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【中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志微信專欄】之 662 會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷及特殊裂傷的預(yù)防和處理
共同發(fā)布
本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》
2022年8月  第38卷  第8期

作者姓名:張勤建,顏建英

通訊作者:顏建英

作者單位:福建省婦幼保健院,福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科

基金項(xiàng)目:中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展專項(xiàng)資金(2020L3019);福建省衛(wèi)生教育聯(lián)合攻關(guān)計(jì)劃(2019-WJ-04);福建省科技創(chuàng)新聯(lián)合資金項(xiàng)目(2020Y9134);福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題(2021CXA034)

摘要:會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷是陰道分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥,由于裂傷累及肛門括約肌復(fù)合體和(或)肛門黏膜,又稱為產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷(OASIS),是導(dǎo)致產(chǎn)后肛門失禁最常見的原因,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。陰道分娩后準(zhǔn)確評(píng)估會(huì)陰裂傷程度并及時(shí)修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)恢復(fù)肛門括約肌功能、改善預(yù)后至關(guān)重要;但臨床實(shí)踐中隱匿性O(shè)ASIS有時(shí)被漏診,不能及時(shí)識(shí)別、修復(fù)或愈合不良等,可導(dǎo)致會(huì)陰-直腸瘺或直腸-陰道瘺。需要加強(qiáng)預(yù)防和管理會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷,恰當(dāng)運(yùn)用質(zhì)量管理工具,分析導(dǎo)致OASIS的風(fēng)險(xiǎn)因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié),從妊娠期和產(chǎn)程管理、助產(chǎn)能力提升、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)著手,減少或避免OASIS發(fā)生,提升識(shí)別和修復(fù)OASIS的能力。

關(guān)鍵詞:會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷;產(chǎn)科肛門括約肌復(fù)合體損傷;預(yù)防和管理

會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷是陰道分娩過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥,會(huì)陰裂傷往往涉及肛門括約肌復(fù)合體,甚至累及肛門黏膜,也稱為產(chǎn)科相關(guān)括約肌損傷(obstetric anal sphincter injuries,OASIS),近期并發(fā)癥包括會(huì)陰傷口破裂、感染和會(huì)陰痛,遠(yuǎn)期并發(fā)癥有產(chǎn)后肛門失禁、盆底損傷、疼痛以及性功能障礙,嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[1]。目前報(bào)道OASIS的發(fā)生率為0.6%~19.3%[2]。我國(guó)報(bào)道的會(huì)陰裂傷發(fā)生率為0.1%~12.9%,會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷的發(fā)生率仍缺乏具體數(shù)據(jù),不同地區(qū)間和醫(yī)院間差異明顯。2019年,國(guó)家衛(wèi)健委將“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”列為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一,為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),需要進(jìn)一步改進(jìn)OASIS的診斷和管理。本文將從OASIS的識(shí)別與診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防、陰道助產(chǎn)能力提升和治療等環(huán)節(jié)著手,重點(diǎn)闡述如何減少或避免OASIS發(fā)生,提升識(shí)別和修復(fù)OASIS的能力。

01

產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌復(fù)合體損傷的識(shí)別與診斷


對(duì)肛門括約肌復(fù)合體解剖與損傷認(rèn)識(shí)不足、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的分類系統(tǒng)和管理流程以及隱匿性OASIS等多種因素均可漏診OASIS。及時(shí)識(shí)別并修復(fù)OASIS,對(duì)恢復(fù)肛門括約肌復(fù)合體功能非常重要。
1.1 肛門括約肌復(fù)合體的解剖    肛門括約肌復(fù)合體位于會(huì)陰體下方,由肛門外括約?。╡xternal anal sphincter,EAS)和肛門內(nèi)括約?。╥nternal anal sphincter,IAS)兩部分組成。其中EAS為增厚的橫紋肌呈紅色組織,可受自主神經(jīng)支配;IAS由腸壁平滑肌環(huán)行增厚形成,呈灰白色,不受自主神經(jīng)支配。會(huì)陰嚴(yán)重撕裂傷可延伸到或穿透肛門括約肌復(fù)合體。
1.2 會(huì)陰裂傷的分類系統(tǒng)    為統(tǒng)一會(huì)陰裂傷的分度標(biāo)準(zhǔn),會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷即OASIS分類依據(jù)肛門括約肌復(fù)合體受累程度可分為:(1)根據(jù)累及EAS的厚度,分為Ⅲa≤50%和Ⅲb>50%。(2)EAS和IAS均撕裂為Ⅲc。(3)損傷累及肛門括約肌復(fù)合體(EAS和IAS)以及肛門黏膜為Ⅳ度。該分度標(biāo)準(zhǔn)能夠較好反應(yīng)絕大部分會(huì)陰裂傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后,已被英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)以及國(guó)際尿失禁專家咨詢委員會(huì)(International Consultation on Incontinence,ICI)等多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體或組織所采納[3-4]。2019年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組根據(jù)國(guó)外的相關(guān)共識(shí)以及國(guó)內(nèi)專家的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論并制定的《產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷縫合修補(bǔ)規(guī)范(草案)》也參照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度[5]。但是該分度標(biāo)準(zhǔn)無法反應(yīng)一些特殊類型的裂傷,如“扣眼式”貫通傷(A button-hole injury),由于局部損傷僅涉及陰道和直腸黏膜,不累及肛門括約肌復(fù)合體,需要單獨(dú)列出并說明[6]。
02

危險(xiǎn)因素的識(shí)別與預(yù)防


OASIS的危險(xiǎn)因素包括母體因素、分娩因素和胎兒因素,其中妊娠期和分娩前可識(shí)別部分因素;而分娩因素影響較為顯著,通常在第二產(chǎn)程或分娩后才能確定,因此助產(chǎn)技術(shù)水平直接關(guān)系到OASIS的防控質(zhì)量。
2.1 篩查評(píng)估OASIS的風(fēng)險(xiǎn)因素    許多地區(qū)和機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)施孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估和分級(jí)分類管理,但部分助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)OASIS的高危因素認(rèn)識(shí)、篩查和評(píng)估不足,不利于有效預(yù)防OASIS風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入22項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示,OASIS分娩相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)(OR=5.50;95%CI 3.17~9.55)、胎頭吸引(OR=3.98;95%CI 2.60~6.09)、會(huì)陰中線切開術(shù)(OR=3.82;95%CI 1.96~7.42)、持續(xù)性枕后位(OR=3.09;95%CI 1.81~5.29)。其他危險(xiǎn)因素包括初產(chǎn)(OR=3.24;95%CI 2.20~4.76),引產(chǎn)(OR=1.08;95%CI 1.02~1.14),分娩鎮(zhèn)痛(OR=1.95;95%CI 1.66~2.32)等[7]。重視檢查與評(píng)估存在高風(fēng)險(xiǎn)因素人群產(chǎn)后肛門括約肌復(fù)合體、直腸指診,進(jìn)行必要的協(xié)同檢查,減少漏診。
2.2 縮小不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間助產(chǎn)技術(shù)水平差距    我國(guó)陰道分娩助產(chǎn)技術(shù)仍然存在地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異,一些助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在助產(chǎn)技術(shù)方面仍需提高,包括器械助產(chǎn)操作水平及第二產(chǎn)程管理等。減少會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的干預(yù)措施可在產(chǎn)前或分娩過程中使用,包括會(huì)陰按摩、會(huì)陰手法保護(hù)、會(huì)陰熱敷、限制性會(huì)陰側(cè)切、自由分娩體位和第二產(chǎn)程指導(dǎo)屏氣用力等。
2.2.1 產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)會(huì)陰按摩    產(chǎn)前或者產(chǎn)時(shí)通過按壓、拉伸會(huì)陰部皮膚及肌肉,有助于充分?jǐn)U張、松弛會(huì)陰組織,減少分娩時(shí)會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.52,95%CI 0.29~0.94)。建議妊娠35周開始,每周至少1次,每次持續(xù)10min左右的會(huì)陰按摩。
2.2.2 指導(dǎo)產(chǎn)婦恰當(dāng)屏氣用力    進(jìn)入第二產(chǎn)程后,子宮收縮力聯(lián)合產(chǎn)婦屏氣用力共同協(xié)助胎兒娩出,此時(shí)產(chǎn)婦盆底肌肉會(huì)經(jīng)歷反復(fù)的牽拉,可導(dǎo)致盆底肌肉應(yīng)力負(fù)荷下積累損傷甚至裂傷。因此,不恰當(dāng)?shù)钠翚庥昧赡軙?huì)增加肛門括約肌復(fù)合體損傷累積的風(fēng)險(xiǎn),有些可能造成隱匿性O(shè)ASIS。研究顯示,第二產(chǎn)程中每次宮縮指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力3次,每次持續(xù)5s的模式,對(duì)盆底肌肉的累積損傷效應(yīng)最小,有助于減少OASIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。
2.2.3 產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)技術(shù)    產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)主要有兩種方法,傳統(tǒng)的雙手保護(hù)會(huì)陰方法和新型的單手保護(hù)會(huì)陰法。無論何種方法,會(huì)陰保護(hù)技術(shù)的原則是控制胎頭娩出,通過與產(chǎn)婦持續(xù)溝通、會(huì)陰適當(dāng)支持和對(duì)先露部的控制,使胎頭以緩慢而勻速的方式娩出。當(dāng)胎頭著冠后,囑產(chǎn)婦張口哈氣以解除腹壓作用,使胎頭在宮縮作用下緩緩娩出;也可以讓產(chǎn)婦在宮縮間隙稍向下屏氣,使胎頭緩緩娩出。
2.2.4 限制性會(huì)陰側(cè)切術(shù)的使用    會(huì)陰切開術(shù)(episiotomy)即第二產(chǎn)程中切開會(huì)陰部擴(kuò)大產(chǎn)道出口的操作。但各項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究比較常規(guī)與限制性會(huì)陰切開術(shù),常規(guī)會(huì)陰切開并沒有減少發(fā)生OASIS的風(fēng)險(xiǎn),反而一定程度增加會(huì)陰損傷、盆底功能障礙、產(chǎn)后性功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。因此,目前推薦僅在肩難產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、枕后位、器械助產(chǎn)等可能會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰Ⅱ度以上的嚴(yán)重裂傷時(shí),或胎兒窘迫需要快速結(jié)束分娩時(shí),助產(chǎn)士以及產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)全面評(píng)估產(chǎn)婦身體狀況后實(shí)施會(huì)陰切開術(shù),即限制性會(huì)陰切開[9]。推薦選擇中外側(cè)切開,最佳切開角度約為60°,不小于45°。
2.2.5 自由分娩體位的使用    支持產(chǎn)程中通過改變體位,提高產(chǎn)婦舒適度,促進(jìn)胎兒以最佳位置娩出。但需要注意站立位、蹲位和坐位接產(chǎn)可能會(huì)輕度增加OASIS的風(fēng)險(xiǎn);而側(cè)臥位分娩時(shí)產(chǎn)婦較省力,會(huì)陰松弛,有助減少OASIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。助產(chǎn)士需要根據(jù)產(chǎn)婦體位、胎頭的方向和下降力度,隨時(shí)控制胎頭以勻速方式娩出,降低會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)。
2.2.6 嚴(yán)格器械助產(chǎn)技術(shù)操作    加拿大的回顧性研究顯示,87%的OASIS與器械助產(chǎn)操作的產(chǎn)道損傷有關(guān),其中,產(chǎn)鉗助產(chǎn)相關(guān)的OASIS發(fā)生率約為21.52%,明顯高于胎頭吸引的11.67%。但英國(guó)及澳大利亞,器械助產(chǎn)相關(guān)的OASIS發(fā)生率則相對(duì)較低,其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)相關(guān)OASIS發(fā)生率為8%~14%,胎頭吸引為1%~6%。進(jìn)一步分析加拿大不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械助產(chǎn)使用情況與并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系,結(jié)果顯示當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用產(chǎn)鉗次數(shù)增加到每年至少30次時(shí),OASIS的發(fā)生率可呈現(xiàn)下降,提示產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作技術(shù)的熟練度水平與OASIS風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān),需要加強(qiáng)器械助產(chǎn)技術(shù)操作的培訓(xùn)與使用資質(zhì)的審查[10]。

03

規(guī)范OASIS的識(shí)別與處理


3.1 標(biāo)準(zhǔn)化管理流程    準(zhǔn)確評(píng)估和診斷產(chǎn)科會(huì)陰裂傷至關(guān)重要,使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程有助于減少漏診OASIS。陰道分娩過程中有53%~79%產(chǎn)婦有不同程度的會(huì)陰裂傷,文獻(xiàn)報(bào)道會(huì)陰Ⅲ度裂傷的發(fā)生率約3.3%,會(huì)陰Ⅳ度裂傷的發(fā)生率約1.1%,初產(chǎn)婦中的比例可能更高[11-12]。評(píng)估會(huì)陰裂傷時(shí),首先需要考慮是否存在OASIS的風(fēng)險(xiǎn)因素,包括初產(chǎn)、手術(shù)陰道助產(chǎn)(產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引)、會(huì)陰切開術(shù)和巨大兒等。其次,作為常規(guī)步驟,每次陰道分娩后應(yīng)在照明良好的條件下全面檢查,包括裂傷部位組織全層檢查和直腸指檢,通過放置于直腸中的食指和肛門括約肌上方的拇指來回滑行觸診,有助于評(píng)估肛門括約肌裂傷的程度,且是發(fā)現(xiàn)隱匿性OASIS及“扣眼式”貫通損傷的主要診斷方法[13]?;仡櫺哉{(diào)查研究顯示,醫(yī)務(wù)人員的處理經(jīng)驗(yàn)對(duì)診斷OASIS至關(guān)重要,助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)師可能分別漏診87%和27%OASIS病例[14]。因此,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)重視評(píng)估高危人群陰道分娩后會(huì)陰組織結(jié)構(gòu)情況,尤其是初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后肛門指檢結(jié)果存在疑慮時(shí),應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師復(fù)核指診。研究顯示初步檢查為正常的初產(chǎn)婦中,由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行肛門指診以及經(jīng)肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查復(fù)核后診斷的OASIS發(fā)生率可達(dá)11%~25%[6]。
3.2 隱匿性O(shè)ASIS的識(shí)別    隱匿性O(shè)ASIS指沒有臨床表現(xiàn)、產(chǎn)后(通常需要幾年后)通過經(jīng)肛管直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)的OASIS,也稱為延遲性O(shè)ASIS,在初產(chǎn)婦中發(fā)生率約27%[15]。隱匿性O(shè)ASIS包括外觀上肛門括約肌和直腸完整的單純IAS的隱性損傷,發(fā)生率約為2%;但通常是OASIS被誤歸為會(huì)陰Ⅱ度裂傷,導(dǎo)致漏診。未修復(fù)的OASIS常在產(chǎn)后6~8周會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛或不適、會(huì)陰部出血或和(或)肛門失禁等癥狀而就診,此時(shí)又被稱為產(chǎn)后OASIS[16]。產(chǎn)婦有危險(xiǎn)因素而診斷為會(huì)陰Ⅱ度裂傷者,應(yīng)警惕存在隱匿性OASIS,通過標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程,可減少漏診。此外,產(chǎn)后經(jīng)肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查技術(shù)可提高OASIS的診斷率,是目前診斷肛門失禁的最佳方法,可協(xié)助診斷隱匿性O(shè)ASIS[17]。但也要注意,產(chǎn)后肛門括約肌復(fù)合體水腫導(dǎo)致的超聲圖像質(zhì)量差,產(chǎn)后立即進(jìn)行經(jīng)肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查作用有限,可能增加假陽(yáng)性結(jié)果,不推薦產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)常規(guī)使用,具體進(jìn)一步評(píng)估時(shí)間依據(jù)危險(xiǎn)因素及產(chǎn)后癥狀而定。研究顯示,每29名女性在分娩后1年內(nèi)常規(guī)進(jìn)行經(jīng)肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查,可以防止發(fā)生1例嚴(yán)重肛門失禁后遺癥[18]。
3.3 手術(shù)縫合修補(bǔ)方法    肛門括約肌修復(fù)的目的是重建解剖結(jié)構(gòu),恢復(fù)肛門EAS和IAS的連續(xù)性,并形成厚實(shí)的會(huì)陰體及直腸陰道隔,良好的OASIS初次修復(fù)質(zhì)量對(duì)改善肛門括約肌復(fù)合體的功能和降低產(chǎn)后肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。修復(fù)EAS主要有兩種方法,即端-端(end to end)縫合修補(bǔ)(將撕裂的兩斷端不重疊的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合)和全層重疊(overlap)縫合修補(bǔ)(將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合),其中Ⅲa度可采用端-端縫合,Ⅲb度可采用端-端縫合或全層重疊縫合的方法。需要注意的是EAS本身具有一定的張力,當(dāng)撕裂時(shí)會(huì)在其囊鞘內(nèi)回縮,需要通過麻醉充分放松EAS,并借助Allis鉗尋找斷端進(jìn)行對(duì)位縫合。IAS通常會(huì)向側(cè)方回縮,常被誤認(rèn)為直腸周圍筋膜,IAS的裂傷應(yīng)采用端-端縫合的方法,由于IAS維持80%肛門靜態(tài)壓,主要用于維持靜息狀態(tài)下肛門的關(guān)閉,因此,IAS修復(fù)的強(qiáng)度和完整性有助于恢復(fù)肛管功能性高壓區(qū),恢復(fù)肛門自控十分重要。Ⅳ度會(huì)陰裂傷肛門括約肌修補(bǔ)需要先理清肛管的3層結(jié)構(gòu),即直腸黏膜、IAS和EAS,先連續(xù)或間斷縫合直腸黏膜,然后端-端褥式縫合IAS,再全層重疊縫合EAS[19-20]。縫合注意事項(xiàng):充足照明,充分暴露,局部麻醉或全身麻醉,預(yù)防性使用能夠覆蓋部分厭氧菌的第二代頭孢菌素,修補(bǔ)前、后進(jìn)行肛門指診,評(píng)估修復(fù)后肛門括約肌的張力[6]。縫線選擇:采用3-0的單股聚對(duì)二氧環(huán)己酮(PDS)縫線或絲線(如2-0薇喬線)。
3.4 術(shù)后管理與預(yù)后    OASIS縫合后的早期修復(fù)需數(shù)周護(hù)理,術(shù)后每日常規(guī)擦洗外陰2次,并于便后及時(shí)擦洗;保留導(dǎo)尿管3~5d,術(shù)后少渣流質(zhì)飲食3~5d;保持軟便通暢,必要時(shí)口服乳果糖,每次15mL,2次/d,持續(xù)7~10d,縫合傷口的破裂常發(fā)生在產(chǎn)后6~10d,應(yīng)加強(qiáng)門診隨訪評(píng)估[19]。雖然手術(shù)修復(fù)肛門括約肌復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu),但一些嚴(yán)重會(huì)陰撕裂傷者仍可能遺留不同程度的肛門括約肌功能缺陷甚至肛門失禁癥狀,可能因肛門括約肌復(fù)合體的結(jié)構(gòu)性損傷和(或)陰部神經(jīng)損傷所致。因此,出院前應(yīng)接受物理康復(fù)治療師的檢查和評(píng)估,并接受6~12周的物理治療和盆底肌功能鍛煉[21]。
3.5 “扣眼式”貫通傷處理    美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示,約9%直腸陰道瘺的修復(fù)手術(shù)與產(chǎn)科分娩創(chuàng)傷有關(guān)?!翱垩凼健必炌▊㈦[匿性O(shè)ASIS或愈合不良的病例可能導(dǎo)致肛門陰道瘺(anovaginal fistula,AVF)和直腸陰道瘺(rectovaginal fistula,RVF)。需要等待傷口邊緣的血運(yùn)重建和瘢痕組織的形成后再擇期行二期縫合術(shù),因?yàn)槎诳p合時(shí)需切除瘺管邊緣的瘢痕組織,以利于組織愈合,通常建議在產(chǎn)后2~3個(gè)月手術(shù),根據(jù)瘺管是否累及肛門括約肌復(fù)合體酌情選擇手術(shù)方案:(1)“扣眼式”貫通傷,損傷不累及肛門括約肌復(fù)合體,建議可采用經(jīng)陰道或經(jīng)直腸的單純肛瘺切除術(shù)。(2)若合并隱匿性O(shè)ASIS,可修補(bǔ)瘺管同時(shí)聯(lián)合肛門括約肌復(fù)合體修補(bǔ)并且重建會(huì)陰體和直腸陰道隔,參照會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷縫合術(shù)[21]。
3.6 OASIS對(duì)未來分娩決策的影響    應(yīng)向產(chǎn)婦宣教,再次妊娠陰道分娩OASIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3%~8%,無癥狀且恢復(fù)良好者可以選擇陰道分娩;既往OASIS者并發(fā)肛門失禁、傷口感染或再次傷口裂傷二次修復(fù)或遭受過心理創(chuàng)傷者,可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

04
預(yù)防III~I(xiàn)V度會(huì)陰裂傷的產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制措施

英國(guó)皇家助產(chǎn)士學(xué)會(huì)(Royal College of Midwives,RCM)、RCOG等多學(xué)科專家工作組,基于最佳和最新的研究證據(jù)聯(lián)合開發(fā)OASIS護(hù)理包(OASI Care Bundle,OASI-CB),主要包含4個(gè)要素:(1)告知產(chǎn)婦OASIS可能會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及可采取哪些措施以降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)第二產(chǎn)程會(huì)陰保護(hù)及指導(dǎo)產(chǎn)婦用力,以確保胎兒以緩慢且可控的方式娩出。(3)限制性使用會(huì)陰切開術(shù)。(4)分娩后,通過視診聯(lián)合肛門直腸觸診的方式仔細(xì)檢查陰道、會(huì)陰和直腸。OASI-CB從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和助產(chǎn)能力提升、OASIS的識(shí)別等多個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)著手,制定改進(jìn)措施。自2017年開始,在英國(guó)16個(gè)產(chǎn)科機(jī)構(gòu)陸續(xù)開展OASI-CB質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,通過流程與體系化的管理與培訓(xùn),成功降低OASIS發(fā)生率[22]。未來該項(xiàng)目將進(jìn)一步囊括技能培訓(xùn)、信息監(jiān)測(cè)和宣傳等內(nèi)容,能夠最大限度地提高OASIS預(yù)防相關(guān)技術(shù)覆蓋面,持續(xù)縮小不同地區(qū)助產(chǎn)技術(shù)水平的差距,值得我們借鑒和學(xué)習(xí)[23-24]。

05

結(jié)語(yǔ)


總之,分娩時(shí)會(huì)陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷是陰道分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥,防控需從重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、促進(jìn)陰道分娩安全管理、提高助產(chǎn)技術(shù)技能、盡早識(shí)別和規(guī)范診療等多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)著手。重點(diǎn)在采取基于最佳和最新循證證據(jù)的干預(yù)預(yù)防措施減少或避免發(fā)生OASIS風(fēng)險(xiǎn),通過規(guī)范診療流程提升識(shí)別和修復(fù)OASIS的能力,并警惕隱匿性O(shè)ASIS或“扣眼式”貫通傷的發(fā)生。

參考文獻(xiàn) (略)

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