導(dǎo)語
慢性盆腔疼痛定義為盆腔或下腹部連續(xù)或間斷性疼痛，至少持續(xù)3~6個月，并且應(yīng)區(qū)別于痛經(jīng)及性交痛。是涉及婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科和肛腸科等多學(xué)科的一種常見疾病，它可以直接影響多種器官功能，如何正確診斷病因是治療的關(guān)鍵！
一、慢性盆腔疼痛的分類
1.根據(jù)病因分類：①單一病因；②多種病因。
2.按系統(tǒng)分類：①泌尿系統(tǒng)；②生殖系統(tǒng)；③消化系統(tǒng)；④肌肉骨骼系統(tǒng)；⑤神經(jīng)系統(tǒng)；⑥其他。
3.按發(fā)病機(jī)制分類：①炎癥引起的疼痛（包括生物源性和化學(xué)源性炎癥引起的疼痛）；②血管病變引起的疼痛（包括血管痙攣、血管腔狹窄閉塞及栓塞等）；③免疫性疾病引起的疼痛；④內(nèi)分泌性疾病引起的疼痛；⑤代謝性疾病引起的疼痛（包括鈣磷代謝障礙引起的骨性疼痛）；⑥神經(jīng)功能異常引起的疼痛；⑦心因性疾病引起的疼痛。
4.按表現(xiàn)形式分類：①局限性疼痛；②放射性疼痛；③牽涉性疼痛。
二、常見的引起CPP的婦科疾病
1.子宮內(nèi)膜異位癥
子宮內(nèi)膜異位癥與CPP的具體相關(guān)性目前仍不明確。子宮內(nèi)膜異位癥受豐富的神經(jīng)支配，如脫髓鞘感覺神經(jīng)C、有髓鞘的感覺神經(jīng)Ad、類膽堿和腎上腺素神經(jīng)纖維。相比于健康的腹膜，腹膜子宮內(nèi)膜異位病灶感覺神經(jīng)增多，交感神經(jīng)纖維密度減少。近年來更多研究發(fā)現(xiàn)，深部浸潤的子宮內(nèi)膜異位病灶（DIE）與CPP關(guān)系密切。特定的解剖學(xué)部位（例如宮骶韌帶、子宮直腸反折腹膜及DIE），導(dǎo)致出現(xiàn)深部性交痛、排便疼痛和器官功能異常。
根據(jù)R-AFS評分系統(tǒng)確定的子宮內(nèi)膜異位癥的分期期別與CPP的嚴(yán)重程度相關(guān)性很小。激素治療的方式包含口服、注射激素藥物、皮埋及釋放激素的宮內(nèi)節(jié)育器。Petta等研究發(fā)現(xiàn)促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）和左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器均可有效減輕CPP癥狀，兩組治療方案無顯著差異性，但均存在不規(guī)則陰道出血的并發(fā)癥。
近來研發(fā)的陰道環(huán)，每日釋放15μg的乙炔雌二醇及120μg的依托孕烯，避免了肝臟首過效應(yīng)及胃腸道副作用。雌激素及孕激素含量均較口服藥物減少。Priya等研究發(fā)現(xiàn)，陰道環(huán)與口服避孕藥在治療慢性盆腔痛方面同樣有效。并且使用陰道環(huán)的患者滿意度更高，副作用更少。手術(shù)治療在改善癥狀方面是有效的，但也有證據(jù)表明，它在緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛方面價值有限。
2.盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病（PID）是上生殖道的多種微生物感染。它主要出現(xiàn)在年輕的、性生活活躍的婦女。對PID的漏診及不恰當(dāng)或不充分治療均可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如CPP、異位妊娠及不孕。由于臨床表現(xiàn)的多樣性，從無癥狀到危及生命的輸卵管-卵巢膿腫，使PID的診斷較困難。常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、異常陰道分泌物及異常陰道出血。目前沒有一種單獨(dú)的檢測方法有足夠的敏感性和特異性來明確診斷。根據(jù)2015年CDC關(guān)于性傳播疾病的治療指南，任何性生活活躍的年輕婦女及性傳播疾病的高危人群，若有難以解釋的下腹部或盆腔疼痛，合并以下最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的至少一項(xiàng)，即宮頸舉痛、子宮壓痛及附件區(qū)壓痛，即可診斷PID。定期體檢、早期根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用足量廣譜的抗生素治療可以有效減少CPP等并發(fā)癥的出現(xiàn)。
3.盆腔靜脈淤血綜合征
盆腔靜脈淤血綜合征（PCS）是婦科的一種易被誤診的疾病，比較明顯的癥狀是鈍性的盆腔痛，可放射至大腿上部，月經(jīng)期或勞累后腹痛程度加重，常伴有性交痛、尿頻、便秘和月經(jīng)紊亂。許多人認(rèn)為PCS是生育期疾病，因?yàn)榇蠖鄶?shù)婦女是在絕經(jīng)前被診斷為此病，提示可能與女性性激素相關(guān)。卵巢部位的腹部壓痛及性交后疼痛病史是盆腔淤血區(qū)別于其他因素引起的盆腔疼痛的鑒別要點(diǎn)（靈敏度94%，特異度77%）。PCS由Taylor在1949年首次提出，但對其流行病學(xué)及最佳診斷方法研究甚少。評估幾種診斷盆腔靜脈功能不全的方法，包括經(jīng)陰道超聲、CT、MRI及靜脈造影，相對于其他的影像學(xué)檢查方法，靜脈造影盡管需要射線及造影劑，并且是有創(chuàng)的，但被認(rèn)為是PCS的確診方法，確診后可以同時將卵巢或盆腔靜脈栓塞進(jìn)行治療。治療以先藥物治療（非甾體類藥物或激素類藥物）為主，Pieri等認(rèn)為栓塞術(shù)具有安全、有效和微創(chuàng)的特點(diǎn)，可以用于藥物治療無效的雙側(cè)卵巢靜脈曲張患者的非手術(shù)治療。其他的治療方法包括手術(shù)治療，例如子宮切除術(shù)及卵巢靜脈結(jié)扎術(shù)。
4.盆腔粘連
在對CPP的婦女進(jìn)行探查手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，有50%的患者存在盆腔粘連。關(guān)于粘連為何會導(dǎo)致疼痛主要有兩種機(jī)制。盆腹腔的粘連包含神經(jīng)，并且與痛覺敏感性移動結(jié)構(gòu)相連。同樣的，拉伸及活動所引發(fā)的刺激可能導(dǎo)致痛覺敏化，并且粘連的結(jié)構(gòu)破壞可以縮短疼痛敏化的過程。對于慢性盆腔痛的患者進(jìn)行盆腔粘連松解術(shù)是否獲益，臨床上并沒有一致意見。近期Cheong等對慢性盆腔痛的婦女進(jìn)行盆腔粘連松解術(shù)，并術(shù)中給予4%艾考糊精預(yù)防粘連，在術(shù)后6個月的隨訪中，觀察到患者的疼痛及生活質(zhì)量均得到改善，但長期效果還需要進(jìn)行進(jìn)一步觀察。也有子宮切除術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)治療盆腔粘連的報道。
5.陰道植入網(wǎng)片術(shù)后的CPP
一些婦科手術(shù)后也可出現(xiàn)CPP，尤其是經(jīng)陰道植入合成網(wǎng)片手術(shù)。這是一種處理棘手的術(shù)后并發(fā)癥，大大降低患者的生活質(zhì)量。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片術(shù)后CPP的發(fā)生率很難估計，因?yàn)椴煌±龍蟮啦町惡艽?，可高達(dá)30%。癥狀包括性交痛，骨盆、陰道或臀部疼痛，閉孔或陰部神經(jīng)痛，與放置的網(wǎng)片的手術(shù)類型及技術(shù)（如過度張力和網(wǎng)片壁置入錯誤等）有關(guān)。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的盆底重建術(shù)后發(fā)生CPP可由多種因素所致，Gyang等報道常見病因?yàn)榕璧准∪獐d攣、陰部神經(jīng)痛及感染，還應(yīng)注意術(shù)前是否存在由其他病因所致的CPP。
治療方式有多種，包括藥物治療、盆底物理治療及手術(shù)拆除網(wǎng)片，需針對不同的病因制定治療方案。盆底肌肉痙攣應(yīng)同時給予藥物（非甾體類抗炎藥、抗焦慮及肌松藥物）及盆底物理治療。若聯(lián)合治療3個月無效，可給予肉毒素疼痛位點(diǎn)注射，每4周一次，至少注射3個月。若6個月后治療無效，應(yīng)手術(shù)拆除網(wǎng)片。
陰部神經(jīng)痛初始治療亦包括藥物及盆底物理治療，方案基本同上述的盆底肌肉痙攣，若肉毒素治療無效，可給予3個療程CT引導(dǎo)下單側(cè)或雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯治療，效果差者給予陰部神經(jīng)解壓術(shù)。網(wǎng)片感染的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要包括抗生素及局部使用雌激素。若感染持續(xù)存在，手術(shù)部分或完全拆除網(wǎng)片。
三、引發(fā)CPP的泌尿道疾病
根據(jù)國際尿控協(xié)會2016年最新的“慢性盆腔疼痛綜合征”術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)癥狀及疼痛感受不同，將與膀胱相關(guān)的CPP分為三種類型：高度敏感性膀胱（hypersensitive bladder）；間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征及合并Hunner病變的間質(zhì)性膀胱炎。
與CPP關(guān)系最為密切的“間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合癥”是指持續(xù)的或反復(fù)的慢性盆腔痛，感覺到與膀胱相關(guān)的壓迫或不適感，同時伴隨至少一種其他的泌尿系癥狀，例如尿急或尿頻。Nickel等根據(jù)疼痛的部位，支持將間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合癥分為兩種臨床類型，盆腔區(qū)域疼痛及盆腔區(qū)域以外疼痛。盆腔區(qū)域疼痛以膀胱為中心，而盆腔區(qū)域以外疼痛指系統(tǒng)性疼痛綜合征或更集中的類型。處理上最為重要的是明確診斷，再進(jìn)行進(jìn)一步處理，還應(yīng)給予心理支持治療，例如認(rèn)知行為療法。
四、引發(fā)CPP的消化道疾病
腸易激綜合征是引起CPP的最常見消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸易激綜合征定義為在過去的3個月內(nèi)腹部疼痛或不適（每月至少3d），并且合并以下三項(xiàng)中的至少兩項(xiàng)：①排便時疼痛緩解；②發(fā)病與排便頻率改變相關(guān)；③發(fā)病與大便形狀（外觀）改變相關(guān)。臨床表現(xiàn)可分為三種類型：便秘、腹瀉或便秘/腹瀉混合型。
患有腸易激綜合征的婦女更易合并腸道以外的疼痛，包括偏頭痛、膀胱不適、性交痛及慢性盆腔痛。精神因素也與CPP及腸易激綜合征相關(guān)。過早性生活、來自于成人的壓力（如離婚或喪親）及社會支持缺失等均被報道與腸易激綜合征相關(guān)。近來，Choung等根據(jù)人群研究結(jié)果得出結(jié)論，至少一部分腸易激綜合征不是完全獨(dú)立的臨床癥狀，常合并軀體癥狀，抑郁、頭痛、頭暈及虛弱等。腸易激綜合征總體來說，研究尚不夠深入，臨床診治還有差距。
五、盆底肌筋膜痛
盆底肌筋膜痛指盆底的肌肉及相鄰的筋膜的疼痛，曾被描述為肛提肌疼痛、梨狀肌綜合征、肛提肌綜合征及盆底肌肉痛覺過敏。這種癥狀可以單獨(dú)存在，也可以是其他病理情況的前驅(qū)癥狀或后遺癥。例如泌尿系疾?。蚣?尿頻、間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征和急迫性尿失禁）；婦科疾?。ㄐ越煌?、子宮內(nèi)膜異位癥和外陰痛）；結(jié)直腸疾?。c易激綜合征、便秘和痙攣性肛門直腸痛）或其他的肌肉骨骼或神經(jīng)性疾病（尾骨痛、陰部神經(jīng)痛和術(shù)后或產(chǎn)后盆腔痛）。
盆底肌筋膜痛特征性的診斷指標(biāo)是盆底肌肉呈高張性，被定義為盆底肌肉的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)。盆底肌筋膜痛的誘發(fā)表現(xiàn)為兩個階段，第一階段是神經(jīng)肌肉階段，包括由于神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)及各種炎癥產(chǎn)物（例如緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素）所導(dǎo)致的肌纖維損傷。在第二階段，局部肌肉缺血及自發(fā)的電活動，導(dǎo)致傳入傷害感受器和中樞敏感化以自我延續(xù)的方式過度活化，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉的疼痛及痛覺過敏。在對CPP的婦女進(jìn)行陰道檢查時，盆底肌筋膜痛往往被忽視。另外，目前也并沒有診斷盆底肌筋膜痛的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Bhide等認(rèn)為電子的盆底肌肉痛覺過敏評分系統(tǒng)是可靠、有效及簡單的慢性盆腔痛的篩查工具。
總之，慢性盆腔疼痛是一種常見的診斷困難、治療棘手、嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量的疾病。多科室合作、系統(tǒng)的檢查和針對病因的多元性、個體化治療是診治CPP、提高患者生活質(zhì)量的有效方法。
來源：朱蘭, 毛萌. 值得重視的婦科慢性盆腔疼痛[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2017(02):10-12.
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