【摘要】 目的：探討陰道分娩時造成會陰Ⅲ度裂傷原因及防治措施。方法：通過對1984年1月-2010年1月我院發(fā)生的19例會陰Ⅲ度裂傷進行回顧性分析總結(jié)，其中4例合并直腸粘膜損傷;產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例 ,胎吸助產(chǎn)1例 ,臀位助產(chǎn)1例 ,肩難產(chǎn)1例 ,7例合并外陰、陰道炎;3例會陰發(fā)育差、組織脆硬; 3例為急產(chǎn);巨大兒1例;所有病例均及時修補。結(jié)果：17例會陰傷口甲級愈合，1例傷口愈合不良、1例合并直腸陰道瘺，均行二期縫合后痊愈，肛門括約肌功能恢復，遠期隨訪無異常，2例出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。結(jié)論：正確處理產(chǎn)程,加強預防措施可避免會陰三度裂傷，一旦發(fā)生裂傷應及時修補縫合，并重視及與病人及家屬的溝通 ,可有效減少醫(yī)療糾紛。
【關鍵詞】 會陰Ⅲ度裂傷;會陰縫合術;產(chǎn)前檢查;接生技術
會陰三度裂傷是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，處理不好可能導致傷口裂開 ,感染 ,大便失禁 ,直腸陰道瘺等嚴重并發(fā)癥 ,由此引發(fā)醫(yī)療糾紛，在新的《醫(yī)療事故處理條例》中會陰Ⅲ度裂傷已列入四級醫(yī)療事故 ,在目前我國現(xiàn)有分娩模式下，在保護、促進、支持自然分娩的今天，為孕產(chǎn)婦提供更優(yōu)質(zhì)的服務迫在眉睫，出現(xiàn)會陰三度裂傷，不但需及時治療，而且及時與病人及家屬的溝通,取得其知情同意，可有效減少醫(yī)療糾紛。本文對我院19例會陰三度裂傷進行回顧性分析研究,以討會陰Ⅲ度裂傷的發(fā)生原因和防治措施?，F(xiàn)報道如下。
1 方法
1.1 一般資料：1984 年 1 月至 2010年1月間,在我院產(chǎn)科陰道分娩發(fā)生會陰 Ⅲ度裂傷 18 例 ,外院轉(zhuǎn)入1例 ,共 19例。年齡最小 21 歲 ,最大 36歲 ,平均 27 歲 ,全部病例均在妊娠 36-41 周分娩 ,無過期妊娠者 ,初產(chǎn)婦 16例 ,經(jīng)產(chǎn)婦 3 例 , 19 例患者均發(fā)生肛門括約肌斷裂 ,4例合并直腸粘膜損傷;其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例 ,胎吸助產(chǎn) 1 例 ,臀位助產(chǎn) 1 例 ,肩難產(chǎn) 1 例 ,7例合并外陰、陰道炎;3例會陰發(fā)育差 ,會陰發(fā)育差、組織脆硬;有3例宮縮過強、急產(chǎn);巨大兒 1 例，娩肩困難;自然分娩15例 ,會陰側(cè)切術11 例 ,未切開8例，其它因素5例為助產(chǎn)人員未能準確掌握產(chǎn)程及時保護會陰引起撕裂。
表1 19例會陰裂傷分娩方式
分娩方式臀位助產(chǎn)胎吸產(chǎn)鉗肩難產(chǎn)自然分娩例數(shù) 111115%5.265.265.265.2678.9
表2 19例會陰裂傷原因
原因外陰陰道炎會陰發(fā)育差急產(chǎn)巨大兒其它例數(shù) 73315%36.815.815.85.2626.3
1.2 治療經(jīng)過:所有病例均及時修補，首先用甲硝唑沖洗傷口，辨清裂傷部位的解剖層次, 用2/0自溶線間斷縫合直腸肌層，不能穿透粘膜;然后用鼠齒鉗將肛門外括約肌提出，用 7 號絲線“8”字縫合 2 針，陰道粘膜及肌層用2/0自溶線間斷或連續(xù)縫合，4/0自溶線皮內(nèi)縫合會陰皮膚。術后肛門檢查確認無縫線穿透。產(chǎn)后口服鴉片酊 5ml ,tid ,連續(xù) 3d ,無渣飲食 3～5d ,同時給予頭孢類抗菌素、甲硝唑預防感染 ,產(chǎn)后第 5d 予石臘油 30ml口服 ,以保持大便通暢。17例會陰傷口甲級愈合，1例傷口愈合不良、1例合并直道陰道瘺，均行二期縫合后愈合，肛門括約肌功能恢復，遠期隨訪無異常，2例出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。
2 討論
在分娩時,因先露部的下降與對盆底的直接壓迫,肛提肌擴展,會陰體變薄,由于胎兒娩出過程中的多種因素,致會陰與陰道損傷。凡累及肛門括約肌,甚至直腸下段前壁的損傷為三度裂傷[1]。會陰裂傷三度是一種產(chǎn)科常見并發(fā)癥 ,這不僅增加產(chǎn)婦的失血量、疼痛和感染機會,可能導致嚴重并發(fā)癥 ,有效的預防和及時處置是產(chǎn)科醫(yī)生的基本功之一，是提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。
2.1 裂傷原因:(1)產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)造成難產(chǎn)的高危因素：如軟產(chǎn)道狹窄，會陰體發(fā)育不良 ,外陰、陰道炎，頭盆不稱、胎兒過大均可造成分娩時會陰陰道嚴重裂傷。(2)接生人員技術不熟練，觀察產(chǎn)程不夠細致，接生時注意力不集中，沒有準確把握產(chǎn)程進展情況造成漏產(chǎn)，對于產(chǎn)程進展快的急產(chǎn)未做好充分接生準備。在產(chǎn)鉗術操作中未按分娩機轉(zhuǎn)順產(chǎn)軸牽引 ,增加對盆底壓力 ,使會陰斜切口往肛門呈T字形成斜直角撕裂至肛門括約肌[2]。(3)接生人員接生時處理不當：產(chǎn)程中應用縮宮素導致宮縮過強或加腹壓使胎兒過快經(jīng)陰道娩出，接生人員接生手法不當，保護會陰時較早或過分用力，持續(xù)壓迫會陰使會陰水腫，會陰不能充分延伸或胎肩娩出時未繼續(xù)保護會陰。滯產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長，導致胎頭壓迫盆底組織過久而致組織缺血、水腫，脆性增加，均易造成會陰嚴重裂傷。
2.2 預防措施:(1)產(chǎn)前：提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量，識別影響自然分娩的高危因素，對不適合陰道分娩者宜作剖宮產(chǎn)術，指導娠晚期孕婦行會陰體按摩術,以增加會陰彈性。(2)加強接生人員培訓，提高接生水平,掌握正確保護會陰的時機、手法、力度;并能識別會陰Ⅲ度裂傷;嚴格掌握產(chǎn)鉗術指征，并在需采取助產(chǎn)時注重對會陰裂傷的預防，包括使用陰部神經(jīng)阻滯麻醉、適當增加切口大小，遇先露較高 ,即使宮口開全已2h ,胎兒宮內(nèi)情況尚可時 ,可稍等片刻 ,待先露下降再助產(chǎn)更為安全[3];助產(chǎn)時按分娩機轉(zhuǎn)助娩[4]，注意牽引方向、速度，同時保護會陰人員與手術助產(chǎn)人員及產(chǎn)婦配合應協(xié)調(diào)，指導孕產(chǎn)婦在分娩時正確運用腹壓和深呼吸運動，以防止胎兒娩出過快。(3)要合理應用縮宮素，避免粗暴加腹壓。加強接生人員責任心;嚴密觀察產(chǎn)程進展情況，防止漏產(chǎn)，正確處理急產(chǎn);對產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常情況及時處理，對有明顯頭盆不稱或胎方位異常者，應改用剖宮產(chǎn)終止分娩，防止產(chǎn)程延長( 尤其是第二產(chǎn)程延長) 或滯產(chǎn)。
2.3 治療:一旦發(fā)生會陰裂傷后，及時正確修補，縫合過程中仔細辯清解剖關系 ,探查肛門括約肌完整性及縮肛功能和直腸壁完整性。術后及時應用有效抗生素，加強會陰傷口護理，另外，注意產(chǎn)婦的全身癥狀觀察，包括惡露性狀等，注意體溫變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。
此外，重視與會病人家屬的溝通，在減少醫(yī)療糾紛中尤為重要。以往對Ⅲ度裂傷，醫(yī)護人員常對產(chǎn)婦及家屬進行隱瞞 ,但一旦導致不良后果 ,常使醫(yī)患矛盾升級 ,醫(yī)方處于被動局面 ,近年以來我們在發(fā)生Ⅲ度裂傷時及時如實告知產(chǎn)婦及家屬 ,取得他們的理解并積極配合治療,無 1 例發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,這方面只得同行們借鑒。
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