少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。
上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫；內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
少陰病，當(dāng)無熱，惡寒；反發(fā)熱者，邪在表也。雖脈沉，以始得，則邪氣未深，亦當(dāng)溫劑發(fā)汗以散之。
【注】
少陰病，謂但欲寐也。脈沉者，謂脈不微細(xì)而沉也。今始得之，當(dāng)不發(fā)熱而反發(fā)熱者，是為少陰之里寒，兼有太陽(yáng)之表熱也。故宜麻黃附子細(xì)辛湯，溫中發(fā)汗，顧及其陽(yáng)，則兩感之寒邪，均得而解之矣。
【集注】
方有執(zhí)曰：發(fā)熱邪在表也，脈沉少陰位北而居里也，以其居里，邪在表而發(fā)熱，故曰反也，以邪在表不在里，故用麻黃以發(fā)之；以其本陰而標(biāo)寒，故用附子以溫之。細(xì)辛辛溫通于少陰，用之以佐主治者，以其專經(jīng)而為向?qū)б病?/p>
程知曰：三陰表法與三陽(yáng)不同，三陰必以溫經(jīng)之藥為表，而少陰尤為緊關(guān)，故用散邪溫經(jīng)之劑，俾外邪之深入者可出，而內(nèi)陽(yáng)亦不因之外越也。
程應(yīng)旄曰：一起病便發(fā)熱，兼以陰經(jīng)無汗，世有計(jì)日按證者，類能用麻黃而忌在附子。不知脈沉者，由其人腎經(jīng)素寒，里陽(yáng)不能協(xié)應(yīng)，故沉而不能浮也。沉屬少陰，不可發(fā)汗，而始得病時(shí)即發(fā)熱，則兼太陽(yáng)，又不得不發(fā)汗。須以附子溫經(jīng)助陽(yáng)，托住其里，使陽(yáng)不至隨汗而越，其麻黃始可合細(xì)辛用耳！
林瀾曰：傳邪與陰寒皆有沉脈，沉但可為病之在里，而未可專以沉為寒也。夫少陰證中，微細(xì)而沉，與細(xì)數(shù)而沉，其為寒熱之殊，蓋大有別矣。
少陰病，始得之，無汗惡寒，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。
太陽(yáng)主表，病發(fā)于陽(yáng)，故當(dāng)發(fā)熱；少陰主里，病發(fā)于陰，只當(dāng)內(nèi)熱。今始得寒邪，即便發(fā)熱，似乎太陽(yáng)，而屬之少陰者何？《內(nèi)經(jīng)》曰∶“逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨(dú)沉?！?/span>故反熱而脈則沉也。腎為坎象，二陰不藏，則一陽(yáng)無蔽，陰邪始得而內(nèi)侵，孤陽(yáng)因得以外散耳。病在表脈浮者，可發(fā)汗可知；病在表脈沉者，亦不可不汗矣。然沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，亡陽(yáng)則陰獨(dú)矣。故用麻黃開腠理，細(xì)辛散浮熱，而無附子固元陽(yáng)，則熱去寒起，亡可立待也。其人不知養(yǎng)藏之道，逆冬氣而傷腎，故有此證。能不擾乎陽(yáng)，無泄皮膚，去寒就溫，詎有此患哉？本條當(dāng)有無汗惡寒證。
少陰水臟，其脈自沉，乃始得病時(shí)，反發(fā)熱而脈沉者，是已傳腎臟，而猶帶表寒。內(nèi)有少陰，則宜溫里，外有太陽(yáng)，則宜發(fā)表，麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃散太陽(yáng)之外寒，附子溫少陰之內(nèi)寒，細(xì)辛降陰邪之沖逆也。
溫里以發(fā)表，少陰之汗法如此。此與太陰病，發(fā)熱頭痛，脈反沉章同。
本條與第302條同講。
此二節(jié)為少陰初病，及其未見吐利逆冷諸里證，先行發(fā)汗，預(yù)防里證之治法。后節(jié)「無里證」二語(yǔ)，原自賅上節(jié)言之。后節(jié)「得之二三日」，即為申明前節(jié)始得之義。要其為有表熱無里證可以發(fā)汗而愈則一也。且前節(jié)之脈沉實(shí)，賅后節(jié)言之?！督饏T?水氣篇》云：「水氣病，其脈沉小，屬少陰。虛脹者屬氣水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯?！顾蟹街?，實(shí)為麻黃附子甘草湯，此即始得少陰病，必見沉脈之明證。初非見沉脈者，但宜麻黃附子細(xì)辛湯，不見沉脈者，方可用麻黃附子甘草湯也。蓋太陽(yáng)傷寒，未經(jīng)發(fā)汗，水氣由手少陽(yáng)三焦（即西醫(yī)所謂淋巴系統(tǒng)），并注寒水之藏，即為少陰始病。水氣下注，故其脈沉。少陰始病，太陽(yáng)標(biāo)陽(yáng)不隨寒水下陷，故反發(fā)熱。水壅寒水之藏，輸尿管太窄，不能容納，始溢入回腸而病自利。少陰始病，水氣未經(jīng)泛濫，故不見里證。反發(fā)熱者，水藏之寒，不與表氣相接，故于麻黃附子湯中，用氣辛味烈之細(xì)辛，溫水藏而散其寒，使水氣與表熱相和而作汗。但無里證者，水氣雖陷，與太陽(yáng)標(biāo)陽(yáng)，未曾隔絕。寒水之下陷，實(shí)由中陽(yáng)之虛，故于麻黃附子湯也，用炙甘草以益中氣，使中氣略舒，便當(dāng)合淋巴微管乳糜，外達(dá)皮毛而為汗。張隱庵乃獨(dú)認(rèn)麻黃附子甘草湯為發(fā)汗之劑，于麻黃附子細(xì)辛湯則否。要其謬誤，特因前一節(jié)無「發(fā)汗」字，后節(jié)有「微發(fā)汗」句，強(qiáng)作解人。獨(dú)不見《金匱?水氣篇》心下堅(jiān)大如盤證，桂甘姜棗麻辛附子湯下，有「分溫三服，汗出如蟲行皮中即愈」之訓(xùn)乎。豈加桂甘姜棗，才能發(fā)汗，去桂甘姜棗，即不能發(fā)汗乎。況麻黃附子加炙甘草，尚能發(fā)汗，易以辛溫散寒之細(xì)辛，反謂不能發(fā)汗，有是理乎！是所謂以其昏昏，使人昏昏也。
本條與第302條同講。
這兩條論述少陰病兼有表證的證治。
少陰病，始得之為剛得病，少陰病，得之二三日為得病了。少陰和太陽(yáng)互為表里，太陽(yáng)主表，少陰主里。太陽(yáng)病篇第92條：太陽(yáng)病，發(fā)熱頭痛，脈反沉；若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。從太陽(yáng)角度來說，太陽(yáng)病反見少陰脈，脈反沉；從少陰角度來說，以發(fā)熱為反。第92條與第301條合在一起體會(huì)：此人為太陽(yáng)病受邪，發(fā)熱，若陽(yáng)氣積極、氣血充足，脈應(yīng)浮，此為太陽(yáng)病；但現(xiàn)在見少陰脈沉，沉主里，反映少陰陽(yáng)氣不足而虛寒。證為太陽(yáng)表證，脈為少陰之脈。
太陽(yáng)在表風(fēng)寒之邪不解，而少陰里陽(yáng)已虛，為太陽(yáng)少陰兩感為病。因此，仲景提出兼顧之治療法，麻黃細(xì)辛附子湯主之。此為溫經(jīng)發(fā)汗之法，溫少陰之經(jīng)，發(fā)太陽(yáng)之汗，具有兩解之意義。從方劑組成看，麻黃宣發(fā)陽(yáng)氣，治太陽(yáng)之表熱；附子溫少陰之里；細(xì)辛既和附子散少陰里寒又助麻黃散表寒。麻黃、細(xì)辛走而不守，發(fā)汗之力強(qiáng)。因此，此方適合少陰病初得者。
如果少陰病已得二三日，麻黃細(xì)辛附子湯就不可用了，因?yàn)樯訇幉樯訇幹K陽(yáng)虛有寒，少陰病時(shí)間稍長(zhǎng)，陽(yáng)虛更甚，就要用麻黃附子甘草湯微發(fā)小汗。少陰病二三日，尚無下利清谷等少陰虛寒之里證，此時(shí)可用麻黃附子甘草湯。以附子配炙甘草溫陽(yáng)，稍配麻黃發(fā)汗。若服用以上兩方，病仍不解，就應(yīng)根據(jù)太陽(yáng)病篇第92條用，四逆湯。
我們看太陽(yáng)篇第92條：太陽(yáng)病，發(fā)熱頭痛？脈反沉；若不差，這若不差就是指若用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯治療無效時(shí)，而且還有身體疼痛，就要用四逆湯。所以這兩條指少陰外感，風(fēng)邪初客少陰，用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、四逆湯，分三個(gè)階段進(jìn)行治療。這體現(xiàn)了六經(jīng)陰陽(yáng)表里體系。注家對(duì)此有稱之為兩感的，也有稱之為少陰傷寒的。此兩條為少陰開始階段，還可用些發(fā)散之藥。
少陰病以不發(fā)熱為常，始得之病在表，脈亦不當(dāng)沉。今反發(fā)熱而脈沉，發(fā)熱為邪在表，沉為寒飲在里，故以解表而兼溫中逐飲的麻黃附子細(xì)辛湯主之。
太陽(yáng)篇謂「發(fā)熱而惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也」，故少陰病以不發(fā)熱為常。脈沉主里有寒飲，本不宜發(fā)汗，今以始得之反發(fā)熱，則表邪明顯，故以兩解表里的麻黃附子細(xì)辛湯主之。《金匱》曰：脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。水在里者，熱反外郁，此少陰病始得之所以反發(fā)熱脈沉也。麻黃附子細(xì)辛湯，解表兼逐飲也。
【注】
1.反發(fā)熱脈沉中間不當(dāng)斷句。「反」字貫徹發(fā)熱脈沉兩者。少陰病本虛，以不發(fā)熱為常。病在表，脈當(dāng)見浮，發(fā)熱、脈沉均不尋常，故曰反。脈沉，當(dāng)責(zé)里有水飲。反發(fā)熱的原因有二：一是邪在表，其人抗病能力較強(qiáng)；二是里有水飲。此亦同表陽(yáng)證邪在表、里有水飲者，單純發(fā)汗不但表邪不去，且激動(dòng)里飲而生變證，小青龍湯證即其例也。不管是表陽(yáng)證，還是表陰證里有水飲者，必須解表逐飲同時(shí)實(shí)施。若是表陽(yáng)證，先解表后逐飲，即有變證，尚容時(shí)調(diào)整方證。若表陰證，解表逐飲分步治之則不可輕視也，必須同治。蓋虛寒之人里有水飲，并于里則轉(zhuǎn)太陰病之下利也。
2.得少陰病的人本來就虛(津虛血少)，即使用發(fā)汗藥解表，也得減輕麻黃的用量以小發(fā)其汗，且必加亢奮藥。若里有水飲，必加逐飲藥以兩解表里。本方附子細(xì)辛正為此而設(shè)，故曰「麻黃附子細(xì)辛湯」主之。
本條為少陰病兼里有水飲者，乃變治方劑，下條才是少陰病的正治方劑。
“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，少陰病本應(yīng)脈沉，惡寒無熱，剛開始患病的時(shí)候，反而出現(xiàn)發(fā)熱，是少陰兼有太陽(yáng)表證，屬于表里同病，治療應(yīng)表里兼顧，發(fā)汗解表的同時(shí)要溫補(bǔ)里陽(yáng)，選方用麻黃附子細(xì)辛湯。
本條應(yīng)互參第92條，92條是太陽(yáng)病見少陰沉脈，也是表里同病，“若不差”雖未明言是何方治療，但根據(jù)本條推測(cè)當(dāng)是使用麻黃附子細(xì)辛湯治療后不差，改用回陽(yáng)救逆的四逆湯治療。
：病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。
