)多次發(fā)作急性膽囊炎，為尋求保膽取石手術(shù)來(lái)門(mén)診就醫(yī)，經(jīng)?？漆t(yī)生詳細(xì)解釋保膽取石手術(shù)的“利與弊”，最終放棄保膽。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽囊頸部小結(jié)石嵌頓，手術(shù)共計(jì)耗時(shí)25分鐘完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后第二天即恢復(fù)出院。
案例三
58歲中年男性，膽囊多發(fā)結(jié)石并慢性膽囊炎多年，一直抗拒手術(shù)治療，感染性休克，多器官功能衰竭入住重癥監(jiān)護(hù)室，檢查提示急性壞死性胰腺炎，前后花費(fèi)過(guò)百萬(wàn)，住院時(shí)間超過(guò)半年保住性命。
案例四
47歲男性，膽囊結(jié)石多年，未予重視。與朋友聚餐后突發(fā)腹痛并身目黃染急診入院，檢查提示膽囊最大結(jié)石直徑超過(guò)4cm，膽總管下端小結(jié)石堵塞致肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，總膽紅素超過(guò)300μmol/L（正常值為小于21μmol/L），行“腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)探查取石+T管引流”，術(shù)后癥狀緩解，黃疸逐步消退。
案例五
28歲女性，右上腹部不適多年，半年前檢查提示膽囊結(jié)石，遂在外院行“保膽取石術(shù)”，術(shù)后不適癥狀未見(jiàn)明顯改善，來(lái)門(mén)診尋求進(jìn)一步的幫助，檢查提示膽囊多發(fā)小結(jié)石，再次行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后不適癥狀明顯改善。
案例六
60歲女性，膽囊結(jié)石多年，一直未予重視，亦無(wú)規(guī)律隨訪復(fù)查。因偶然體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊占位就診，完善檢查后不排除膽囊癌，遂入院行“膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除+肝部分切除+肝外膽管切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+膽管-空腸吻合術(shù)）”，術(shù)后病例提示低分化膽囊腺癌，目前密切隨訪治療中。
以上的病例其實(shí)僅為我們接診病例中的冰山一角，希望能引起大家對(duì)膽囊結(jié)石，對(duì)膽囊良性疾病的重視。
近日，《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)》（2021版）正式發(fā)表，《共識(shí)》明確反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施「保膽取石手術(shù)」；不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法；膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。
我院肝膽胰脾外科主任萬(wàn)云樂(lè)主任醫(yī)師指出，膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的膽囊相關(guān)疾病，也是我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，隨著健康檢查的普及，無(wú)癥狀的膽石病的發(fā)現(xiàn)明顯增多，尤其是年輕的白領(lǐng)、藍(lán)領(lǐng)，更是其中的高發(fā)人群。
“醫(yī)生，我有膽囊結(jié)石
但平時(shí)也沒(méi)什么不舒服啊，需要處理嗎”
“我就偶爾有點(diǎn)隱痛，可以不管嗎”
“聽(tīng)說(shuō)膽囊結(jié)石一定要做手術(shù)，吃藥能行嗎”
“能不能只取掉結(jié)石，保留膽囊啊”
諸如此類的咨詢
幾乎出現(xiàn)在每一個(gè)肝膽外科的門(mén)診單元
為了更好的回答上述的問(wèn)題，我們需要了解一下膽囊的局部解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，膽囊通常粘附在肝臟的臟面，與胃、十二指腸關(guān)系緊密，因此很多按照“胃病”治了很長(zhǎng)時(shí)間的朋友，一直沒(méi)有辦法徹底解決問(wèn)題，原因就是小小膽囊惹的禍。
膽囊在人體扮演了怎么樣的角色？
肝膽胰脾外科副主任李國(guó)林副主任醫(yī)師介紹到，人體絕大部分的膽汁都是由肝臟產(chǎn)生，膽囊的主要功能可以理解為儲(chǔ)存膽汁的中轉(zhuǎn)站，其具體功能如下：
1、濃縮儲(chǔ)存膽汁：膽囊容積僅為30-60ml，但膽囊黏膜吸收水和電解質(zhì)的功能很強(qiáng)，可將膽汁濃縮5-10倍而儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)。
2、排出膽汁：膽汁的分泌是持續(xù)的，而膽汁的排放則隨進(jìn)食而斷續(xù)進(jìn)行，這一過(guò)程可通過(guò)膽囊平滑肌收縮和 Oddi 括約肌松弛來(lái)實(shí)現(xiàn)，受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素（胃腸道激素、代謝產(chǎn)物、藥物等）的調(diào)節(jié)。
3、分泌功能：膽囊黏膜每天分泌約 20ml 黏液性物質(zhì)，主要是黏蛋白，有潤(rùn)滑和保護(hù)膽囊黏膜的作用。
膽囊結(jié)石有什么癥狀？
大多數(shù)的膽囊結(jié)石病人都沒(méi)有明顯的癥狀，臨床上稱為無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，大部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石都是通過(guò)常規(guī)的健康體檢或者偶然的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)。
膽囊結(jié)石引起的典型癥狀，通常是由于膽囊功能的下降或者各種原因引起的急性或慢性膽囊炎表現(xiàn)。常見(jiàn)的表現(xiàn)如下：
1、膽絞痛
典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因劇痛而不能準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛部位，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐甚至寒戰(zhàn)高熱。
2、上腹隱痛
多數(shù)病人僅在進(jìn)食過(guò)多、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為'胃病'。
3、膽囊積液
膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌黏液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液。積液呈透明無(wú)色稱為白膽汁。
4、其他：黃疸或膽管炎的表現(xiàn)。
膽囊結(jié)石有什么危害？
其實(shí)結(jié)合前文的病例就可以看出
膽結(jié)石如果長(zhǎng)期不管
可以導(dǎo)致多種問(wèn)題！??！
1、結(jié)石刺激引起急性膽囊炎：典型表現(xiàn)有肩背部放射性疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐等表現(xiàn)。
2、結(jié)石掉落堵塞膽管引起梗阻性黃疸及膽管炎，嚴(yán)重者可引起感染性休克等重癥膽管炎表現(xiàn)。
3、結(jié)石掉落堵塞膽胰管出口引起急性胰腺炎，嚴(yán)重者可引起多器官功能衰竭甚至危及生命。
4、反復(fù)結(jié)石刺激導(dǎo)致慢性膽囊炎：膽囊壁增厚，膽囊功能下降。
5、結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)膽囊癌
膽囊結(jié)石需要如何治療？
最新版的《共識(shí)》指出，膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。萬(wàn)云樂(lè)表示，具有以下情況時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療：
（1）有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石；
（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；
（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；
（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；
（5）膽囊畸形等。
對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。而腹腔鏡膽囊切除（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）作為目前膽囊切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有損傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、癲痕不易發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，配合目前快速康復(fù)的理念，絕大部分病人在手術(shù)后第二天即可出院。
而隨著腔鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步以及各種手術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)、隱匿性切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)等亦逐漸成為部分患者的首選。
針對(duì)無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式，待全身情況改善，膽囊炎癥消退后再擇期實(shí)施膽囊切除手術(shù)。
對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。
與此同時(shí)，《共識(shí)》明確反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。亦不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。
如何合理的“保膽”？
李國(guó)林指出，大家應(yīng)該樹(shù)立正確的“保膽”觀念，應(yīng)該保護(hù)膽囊的功能，而非僅僅為了保留膽囊這一個(gè)器官，保留一個(gè)已經(jīng)沒(méi)有功能的器官，實(shí)際上就是給自身埋下一個(gè)定時(shí)炸彈。對(duì)于膽囊良性的疾病，是否進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，其實(shí)就是博弈的過(guò)程，一個(gè)權(quán)衡利弊的選擇題。如果病人無(wú)法從手術(shù)中獲益，那么手術(shù)就不應(yīng)該進(jìn)行。
正如國(guó)內(nèi)部分教授倡議的那樣，我們從來(lái)不推薦對(duì)正常的膽囊做任何手術(shù)，但正常的膽囊是不會(huì)產(chǎn)生結(jié)石的，保膽取石把膽囊這個(gè)器官保留下來(lái)了，但卻已無(wú)法改變膽囊發(fā)生了病變的事實(shí)，因此我們應(yīng)該在膽囊出現(xiàn)病變之前就打響膽囊保衛(wèi)戰(zhàn)，對(duì)于無(wú)功能、高危的膽囊堅(jiān)決予以切除。
合理的“保膽”應(yīng)該從調(diào)整飲食習(xí)慣開(kāi)始：規(guī)律作息及飲食，尤其是規(guī)律的吃早餐，能有效的降低膽囊結(jié)石（息肉）的發(fā)生率，避免長(zhǎng)期大量攝入高脂肪、高蛋白食物，喜歡喝茶的朋友也應(yīng)注意避免長(zhǎng)期喝濃茶。
此外需要重視每年的體檢，常規(guī)的健康體檢需要包含肝膽胰脾的彩超，對(duì)于膽囊的良性疾病做到早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。
當(dāng)有明確的手術(shù)切除指證時(shí)應(yīng)及時(shí)的進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，對(duì)于沒(méi)有明顯癥狀、引起其他嚴(yán)重后果風(fēng)險(xiǎn)不高、膽囊功能良好的年輕朋友，可密切進(jìn)行觀察隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)有不良的苗頭積極進(jìn)行手術(shù)，尤其對(duì)于有生育要求的女性朋友，對(duì)于膽囊良性疾病的處理應(yīng)該采取更加積極的干預(yù)措施。
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