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育齡期婦女中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為10-15%，占婦科手術(shù)的30-40%，子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致四大問題：痛經(jīng)與盆腔痛（占70-80%）、不孕、復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜異位癥疼痛表現(xiàn)形式有周期性經(jīng)期疼痛、性交痛、排尿異常（疼痛與尿頻）、持續(xù)至非經(jīng)期的盆腔疼痛。

慢性盆腔痛（CPP）是指位于骨盆腔的包括下腹部、腰骶部、臀部、會陰部、陰道部以及排尿的疼痛。婦科原因?qū)е碌穆耘枨煌凑?0-30%左右，其中絕大部分為子宮內(nèi)膜異位癥引起。國外研究顯示，61%的慢性盆腔痛沒有明顯癥狀，80%的慢性盆腔痛患者容易被誤診為子宮內(nèi)膜異位癥，真正由于子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛只占20%左右，30%的慢性盆腔痛是由于膀胱原因?qū)е?。國外的一項基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)把子宮內(nèi)膜種植在小鼠的大網(wǎng)膜上，小鼠發(fā)生了子宮內(nèi)膜異位癥，并伴有尿急、尿頻的泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀，這可能提示，子宮內(nèi)膜異位癥往往伴有膀胱的問題。

2005年，國外學(xué)者提出慢性盆腔痛“雙胞胎理論“，指出同時合并有子宮內(nèi)膜異位癥和間質(zhì)性膀胱炎的患者，在慢性盆腔痛的患者中占65%；2006-2007年，又提出慢性盆腔痛”三胞胎理論“，指出慢性盆腔痛存在三大病因子宮內(nèi)膜異位癥、間質(zhì)性膀胱炎、陰部神經(jīng)痛并存的情況。據(jù)統(tǒng)計2012-2016年北醫(yī)三院慢性盆腔痛門診因陰部神經(jīng)痛進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯的患者37例，其中11例（30%）合并與排尿相關(guān)疼痛，17例有痛經(jīng)或/和查體時子宮后壁、宮頸后方觸痛性結(jié)節(jié)（45.9%）。因此，在針對子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛治療同時，要分析是不是合并膀胱相關(guān)疼痛以及陰部神經(jīng)痛，治療時不單單應(yīng)用治療子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)、藥物、神經(jīng)阻斷的治療，還要包括針對間質(zhì)性膀胱炎以及陰部神經(jīng)痛的治療。

子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)治療為一線治療，包括保守性手術(shù)（內(nèi)異癥病灶切除術(shù)）、半根治、根治性手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)為首選。經(jīng)手術(shù)治療后70%的患者疼痛癥狀有所緩解，但術(shù)后疼痛年復(fù)發(fā)率在10-20%之間，疼痛與內(nèi)異癥粘連及病灶部位的相關(guān)性尚不明確。較多文獻(xiàn)認(rèn)為疼痛與深部子宮內(nèi)膜異位癥，尤其是DIE侵潤深度有關(guān)。緩解內(nèi)異癥疼痛可用藥物治療，包括非甾體抗炎藥物治療、孕激素及避孕藥、GnRHa、曼月樂環(huán)等。但總體來講，治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的藥物種類雖多，停藥后疼痛復(fù)發(fā)率高，用藥時間大多數(shù)小于6個月。關(guān)于非甾體類抗炎藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的研究不多，一個小樣本隨機(jī)對照研究：24例非甾體類抗炎藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛，治療效果不明確，但是研究顯示，副作用效果也同樣不顯著。關(guān)于達(dá)那唑治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的研究顯示，達(dá)那唑治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛有效，相對來說作用時間長，但副作用也同樣很顯著，如高雄激素表現(xiàn)及肝功能的損害等。口服避孕藥經(jīng)濟(jì)便宜，可以長期應(yīng)用，減輕疼痛，控制疾病進(jìn)展，可作為EM疼痛的經(jīng)驗治療（缺乏腹腔鏡診斷依據(jù)）。2009年一項數(shù)據(jù)分析，比較了口服避孕藥和GnRHa在治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛中的效果，結(jié)果顯示：口服避孕藥組痛經(jīng)減輕，GnRHa無月經(jīng)，停藥六個月后痛經(jīng)的緩解程度二者無差異，性交痛均有所減輕，二者之間無明顯差異，但各自有各自不同的副作用，GnRHa治療組出現(xiàn)雌激素降低的表現(xiàn)，口服避孕藥組有體重的增加、頭痛等表現(xiàn)。2010年美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）內(nèi)異癥指南有關(guān)避孕藥的推薦，對于有內(nèi)異癥和痛經(jīng)患者口服避孕藥是有效的，并且和昂貴的治療方案具有相當(dāng)?shù)寞熜В˙級），長期（至少24個月）口服避孕藥的應(yīng)用對于減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)、較少痛經(jīng)的頻率和嚴(yán)重程度是有效的（B級）。

與盆腔疼痛相關(guān)的神經(jīng)包括：1、上腹下叢——骶前交感神經(jīng)叢；2、子宮骶骨神經(jīng)——交感和副交感；3、陰部神經(jīng)——軀體神經(jīng)。這三大神經(jīng)與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥疼痛密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的神經(jīng)切斷術(shù)包括腹腔鏡子宮神經(jīng)去除術(shù)（LUNA)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)（PSN）、改良骶前神經(jīng)切斷術(shù)（MPSN)。子宮神經(jīng)去除術(shù)操作相對簡單，骶前神經(jīng)切斷術(shù)由于血管叢雜，操作起來比較困難，因此出現(xiàn)了改良骶前神經(jīng)切斷術(shù)。2005年一項研究比較了單純的子宮內(nèi)膜異位病灶切除與子宮內(nèi)膜異位病灶切除+LUNA，治療效果無顯著差異；單純性子宮內(nèi)膜異位病灶切除與子宮內(nèi)膜異位病灶切除+PSN，治療效果顯示，PSN有效，對于腹腔鏡中線疼痛有效。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥疼痛手術(shù)治療有效，但復(fù)發(fā)率高，保守性手術(shù)后需長期藥物治療。神經(jīng)切斷術(shù)尚有爭議，對可疑子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛，口服避孕藥可作為實(shí)驗性用藥。

正常膀胱壁的內(nèi)側(cè)粘附著一層黏多糖保護(hù)層，間質(zhì)性膀胱炎（IC）時，由于種種原因，粘多糖層消失，出現(xiàn)神經(jīng)致敏現(xiàn)象，造成間質(zhì)性膀胱炎。間質(zhì)性膀胱炎的膀胱疼痛與尿路感染不同，主要的是在膀胱充盈時候的疼痛，同樣可以有尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多的現(xiàn)象，并且在勞累、月經(jīng)前后、性交后疼痛發(fā)作或加重，診斷之前要先除外泌尿系的感染，行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，單指檢查陰道前壁有壓痛或按壓時的排尿感。粘多糖層為膀胱的屏障，間質(zhì)性膀胱炎的的患者，由于粘多糖層破壞，鉀離子敏感試驗陽性（先用生理鹽水灌洗膀胱，患者無疼痛反應(yīng)，換成含鉀的液體，患者如立即出現(xiàn)疼痛的感覺，證明陽性，盡快用注射用水或生理鹽水+肝素與利多卡因沖洗膀胱，并且可行膀胱鏡檢查）。鉀離子試驗陽性的患者，可以同時進(jìn)行膀胱鏡下的水?dāng)U張實(shí)驗，膀胱鏡下可見腎小球出血樣表現(xiàn)以及脊樣的隆起，觀察四個象限，如果三個象限都有這樣的表現(xiàn)，就可以診斷間質(zhì)性膀胱炎。同時，膀胱鏡下的水?dāng)U張實(shí)驗也是對間質(zhì)性膀胱炎的治療，可增加膀胱的容量。間質(zhì)性膀胱炎的治療為階梯式治療：1、指導(dǎo)飲食，避免食用酸性食物如橙子，刺激性食品級飲料，含咖啡因的食物，如濃茶、咖啡。2、藥物治療：FDA推薦的藥物為戊聚酸鈉（國內(nèi)無），輔助治療可采用調(diào)節(jié)中樞、情緒的藥物，如阿米替林等。3、膀胱灌洗：2次/周，持續(xù)一月，+1次/周，持續(xù)一月。4、膀胱鏡下水?dāng)U張治療。5、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的置入。6、膀胱部分切除。

尤其合并性交痛及外陰陰道疼痛的子宮內(nèi)膜異位癥患者，一定要注意評估有無陰部神經(jīng)痛的治療。一例33歲女性，人流術(shù)后陰道痛1年?；颊哂?014年10月人工流產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)期前后陰道、宮頸周圍灼熱、干燥；2015年8月，月經(jīng)前一天同房忽然出現(xiàn)劇烈疼痛，此后一直疼痛，主要位于盆底的左側(cè)及陰道部位；2016年7月勞累后、久坐后疼痛加重，行腹腔鏡檢查診斷腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥、輕度子宮靜脈曲張，行子宮內(nèi)膜異位癥病灶電凝術(shù)+子宮靜脈電凝術(shù)；術(shù)后行3個月GnRHa治療，但患者仍然自覺疼痛，平躺時候緩解，久坐加劇，總體疼痛評分未見明顯減輕，有時刺痛，有時灼痛，宮頸周圍異物感。查體：棉簽試驗（-），牙簽實(shí)驗（+），單指檢查：坐骨棘觸痛，陰部神經(jīng)管壓痛，可復(fù)制疼痛。此病例特點(diǎn)為主訴陰道、性交痛（陰部神經(jīng)分布區(qū)域的的疼痛），坐位疼痛加重，臥位減輕，無感覺缺失，查體坐骨棘壓痛陽性或Alock管壓痛陽性，如果陰部神經(jīng)阻滯有效，就可以診斷陰部神經(jīng)痛。陰部神經(jīng)屬于軀體神經(jīng)，主要發(fā)自骶1、2、3、4神經(jīng)，穿過坐骨大孔、梨狀肌，繞過坐骨棘，再穿過坐骨小孔之后分為三支，即陰蒂支、陰道支、肛門支。陰部神經(jīng)支配的范圍除了會陰之外，還有陰阜和肛周區(qū)域。陰部神經(jīng)痛疼痛的特點(diǎn)：坐位加重，臥位減輕。陰部神經(jīng)阻滯既是診斷，又是治療。陰部神經(jīng)阻滯的途徑：CT引導(dǎo)下、C臂機(jī)射線引導(dǎo)下、B超引導(dǎo)下、經(jīng)陰道指引下。CT引導(dǎo)下、C臂機(jī)射線引導(dǎo)下、B超引導(dǎo)下。行陰部神經(jīng)阻滯的患者均采取俯臥位，從臀部入路，找到坐骨棘及陰部動脈標(biāo)記，在此周圍進(jìn)行阻滯，由于從臀部入路，部分患者會影響坐骨神經(jīng)，出現(xiàn)腿麻或短時間不能走路的情況，一般由疼痛科醫(yī)師操作，單側(cè)進(jìn)行。作為產(chǎn)科醫(yī)生，經(jīng)陰道指引下的陰部神經(jīng)阻滯麻醉很容易，但穿刺針一定要足夠長，長的優(yōu)點(diǎn)是可以行雙側(cè)阻滯，同時進(jìn)行陰道肌肉扳機(jī)點(diǎn)的注射。我院一項20例B超引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯治療陰部神經(jīng)痛的研究顯示，總的治療有效率75%，治療前與治療后疼痛緩解率有顯著的提高。陰部神經(jīng)阻滯的藥物為麻醉劑+激素類（羅哌卡因+德保松），每周1次，2-3次一療程。陰部神經(jīng)痛的治療包括非甾體類抗炎藥物治療，神經(jīng)調(diào)節(jié)器放置、神經(jīng)毀損，打開陰部神經(jīng)管解除卡壓。

 痛定思痛，兼顧他痛，治本為上，治標(biāo)亦不可或缺。