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急診氣道最主要的特點是緊急和不可預(yù)見性。很多患者由于病情緊急，沒有足夠的時間進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和輔助檢查，難以對患者進(jìn)行全面的評估。患者病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計劃性建立急診氣道。除此，急診患者病情危重，氧儲備能力差，對氣道建立時限要求高，需要及時建立有效的氣道，但是患者經(jīng)常難以配合，生命體征不平穩(wěn)，氣道分泌物多，容易發(fā)生嘔吐誤吸。在非計劃性建立急診氣道時，全面合理的氣道評估和正確的操作是有效通氣的保證。

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院的朱建軍教授在醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站APP的《急診值班必備手冊》精品課中，為我們總結(jié)并分享了急診氣道插管的關(guān)鍵點，讓我們一起來看看吧~

（1）急診困難氣道：接受過系統(tǒng)培訓(xùn)急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到困難，或兩者兼有的情況。

（2）緊急氣道：不管是否合并困難氣道插管，只要存在困難面罩通氣，均屬于緊急氣道。

（3）困難氣管：直接喉鏡經(jīng)過兩次努力后仍不能看到聲帶的任何部分，喉鏡顯露分級為III-IV級。針對這種情況，不管是否存在氣道病理改變，都需要2次以上嘗試氣管插管。

朱建軍教授認(rèn)為，急診氣道評估需要遵循以下原則：

（1）優(yōu)先維持通氣和氧合；

（2）快速評估再干預(yù)；

（3）強(qiáng)化降階梯預(yù)案；

（4）漸變、有效、最小損傷。

確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況。以保證患者生命安全為首要目標(biāo)，同時按“CHANNEL原則”對患者的氣道情況進(jìn)行初步評估。

什么是“CHANNEL原則”？

C：崩潰氣道（crash airway），此時需按緊急氣道處理，使用球囊面罩通氣。

H：低氧血癥（hypoxia），對于能夠自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定者，使用鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療；對于自主呼吸但不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常者，使用球囊面罩通氣。若上述方法都不能夠糾正低氧血癥，則屬于緊急氣道，需要盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時直接選有創(chuàng)氣道技術(shù)。

A：人工氣道（artificial airway），包括無創(chuàng)氣道（經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管）和有創(chuàng)氣道（氣管切開，環(huán)甲膜穿刺或切開等等）。

N：頸部活動度（neck mobility），常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，需關(guān)注患者是否合并頸部疾患，有的患者頸部活動受限、頸部受傷、體位配合困難，難以充分暴露生門，建議用可視喉鏡等可視化插管技術(shù)。

N：狹窄（narrow），由于各種原因?qū)е職夤苤睆姜M窄，這種情況會導(dǎo)致氣管插管困難，例如腫瘤壓迫、內(nèi)異物、氣管病變等等。

E：評估（evaluation），經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸三軸同一直線，按“3-3-2”原則評估三軸線的相關(guān)性。

L：外觀（look externally），快速觀察患者是否存在以下特別的外觀特征：頸部粗短，過度肥胖，下頜短小，尖牙過長，外傷畸形。以上特征提示插管、通氣困難。

明確氣道情況，建立人工氣道。按照“降階梯”的思路進(jìn)行準(zhǔn)備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設(shè)備，迅速建立人工氣道。在遇到困難氣道時，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，建立人工氣道需遵循簡單、有效、最小創(chuàng)傷原則，優(yōu)先使用可視化技術(shù)。當(dāng)患者配合或經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進(jìn)行喉鏡顯露分級，具體如下：

（1）準(zhǔn)備：選擇合適的氣管導(dǎo)管和麻醉喉鏡；

（2）誘導(dǎo)：選擇理想的誘導(dǎo)藥，不僅可以讓患者迅速平穩(wěn)地達(dá)到無意識、無反應(yīng)和遺忘的狀態(tài)，還可以有效鎮(zhèn)痛，維持腦灌注壓和血流動力學(xué)穩(wěn)定。

（3）操作：在給予麻醉藥的同時，用面罩給予患者純氧通氣2-3分鐘，預(yù)充氧；讓患者采取仰臥位，保持頭部向后仰，使口、咽、喉三軸重疊。在置入喉鏡時，左手持喉鏡，右手開放患者口腔，注意喉鏡片避開門齒，輕柔從右嘴角入口。在前進(jìn)的過程中，喉鏡片逐漸移向左側(cè)，將舌體擋在其左側(cè)。看到會厭后，將彎喉鏡片置入會厭谷，將喉鏡向前上方提起，顯露聲門。

朱建軍教授認(rèn)為，急診氣管插管具有具體的適應(yīng)證與禁忌證，包括：

適應(yīng)證：

（1）不能保護(hù)或維持氣道；

（2）不能有效通氣或不能維持基本氧合；

（3）根據(jù)經(jīng)驗判斷患者可能出現(xiàn)上述情況。

禁忌證：

（1）在搶救患者的過程中，無絕對禁忌癥；

（2）相對禁忌癥：喉水腫、急性咽峽炎、氣管粘膜下血腫、氣管離斷、嚴(yán)重凝血功能障礙。

（1）初次插管：對于喉鏡顯露分級為I-II級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管；但是如果遇到困難，切忌反復(fù)多次嘗試，建議最多操作2次。如果插管失敗，立即按困難氣道處理。

（2）在處理困難氣道時，需注意：通氣比插管重要！

首先使用球囊面罩保證患者通氣、氧合良好，同時尋求有經(jīng)驗醫(yī)師的支援。確保氣道管理車全部氣道管理設(shè)備齊全。

可視喉鏡的處理步驟參考如下：

綜上所述，在進(jìn)行非計劃性氣管插管時，選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗的技術(shù)，插管失敗后，許避免同一個人采用同一種插管方式反復(fù)操作，應(yīng)當(dāng)及時分析，更換手法，通氣比插管更重要！