第二章、少陰病
第三節(jié)少陰病方證
一、麻黃類
1、麻黃附子細(xì)辛湯
【組方】：麻黃二兩，細(xì)辛二兩，炮附子一枚（約10-15克）。上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【方解】：這是風(fēng)寒表實兼寒飲的陰證。惡寒、無汗、脈沉者?；蛴形l(fā)熱，惡寒甚至劇，發(fā)聲嘶啞，神疲欲寐，舌淡苔白。
歌曰：麻黃附子細(xì)辛湯，解表祛飲好商量。少陰表證反發(fā)熱，外寒內(nèi)飲兩解良。
馮世倫先生將此方證歸于少陰太陰合病，特注明。但也可跨屬少陰、少陰太陰。
2、麻黃附子甘草湯
【組方】：麻黃二兩，炙甘草二兩，炮附子一枚（約10-15克）。上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【方解】：風(fēng)寒表實陰證。見惡寒、無汗、脈浮微細(xì)者?；蛴形l(fā)熱，身痛，手足冷，氣短，小便不利，神疲欲寐，舌淡苔白。
體弱或老年人若患傷寒或感冒，往往表現(xiàn)為少陰病。但也有見于青壯年(稟性陰寒之體也)。
歌曰：麻黃附子甘草湯，是治少陰表證方。麻黃量小附子溫，微汗解表神能強。
傷寒301：少陰病始得之，反發(fā)熱。脈沉者。麻黃附子細(xì)辛湯主之。
【注】：301條幾乎是最難解釋的一條。
聯(lián)系7和281條，少陰病一般特點是脈浮細(xì)、但欲寐、無熱惡寒。301條卻說 病剛開始時是「反發(fā)熱脈沉」，怎么回事呢？
少陰病的常態(tài)，是脈浮細(xì)，氣血弱，精力不振而欲寐。但病之初，尚未達(dá)到入里地步，故脈浮細(xì)。脈沉則主水主飲主寒，一般就入太陰了。
太陽病發(fā)熱，指用溫度計可測量的客觀狀態(tài)，表明正邪交爭在體表，古代沒有溫度計，患者自我感覺也知道自己發(fā)燒，同時又感到怕冷怕風(fēng)。少陰病，說它無熱，并不是一點熱沒有。少陰也是正邪交爭于表，津液也要往表去，不過不像太陽那樣。故往往也有點發(fā)熱，不過患者主觀感覺好像沒有熱，但也象太陽病那樣怕冷。所以「無熱」并非全然沒有熱，乃自覺不發(fā)燒，特別是手足不溫。所以少陰病的常態(tài)是手足不溫、自覺無熱、惡寒、脈浮細(xì)、但欲寐，當(dāng)然還有頭痛、身痛、骨節(jié)痛等。
現(xiàn)在「反發(fā)熱，脈沉者」（中間不應(yīng)當(dāng)斷句），仲景說這是反常態(tài)之證，這也是少陰一個特殊的脈證，如同283條脈浮緊「反汗出」也是特殊的脈證。
當(dāng)然這不是太陽，太陽必脈浮。這里脈沉主水。而「反發(fā)熱」當(dāng)指手足反溫，何以見得？
可參見292條。292條說：「傷寒292：少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死?！惯@條也有個「反」字，反者不是常態(tài)也，那么少陰病常態(tài)是什么呢？這條給出明明白白答案，反常態(tài)就是「手足不逆冷」。那么，可不可以這樣理解，少陰病，一般即使有點熱，手足也是冷的，而且自我往往不感到發(fā)熱。
這樣就完全說得通「無熱惡寒，發(fā)于陰」了！
那么「脈沉」主里有水，馮世倫先生把301條情況說成少陰太陰合病是有道理的，但這是少陰初病，水之為害還不是矛盾焦點，解表是首先要考慮的，所以我們說它可跨屬少陰、少陰太陰。
301條這個脈證無論從太陽還是從少陰角度都看似矛盾。內(nèi)經(jīng)解釋為「太少兩感」者，是把「反發(fā)熱」當(dāng)做太陽，把「脈沉者」當(dāng)做少陰，因為他們本來就把少陰也說成是里。
301條以解表兼溫里的麻黃附子細(xì)辛湯主之。少陰病本來就津虛血少，發(fā)汗解表需減輕麻黃的用量以小發(fā)其汗，且必加亢奮藥附子。附子、細(xì)辛皆為水而設(shè)。
第92條就是301條的翻版，可對照。92也應(yīng)該接在301后，王叔和放錯地方了。第92條說：「病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方?！?2條應(yīng)當(dāng)緊接在301條之后，「若不差」是指服了麻黃附子細(xì)辛湯后若病不解，應(yīng)當(dāng)改為救里。為什么說92條先服麻黃附子細(xì)辛湯呢？因為（雖然脈沉）「手足不逆冷」的「反發(fā)熱」，可以先試試汗法，這也說明，這種「反發(fā)熱，脈沉者」是少陰太陰合病。不過我們把麻黃附子細(xì)辛湯看成跨屬少陰、少陰太陰。
還有323條，也可以拿來互參：「少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！惯@條雖然也脈沉，卻不先用麻黃附子細(xì)辛湯，卻「急溫之」，因為沒有「反發(fā)熱」，手足是冷的。這也進(jìn)一步證實「反發(fā)熱」就是「手足不逆冷」。
傷寒302：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也。
【注】：麻黃附子甘草湯是少陰正治。
有一種「少陰三部曲」的說法，第一天麻黃附子細(xì)辛湯，第二、三天麻黃附子甘草湯，若不解，隨后就是四逆湯了。這個說法有問題。如果少陰病「反發(fā)熱脈沉」，即使是第二、三天也應(yīng)該用麻黃附子細(xì)辛湯。服了它，如果脈不沉了，浮細(xì)了，仍惡寒無汗不解，當(dāng)然繼用麻黃附子甘草湯。如果一開始就是無熱（包括有點體溫但手足冷）脈浮細(xì)無汗惡寒，那么即使第一天就應(yīng)當(dāng)用麻黃附子甘草湯。有是證，用是方。
麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯都是少陰汗法方證。有人不承認(rèn)前者是汗法，把后者說成「少陰方式變通的汗法」（摘自一位內(nèi)經(jīng)釋傷寒大師的話）。說來說去，還是不愿意承認(rèn)少陰是表！
外感現(xiàn)少陰病，故宜抓緊時間微發(fā)汗解之，稍有延誤，極易轉(zhuǎn)屬太陰或厥陰，則不可再從表解。若太陽中風(fēng)汗自出轉(zhuǎn)少陰病，或表虛之少陰病，當(dāng)于桂枝加附子湯或桂枝去芍藥加附子湯等求之。
【插曲】：方證與藥，是兩個層次關(guān)系。先重視方證，然后才是局部、細(xì)微的用藥變化，最后才是加減。所以胡老說「方證對應(yīng)是經(jīng)方體系辯證的尖端」，請注意「尖端」這個用詞！
3、麻黃附子湯
【組方】：麻黃三兩，甘草二兩，炮附子一枚（約10-15克）。右三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半。溫服八分，日三服。
【方解】：風(fēng)寒表實、水氣證。此即麻黃附子甘草湯而增量麻黃，亦和桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯的關(guān)系同，前者是為少陰病之初微發(fā)汗，麻黃的用量須小；后者水氣明顯，為發(fā)散水氣，麻黃的用量須增大。少陰病兼見浮腫明顯、無汗惡寒者用之。
歌曰：麻黃附子同前方，只是增加麻黃量。發(fā)散水氣有側(cè)重，制因證異細(xì)端詳。
水氣雖在表，也必兼里。故此方證可跨屬少陰、少陰太陰。
金匱·水氣病26：水之為病，其脈沉小屬少陰，浮者為風(fēng)，無水虛脹者為氣。水發(fā)其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯。
【注】：風(fēng)水一般是內(nèi)有在表之水，外有感，脈浮，如太陽陽明合病之越婢湯、大青龍湯。但風(fēng)水也有陷于少陰病者，這種情況脈沉細(xì)（言沉者強調(diào)水氣明顯），乃少陰病兼見浮腫（是虛腫，看上去腫，一按，沒有坑）、無汗惡寒者。陰證的風(fēng)水也要發(fā)汗，得加附子，這個方不用桂枝，發(fā)汗力小。脈浮者用什么呢？原文說用「杏子湯」，經(jīng)胡啟恕先生考證，杏子湯就是太陽陽明合病之大青龍湯，《傷寒論》第39條，「太陽傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，用大青龍湯發(fā)之」。
4、烏頭湯
【組方】：麻黃，芍藥，黃芪各三兩，甘草三兩，川烏五枚（15-30克），?咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭。右五味，?咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之。服七合，不知，盡服之。
【方解】：風(fēng)寒表實、水氣節(jié)歷證。此用烏頭煎合以麻芍芪草發(fā)汗解表，故與烏頭桂枝湯同屬里寒外邪的治劑，不過此用麻黃治少陰肢節(jié)腫痛。本方證的辨證要點：關(guān)節(jié)痛甚、屈伸不利、四肢厥冷、無汗者。本方以烏頭煎為主藥，若只寒氣內(nèi)盛而腹中痛者，為烏頭煎證（太陰）；若兼外邪而身體疼痛或肢節(jié)痛而無汗者，則宜適證選用本方。要注意烏頭有毒(尤其草烏)，必須依法蜜煎。烏頭桂枝湯后注「知者如醉狀，得吐者為中病」，其他兩方雖未明言，亦不例外，可見是經(jīng)常瞑眩的峻藥，用時當(dāng)慎，并宜詳告病家。
歌曰：烏頭湯自烏頭煎，麻黃黃芪芍藥甘。腳氣歷節(jié)關(guān)節(jié)腫，發(fā)汗解表重祛寒。
此方證亦煎解腹寒痛，可跨屬少陰、少陰太陰。
金匱·中風(fēng)歷節(jié)病10：病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。
【注】：歷節(jié)是濕入關(guān)節(jié)久留，濕郁為熱的慢性病，多關(guān)節(jié)變形。偏有寒濕的歷節(jié)用桂枝芍藥知母湯（少陰太陰合?。瑸躅^湯則偏于疼痛。嚴(yán)重的歷節(jié)周身關(guān)節(jié)全疼，四肢不得屈伸，如果解決疼痛是緊急問題，烏頭湯主之。這是治痹痛最重的方劑。這種疼痛肯定正氣虛不達(dá)于表，即使無汗，也放黃芪。用麻黃開表助濕氣隨汗而出。甘草守中生津，芍藥回收津液，一般歷節(jié)都有津液虛。這個方重點是用烏頭蜜煎來治疼。蜜煎，一方面鎮(zhèn)痛，另一方面制烏頭毒。蜂蜜和甜藥都有緩?fù)醋饔谩?/span>
金匱·腹?jié)M寒疝宿食病附方（一）：《外臺》烏頭湯：治寒疝腹中絞痛，賊風(fēng)入攻五臟，拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)，發(fā)作有時，使人陰縮，手足厥逆。
【注】：若只寒氣內(nèi)盛而腹中痛者，為烏頭煎證（太陰病）；若兼外邪而身體疼痛或肢節(jié)痛者，則宜適證選用烏頭桂枝湯或烏頭湯。
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