脊柱骨折(fractureofthespine)系骨科常見創(chuàng)傷。其發(fā)生率占骨折中5％～6％，以胸腰段骨折發(fā)生率最高，其次為頸、腰椎，胸椎最少，?？刹l(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。
解剖概要脊柱由32個椎骨組成，每個椎骨包括椎體、椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突。椎骨與前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶以及椎間盤和關(guān)節(jié)囊連結(jié)成24個運動節(jié)段。這些連接脊柱的結(jié)構(gòu)，使脊柱產(chǎn)生有限的三維運動。脊柱的椎管內(nèi)在L1以上為脊髓，L2以下為馬尾神經(jīng)。脊柱復(fù)雜的解剖和生物力學(xué)特性，使脊柱能耐受正常的載荷。當外傷脊柱承受過度的運動和暴力時，就會導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的損傷。
1983年Denis提出脊柱胸腰椎三柱分類概念，將胸腰椎分成前、中、后三柱。前柱包括前縱韌帶、椎體的前1/2和椎間盤的前部；中柱包括后縱韌帶、椎體的后1/2和椎間盤的后部；后柱包括椎弓、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和棘間韌帶。1984年Ferguson進一步完善Denis的三柱概念，將前柱定為椎體和椎間盤的前2/3和前縱韌帶；中柱為椎體和椎間盤的后1/3以及后縱韌帶；后柱包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊，上、下棘間韌帶和黃韌帶(圖78-1)。
圖78-1脊柱三柱劃分
脊柱骨折分類
1．依據(jù)損傷機制分類
(1)壓縮骨折(compressionfracture)：可分為屈曲壓縮力和垂直壓縮力造成的兩類骨折，其中以屈曲壓縮骨折最為常見，如肩背部受重物砸傷，使椎體前方壓縮，椎體楔形變，重者可同時并發(fā)脊柱向前脫位。垂直壓縮骨折如高處墜下，足和臀部著地，脊柱承受軸向的垂直力，產(chǎn)生椎體終板骨折，椎間盤突入椎體中，椎體粉碎骨折。X線片側(cè)位觀椎體前后徑增加，椎體高度減小，稱之為爆裂骨折(burstfractures)，此型骨折屬于不穩(wěn)定骨折(圖78-2)。
圖78-2壓縮骨折
(2)屈曲-分離骨折(flexion-distractionfractures)：屈曲分離損傷是軸向旋轉(zhuǎn)載荷，從后方作用至前縱韌帶。此型損傷產(chǎn)生前柱壓縮，而后、中柱產(chǎn)生張力性損傷。此種損傷多見于汽車安全帶損傷，當軀干為安全帶固定，突然剎車頭頸及軀干上半身的向前屈曲發(fā)生頸椎或胸椎骨折脫位。此型損傷在嚴重屈曲暴力下可產(chǎn)生通過椎體的水平骨折。在張力作用下可伴韌帶或椎間盤的脊柱三柱均發(fā)生損傷。稱之為Chance骨折(圖78-3)。
圖78-3屈曲-分離骨折(Chance骨折)
(3)旋轉(zhuǎn)骨折(rotationfractures)：旋轉(zhuǎn)損傷一般伴有屈曲損傷或壓縮損傷。旋轉(zhuǎn)屈曲損傷可見于矢狀面或冠狀面的損傷，包括后柱損傷、橫突骨折和非對稱性前柱損傷。旋轉(zhuǎn)壓縮損傷，即在軸向旋轉(zhuǎn)載荷時產(chǎn)生的椎體側(cè)方壓縮骨折，常合并對側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷。此類損傷多發(fā)生于胸腰段，常并發(fā)肋骨和橫突骨折。
(4)伸展-分離骨折(extension-distractionfractures)：脊柱呈過伸位承受外力，如向前跌倒，前額著地。頸椎過伸位損傷可表現(xiàn)為椎弓骨折、棘突骨折、椎體前下緣骨折(圖78-4)。
圖78-4伸-展分離骨折
2．依據(jù)骨折的穩(wěn)定性，Denis對脊柱穩(wěn)定性分為四類：
(1)穩(wěn)定性骨折(stablefractures)：屬輕度和中度的壓縮骨折，脊柱后柱完整。
(2)不穩(wěn)定性骨折(unstablefractures)：①脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分離損傷累及后柱和中柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折、骨折塊突入椎管，有潛在神經(jīng)損傷，屬于不穩(wěn)定性骨折；③骨折-脫位累及脊柱三柱的骨折脫位，常有神經(jīng)障礙癥狀。
3．依據(jù)骨折形態(tài)分類：
(1)壓縮骨折：椎體前方受壓縮呈楔形變。壓縮程度以椎體前緣高度與后緣高度的比值計算。分度為前緣高度與后緣高度之比。Ⅰ°為1/3，Ⅱ°為1/2，Ⅲ°為2/3。
(2)爆裂骨折：椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)。椎體前后徑和橫徑均增加，兩側(cè)椎弓根距離加寬，椎體高度減小。
(3)撕脫骨折：在過伸或過屈位損傷時，在韌帶附著點發(fā)生撕脫骨折，或旋轉(zhuǎn)損傷時的橫突骨折。
(4)Chance骨折：經(jīng)椎體、椎弓及棘突的橫向骨折。
(5)骨折-脫位(fracture-dislocation)：脊柱骨折合并脫位。脫位可為椎體的向前或向后移位，并有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或骨折；亦可為旋轉(zhuǎn)脫位，一側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖，另一側(cè)半脫位。
臨床表現(xiàn)
1．病人有明顯的外傷史，如車禍、高處墜落、軀干部擠壓傷等。
2．檢查時脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見皮下瘀血。傷處局部疼痛，如頸項痛、胸背疼、腰痛或下肢疼痛等。棘突有明顯淺壓痛。脊背部肌痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。頸椎骨折時，屈伸運動或頸部回旋運動受限。胸椎骨折時，軀干活動受限，伴肋骨骨折者可有呼吸受限或呼吸音減弱。腰椎骨折時腰部有明顯壓痛，伸、屈下肢感腰痛。因腰椎骨折引起腹膜后血腫者，可表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱、腹部有壓痛或反跳痛。腰部活動明顯受限。脊柱骨折時每因活動或在搬動時則引起明顯局部疼痛。
3．頸、胸椎骨折?？刹l(fā)脊髓損傷，腰椎骨折可并發(fā)脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)損傷。這些損傷可致病人四肢癱、截癱、Brown-Sequard綜合征和大小便功能障礙等。出現(xiàn)完全或不完全性感覺、運動和括約肌功能障礙。
影像學(xué)檢查凡疑有脊柱骨折者均應(yīng)攝X線片檢查以了解骨折部位，損傷類型、骨折-脫位的嚴重程度。CT檢查可從軸狀位了解椎體、椎弓和關(guān)節(jié)突損傷情況以及椎管容積之改變。MRI檢查對于有脊髓和神經(jīng)損傷者為重要檢查手段，可了解椎骨、椎間盤對脊髓的壓迫，脊髓損傷后的血腫、液化和變性等。
治療
1．頸椎骨折-脫位。
(1)上頸椎損傷：指寰椎和樞椎骨折脫位。
1)寰椎前后弓骨折：又稱為Jefferson骨折。由于頭部受垂直暴力致使枕骨髁撞擊寰椎引致寰椎側(cè)塊與前、后弓交界處發(fā)生骨折(圖78-5)。此骨折向椎孔四周移位，不壓迫頸髓，不產(chǎn)生脊髓受壓癥狀。故病人僅有頸項痛，偶有壓迫枕大神經(jīng)引致該分布區(qū)域疼痛。治療上，可采用頭頸胸石膏固定或頭圈胸部支具固定(halovestimmobilization)，維持12周。
2)寰樞椎脫位(atlantoaxialdislocation)：寰樞椎無骨折，但因寰樞橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶斷裂，致樞椎齒狀突與寰椎前弓間發(fā)生脫位，可因壓迫或未壓迫頸髓而出現(xiàn)癥狀。但由于此種脫位屬于不穩(wěn)定型創(chuàng)傷，故需在牽引下復(fù)位后行寰樞椎融合術(shù)(圖78-6)。
圖78-5寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）
圖78-6寰樞椎脫位
3)齒狀突骨折(fractureofthedens)：樞椎齒狀突骨折可分為三型。Ⅰ型為齒狀突尖部骨折；Ⅱ型為齒狀突基底部與樞椎體交界處骨折；Ⅲ型為齒狀突骨折延伸及樞椎體部。Ⅰ型骨折罕見，可用頸圍領(lǐng)固定6～8周，Ⅱ型骨折因骨折部血循環(huán)較差，不愈合率高達60％。此型骨折行顱骨牽引解剖復(fù)位，齒狀突骨折處螺釘固定或頭頸胸石膏或支具固定12周，或Ⅲ型骨折行頭頸胸石膏或支具固定12周，骨折愈合率85％～90％(圖78-7)。
4)樞椎椎弓骨折：樞椎椎弓骨折又稱絞刑者骨折(hangmanfracture)。骨折后樞椎弓向后移位，而椎體向前移位，故稱之為樞椎創(chuàng)傷性滑脫(traumaticspondylolisthesisoftheaxis)(圖78-8)。
由于椎弓斷裂向后移位，椎管容積增大，所以不產(chǎn)生脊髓受壓癥狀，但病人常感頸項痛。樞椎椎弓根骨折可以行牽引復(fù)位，而后行頭頸胸石膏或支具固定12周。若為樞椎創(chuàng)傷性滑脫，應(yīng)行顱骨牽引復(fù)位、樞椎椎弓根螺釘固定、植骨融合。
圖78-7齒狀突骨折分型
(2)下頸椎損傷：指C3～C7骨折脫位。
1)屈曲壓縮性骨折(compressiveflexionfracture)：最常見于C4～5或C5～6節(jié)段。單純的屈曲壓縮骨折可行頸部支具固定8～12周。壓縮骨折Ⅱ°或Ⅲ°，或不穩(wěn)定骨折，行骨折椎體次全切除并行內(nèi)固定植骨融合。
2)爆裂骨折：為垂直壓縮暴力或屈曲壓縮暴力所致，呈嚴重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并脊髓損傷。在行治療前應(yīng)了解脊髓損傷情況、椎管受累狀態(tài)和椎骨后結(jié)構(gòu)情況。此類病例應(yīng)行前路手術(shù)，將骨折椎體切除，再作內(nèi)固定植骨融合。
3)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位(dislocationofthefacets)：若無椎間盤突出可行顱骨牽引復(fù)位或經(jīng)頸后路手術(shù)復(fù)位，頸椎固定。若合并急性椎間盤突出，在復(fù)位前需經(jīng)頸前路行椎間盤切除，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位并內(nèi)固定植骨融合。
4)頸椎后結(jié)構(gòu)骨折(fracturesofcervicalposteriorelements)：此指頸椎椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突骨折。治療上可用頸部圍領(lǐng)或支具固定，維持8～12周。
圖78-8樞椎椎弓骨折
5)頸椎過伸性損傷(cervicalextensioninjuries)：對于無移位的過伸性損傷，可用頸圍領(lǐng)或支具固定8周。若示有明顯移位，則為不穩(wěn)定性損傷，應(yīng)予以手術(shù)復(fù)位，植骨融合內(nèi)固定。
2．胸腰椎損傷
(1)壓縮骨折：指脊柱前柱骨折而中柱完整。此類骨折的治療應(yīng)依據(jù)前柱的損傷情況而定。非手術(shù)治療適于脊柱前柱壓縮小于Ⅰ°、脊柱后凸成角小于30°，可取手法復(fù)位，在脊柱過伸位下用石膏或胸腰骶支具固定3個月，然后去除外固定加強脊背肌功能鍛煉。若脊柱前柱壓縮近Ⅱ°或Ⅲ°、后凸成角大于30°，則需手術(shù)復(fù)位固定，并行脊柱融合。
(2)爆裂骨折：如果脊柱后凸成角較小、椎管受累小于30％、神經(jīng)檢查正常，囑病人臥床休息2個月，而后可帶支具下床活動。病人椎管受累超過30％以上、脊柱后凸明顯、或有神經(jīng)癥狀，則需手術(shù)治療，行脊柱前路或后路復(fù)位、減壓和內(nèi)固定。
(3)屈曲分離性骨折：損傷常累及椎骨和韌帶組織，可累及單個或多個節(jié)段。Chance骨折可用過伸位石膏或支具外固定3～4個月。手術(shù)治療適應(yīng)于有明顯的脊柱韌帶結(jié)構(gòu)斷裂及椎間盤損傷的脊柱屬不穩(wěn)定性骨折者，可行脊柱后路復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。
(4)骨折-脫位：此類損傷常合并脊髓神經(jīng)損傷，大部分病人需行手術(shù)治療。少數(shù)無神經(jīng)損傷的病人，應(yīng)行手術(shù)復(fù)位恢復(fù)脊柱正常序列并作脊柱穩(wěn)定性手術(shù)，術(shù)中注意操作，防止損傷脊髓神經(jīng)。如果為不完全性脊髓神經(jīng)損傷，需行復(fù)位、減壓和脊柱穩(wěn)定性手術(shù)，以利早期康復(fù)活動，恢復(fù)脊柱正常解剖序列，減除脊髓神經(jīng)受壓。
(5)附件骨折：此類骨折可采用臥床休息治療，并制止活動，當疼痛癥狀緩解后可下地活動。
下胸椎或上腰椎椎弓峽部骨折可見于嚴重屈曲分離型外傷，一般X線平片難以發(fā)現(xiàn)，需經(jīng)CT或斷層攝片協(xié)助診斷。單純椎弓峽部骨折可采取石膏或支具固定治療。但通常合并有其它類型的脊柱損傷，因此常按不穩(wěn)定性骨折治療的原則處理。
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