【摘要】 目的 探討輸尿管癌的臨床特性及誤漏診斷的原因，進(jìn)一步提高臨床診治的效果。方法 回顧性分析1986年1月-2005年12月間23例輸尿管癌患者的臨床資料。結(jié)果 23例輸尿管癌均為移行細(xì)胞癌，其中Ⅰ級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例。根據(jù)組織病理分期，其中T1期4例，T2期12例，T3期4例，T4期3例。8例(34.8%)合并尿路其他器官(腎盂3例，膀胱5例)癌。誤診為其他疾病4例，漏診輸尿管癌1例，誤漏診斷率為21.8%。輸尿管腫瘤切除20例中，盆腔局部復(fù)發(fā)3例(15%)，均為T3期；膀胱新生腫瘤7例(35%)，其中3例為T1期，4例為T2期。平均隨訪65(3-204)月，平均癌腫特定存活率分別為T1期87月，T2期74.4月，T3期13月，T4期5.6月。結(jié)論 輸尿管癌具有多中心、術(shù)后新生膀胱腫瘤，以及其他較為少見癥狀的臨床特性，應(yīng)避免誤診漏診。
【關(guān)鍵詞】 輸尿管癌；臨床特性；誤漏診斷
輸尿管腫瘤不多見，在所有泌尿生殖系腫瘤中占0.9%-1.6%［1］，1986年1月至2005年12月，我們診治23例輸尿管癌，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 1986年1月至2005年12月共計治療23例輸尿管癌，其中男性15例，女性8例，平均年齡66.8(53-86)歲。左側(cè)11例，右側(cè)12例。輸尿管以骨盆上緣為界，分為上下二段，腫瘤位于輸尿管上段6例(26%)，下段12例(52.1%)，上下段均有5例(21.8%)。合并腎盂癌3例(13%)，合并膀胱癌5例(21.8%)，二者占34.8%。21例(91.3%)有間隙性肉眼血尿史(其中合并腎區(qū)酸脹不適11例，52.3%)，1例(4.3%)有鏡下血尿、膿尿伴尿痛、尿頻史，1例(4.3%)有單側(cè)腎區(qū)脹史，無血尿。
曾誤診為輸尿管結(jié)石2例，分別行體外震波碎石(ESWL)和中藥排石治療。誤診為尿路結(jié)核1例，抗癆治療3月之久。誤診為尿路感染1例行抗感染藥治療2月。漏診1例，診斷膀胱癌，經(jīng)尿道電切術(shù)后仍反復(fù)血尿，再行輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管癌。誤漏診斷率為21.8%。
23例均行B超、IVU、膀胱鏡等檢查。8例膀胱鏡檢時發(fā)現(xiàn)輸尿管口內(nèi)新生物，經(jīng)活檢確診；11例行逆行輸尿管插管造影，疑似輸尿管癌(有造影劑充盈缺損)，經(jīng)開放手術(shù)確診；4例由輸尿管鏡結(jié)合活檢確診。
1.2 治療方法 15例行根治性腎輸尿管切除術(shù)，其中1例聯(lián)合全膀胱切除術(shù)，4例聯(lián)合部分膀胱切除術(shù)。5例行病段切除術(shù)，其中2例為輸尿管下段癌，分別為81歲和89歲老年人，體質(zhì)差，病段切除術(shù)后作輸尿管膀胱移植術(shù)；3例作輸尿管-輸尿管端端吻合術(shù)，為孤立的乳頭狀腫瘤，腫瘤直徑<1 cm。2例只行剖腹探查術(shù)，因腫瘤范圍大，侵及盆壁、髂血管、精囊等，腫瘤未能行切除術(shù)。1例行膀胱鏡及右輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右輸尿管上段和下段各有菜花樣腫瘤一個，分別為8 mm和10 mm大?。涣硪姲螂鬃髠?cè)壁乳頭狀腫瘤一個，約20 mm大小。3處行活檢，病理報告均為移行細(xì)胞癌。后因發(fā)現(xiàn)左鎖骨上腫大淋巴結(jié)(約25 mm)，再行左頸淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理報告為移行細(xì)胞癌。CT證實后腹膜多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，未再手術(shù)。
1.3 隨訪 術(shù)后B超(腎、輸尿管、膀胱)及膀胱鏡檢查每3-6月1次，靜脈尿路造影(IVU)每6-12月1次。2年后，以上檢查的間隔時間逐漸延長。
2 結(jié) 果
23例輸尿管癌均為尿路上皮移行細(xì)胞癌。平均隨訪時間65.04(3-204)月。T1期4例，行腎輸尿管根治性切除術(shù)1例，病段切除術(shù)3例，平均存活87月；T2 12例，均行腎輸尿管根治性切除術(shù)，平均存活74.4月；T3 4例，行腎輸尿管根治性切除術(shù)2例，病段切除術(shù)2例(均為高齡體質(zhì)差者)，平均存活13月；T4 3例，行剖腹探查術(shù)2例，未手術(shù)1例，平均存活5.6月。
輸尿管腫瘤切除的20例術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)3例(15%)，均為T3期患者，膀胱新生腫瘤(特指輸尿管癌術(shù)前各項檢查從未發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤者)7例(35%)，其中T1期3例、T2期4例。詳情如下：T1期術(shù)后膀胱新生腫瘤3例，都是行病段切除者，術(shù)后病理為移行細(xì)胞癌Ⅰ級，兩切緣病理檢查無腫瘤，但1例女性患者4年后患膀胱癌，(移行細(xì)胞癌Ⅲ級，侵犯子宮)，雖作全膀胱、全子宮切除及淋巴清掃術(shù)，仍于6月后死于肺轉(zhuǎn)移。另2例男性患者分別術(shù)后1年、2年患膀胱癌，行經(jīng)尿道電切膀胱腫瘤和部分膀胱切除術(shù)，目前在行腔內(nèi)灌洗抗癌藥物，并作密切隨訪。此3例均未發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)。T2期(均作根治性腎輸尿管切除術(shù))中有4例于術(shù)后1年(2例)、3年和5年患膀胱癌，分別再行部分膀胱切除術(shù)1例、全膀胱切除術(shù)1例、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)2例，迄今存活。T3期有3例分別于術(shù)后8月、16月、20月先盆腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)腫瘤，患側(cè)下肢水腫，然后全身轉(zhuǎn)移死亡。T3期中另1例術(shù)后已11月，經(jīng)復(fù)查膀胱鏡、CT等，尚未見復(fù)發(fā)。T4期中2例行剖腹探查者于術(shù)后3月和8月死于腫瘤轉(zhuǎn)移，1例頸部和后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，目前尚存活，在作免疫治療。
3 討 論
輸尿管癌具有多中心性，診斷輸尿管癌要注意其上下器官是否發(fā)生同樣腫瘤［2］。本組合并腎盂癌和膀胱癌8例(34.8%)，輸尿管本身也可呈多發(fā)腫瘤狀態(tài)，本組有5例(21.8%)上下段均有腫瘤，其中1例其一側(cè)輸尿管內(nèi)布滿大小不等16個腫瘤，膀胱內(nèi)也有多發(fā)腫瘤，采用根治性腎、輸尿管切除聯(lián)合全膀胱切除術(shù)，隨訪至今17年無腫瘤復(fù)發(fā)。尿路上皮腫瘤這種多灶性、多器官發(fā)病的機理被假設(shè)為：①領(lǐng)域致癌(field cancerization)理論：整個尿路上皮暴露于共同的致癌物攻擊下，移行上皮細(xì)胞變態(tài)后各自克隆產(chǎn)生多灶性上皮腫瘤；②種植理論：泌尿道腔內(nèi)可存活的癌細(xì)胞彌散種植，或由上皮內(nèi)播散［3］。飲水污染含砷的有機氯化物、麥角堿，以及吸煙、止痛劑等均可成為尿路上皮致癌物［3-4］。
本組輸尿管癌手術(shù)切除的20例中，盆腔局部復(fù)發(fā)3例(15%)，均為T3期，術(shù)中曾聯(lián)合區(qū)域性淋巴組織清掃術(shù)和術(shù)后盆腔區(qū)域放療均未能阻止復(fù)發(fā)。新生膀胱腫瘤7例，占所有切除腫瘤病例的35%，其中T1 期3例、T2期4例。文獻(xiàn)報道做根治性切除的上尿路腫瘤病例中13%-47%在隨訪期間發(fā)生膀胱癌，通常在手術(shù)后3年內(nèi)［3］，本組7例膀胱新生癌時間最短1年，最長5年，平均3年。其中作病段切除(T1期)的3例中，輸尿管及其鄰近組織并未復(fù)發(fā)腫瘤，而膀胱卻新生腫瘤。膀胱作為儲尿器，比腎盂、輸尿管與尿中致癌物有更長的接觸時間，并有更多尿路上皮細(xì)胞被作為尿中致癌物可能的侵襲靶子［5］。文獻(xiàn)報道減少術(shù)后新生膀胱癌的措施［3-4］：①術(shù)中先結(jié)扎輸尿管下段，防止腫瘤細(xì)胞脫落下行種植；②輸尿管口周圍膀胱壁切除時，盡量減少對保留膀胱的損傷，腫瘤細(xì)胞不易粘合到完整的移行上皮上，但是可以種植到被損傷的尿路上皮表面；③術(shù)中用蒸餾水清洗膀胱，并術(shù)后定期膀胱內(nèi)灌洗抗癌藥物；④預(yù)防性全膀胱切除術(shù)，適合多灶性輸尿管癌合并膀胱癌，或非腎移植候選人的尿毒癥患者，因為長期廢用的上下尿路，其移行上皮腫瘤的發(fā)生率高。輸尿管移行上皮腫瘤在術(shù)后均應(yīng)定期作膀胱鏡及尿細(xì)胞學(xué)檢查等以防膀胱發(fā)生腫瘤，并應(yīng)注意對側(cè)上尿路發(fā)生腫瘤的可能［1］。Kang等［4］報道上尿路移行細(xì)胞癌術(shù)后對側(cè)上尿路發(fā)生腫瘤率為5.8%。
輸尿管腫瘤容易延誤診斷和治療，從出現(xiàn)癥狀到治療平均15個月［2］。本組5例被誤漏診斷并延誤了治療，誤漏診斷率為21.8%，其經(jīng)過有一定參考意義：①將輸尿管癌表面的鈣鹽沉積診斷為輸尿管結(jié)石2例，行排石、碎石治療，而且ESWL后確有過“結(jié)石”排出；②診斷為膀胱癌，遺漏同時存在的輸尿管癌(對輸尿管輕度積水未予重視)1例，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后仍有肉眼血尿，1月后再做輸尿管鏡活檢發(fā)現(xiàn)右輸尿管下段癌，開放手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯輸尿管周圍脂肪組織；③診斷為尿路結(jié)核1例，患者無肉眼血尿，而為鏡下血尿、膿尿伴尿痛、尿頻，IVU示右輸尿管下段狹窄，尿液抗酸桿菌陽性，行抗癆治療3月之久無效，行輸尿管鏡、膀胱鏡聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)為多發(fā)性輸尿管癌和膀胱癌，但已有后腹膜、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④誤診為非特異性尿路感染1例，患者曾有鏡下血尿史十年余，均以抗感染藥治療好轉(zhuǎn)，本次仍臆斷為尿路感染，予抗感染治療2月之久無效。后B超、IVU示左腎積水，行膀胱鏡、輸尿管鏡及開放手術(shù)證實輸尿管癌和膀胱癌并存。因腫瘤生長方式不同、合并膀胱癌、合并尿路感染均可使輸尿管癌患者臨床癥狀多變。本組大多數(shù)病例(91.3%)有肉眼血尿，2例(8.6%)例外，僅有尿頻、尿痛及腰酸脹不適癥狀或鏡下血尿。Kang等［4］報告223例上尿路腫瘤中41例(18.4%)并無肉眼血尿，只有脅腹痛或刺激性排尿癥狀，無肉眼血尿的輸尿管癌，其腫瘤生長方式可能是向肌層和更深部組織浸潤。
輸尿管鏡已被越來越多地用于診斷上尿路上皮腫瘤，輸尿管鏡檢查是診斷輸尿管腫瘤最可靠的方法，可直接觀察腫瘤部位、大小、數(shù)目、外貌及行活檢，既明確診斷，又可指導(dǎo)制定進(jìn)一步手術(shù)方案，甚至當(dāng)即切除腫瘤［6-7］，只要掌握得當(dāng)，輸尿管穿孔等并發(fā)癥可避免。本組誤漏診斷5例中3例是由輸尿管鏡確診為輸尿管癌。凡輸尿管積水、血尿原因不明等病例，在B超等影像學(xué)檢查不能確定診斷的情況下，應(yīng)及早行輸尿管鏡檢查，爭取獲得早期診斷。
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