顳葉癲癇分為顳葉外側(cè)癲癇（lateral temporal lobe epilepsy，LTLE）和顳葉內(nèi)側(cè)癲癇（mesial temporal lobe epilepsy，MTLE）。顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括海馬、杏仁核、內(nèi)嗅皮質(zhì)及梨狀皮質(zhì)。MTLE通常以海馬硬化（hippocampus sclerosis，HS）為特征。然而，近來發(fā)現(xiàn)在“磁共振影像學(xué)檢查陰性（magnetic resonance imaging negative，MRI陰性）”的顳葉癲癇可表現(xiàn)出杏仁核肥大（amygdala enlargement，AE）。“MRI陰性”指無皮質(zhì)病變，無海馬萎縮，無顳葉內(nèi)側(cè)的信號增高，但無法完全排除術(shù)后病理可能為HS。成人起病的MTLE，常?？捎^察到AE。8%的MTLE在頭顱MRI T2及Flair像上可觀察到一側(cè)AE。12%的“MRI陰性”的顳葉癲癇患者可發(fā)現(xiàn)AE。4%的難治性顳葉癲癇可觀察到AE。因此，越來越多的研究認(rèn)為伴AE顳葉癲癇可能是顳葉癲癇的一種亞型。
AE目前尚無明確定義。2003年，Bower等首次詳細(xì)描述了顳葉癲癇伴非腫瘤性AE。有研究將AE定義為在3T MRI上超過3個(gè)層面（厚度為0.8mm）觀察到一側(cè)杏仁核較對側(cè)膨大，就可認(rèn)為AE。由于杏仁核的解剖界限難以辨認(rèn)，故目前相關(guān)研究較少。1987年，Murphy等研究顯示杏仁核在人群中不對稱。1992年，Watson等試圖在高分辨MRI上建立海馬及杏仁核的標(biāo)準(zhǔn)解剖界限，并建立了測量杏仁核體積的技術(shù)。迄今為止，杏仁核的體積通常有以下4種方法確定：第一，采用MRI肉眼直接觀察確定；第二，采用手動測量杏仁核復(fù)合體體積；第三，采用基于體素的MRI形態(tài)分析（VBM）方法；第四，采用Free Surfer軟件自動測量。盡管如此，在健康人群中仍然缺乏對杏仁核體積的大樣本研究，故AE的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。
伴AE顳葉癲癇的發(fā)病機(jī)制并不明確。刺激杏仁核可能點(diǎn)燃動物驚厥發(fā)作，并觀察到直接刺激杏仁核可引起人類復(fù)雜部分性發(fā)作（complex partial seizures，CPS）。關(guān)于AE的病因，目前有3種假說：第一，神經(jīng)發(fā)育性疾病，如局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）。研究顯示FCD是伴AE顳葉癲癇最常見的病理特點(diǎn)，所以我們推測FCD可能是AE最重要的病因。第二，良性腫瘤，如錯(cuò)構(gòu)瘤或者低級別膠質(zhì)瘤。第三，神經(jīng)免疫炎性疾病，有研究報(bào)道，神經(jīng)免疫疾病可能是成人起病的顳葉癲癇原因之一，因?yàn)樽陨砻庖咝阅X炎的重要臨床特征為成人起病的顳葉癲癇。持續(xù)的慢性炎癥可能導(dǎo)致AE。Lv等對12例年齡＞40歲伴AE顳葉癲癇病人的腦脊液進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1例LGI1抗體陽性，經(jīng)激素治療后癲癇發(fā)作得到有效緩解，這也支持神經(jīng)免疫因素參與其發(fā)病過程。另外，僅不到20%的病例既往有熱性驚厥史，其是否為伴AE顳葉癲癇的病因，還需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。
研究發(fā)現(xiàn)，伴AE顳葉癲癇的患者無明顯性別差異；與HS相比，伴AE顳葉癲癇患者發(fā)病年齡偏大。Lv等對33例伴AE癲癇患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)平均發(fā)病年齡為（42±14.3）歲（20-75歲），所有患者均表現(xiàn)為CPS，初始癥狀表現(xiàn)為雙眼發(fā)直及運(yùn)動停止，隨后出現(xiàn)口咽部及手部的自動癥，持續(xù)時(shí)間為1-5min，其中14例為繼發(fā)性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（secondary generalized tonic clonic seizures，SGTCS），而且通常發(fā)生于夜間入睡后，6例有先兆，其中2例有奇怪但難以描述的感覺，1例聞到血腥味，3例為心臟緊張感。Kimura等對23例伴單側(cè)AE顳葉癲癇進(jìn)行分析，9例男性，14例女性，平均發(fā)病年齡為（29.8±22.4）歲（3-75歲），6例表現(xiàn)為SGTCS，其余均為CPS。Kim等對12例伴AE難治性癲癇的研究顯示，平均發(fā)病年齡為（27.4±13.9）歲（10-53歲）。Beh等通過對107例AE顳葉癲癇患者進(jìn)行Meta分析，患者平均年齡為32.2歲，50例男性，57例女性，右側(cè)AE39例，左側(cè)AE54例，雙側(cè)AE為7例，主要為CPS（67%-100%），SGTCS少見（26%-47%），其中17%-27%的患者存在先兆，1例為面部蒼白，3例為“心臟緊張性顫抖”，2例為胃部不適。Sone等研究表明，伴單側(cè)AE顳葉癲癇的發(fā)病年齡為（43.8±23.1）歲，42%的患者發(fā)病年齡超過60歲，無性別差異，7%有熱性驚厥史，多表現(xiàn)為CPS，7%表現(xiàn)為單純部分性發(fā)作（simple partial seizure，SPS），19%為SGTCS，42%為藥物難治性癲癇。Arakawa等報(bào)道1例25歲男性患者，表現(xiàn)為阿-斯綜合征，行頭顱MRI及腦電圖檢查，最終診斷為伴AE顳葉癲癇。Kim等對腫瘤性和非腫瘤性AE顳葉癲癇的臨床特征進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤性AE的發(fā)病年齡較非腫瘤性AE小，其他臨床特征及影像學(xué)檢查無明顯差別。Wieser等報(bào)道，伴AE癲癇患者表現(xiàn)為發(fā)作性恐懼、胃部疼痛及明顯的自主神經(jīng)癥狀。而Beh等認(rèn)為只有5%的患者存在類似先兆。
由于杏仁核的功能與情感、精神行為及認(rèn)知有關(guān)，故顳葉癲癇患者常伴有精神行為障礙。在不伴HS的顳葉癲癇中，杏仁核肥大與焦慮及精神障礙有關(guān)。目前僅Lv等報(bào)道大約90%的患者伴有心境障礙（焦慮或者抑郁或者兩者均有）。心境障礙可以出現(xiàn)在癲癇發(fā)作間期，也可以出現(xiàn)在發(fā)作期。但也有研究未發(fā)現(xiàn)焦慮及抑郁，并認(rèn)為與未行神經(jīng)心理測試有關(guān)。大約30%的患者伴有記憶力下降。
EEG監(jiān)測顯示，發(fā)作間期異常放電多起源于AE側(cè)，其中80%為同側(cè)顳區(qū)，12%為前顳區(qū)，3%為同側(cè)大腦半球。Lv等研究發(fā)現(xiàn)，所有患者發(fā)作間期尖波主要局限于蝶骨電極或前顳、下額區(qū)（F7/F8）；伴單側(cè)AE顳葉癲癇患者，發(fā)作間期癇樣放電（interitcal epileptiform discharge，IEDs）在AE側(cè)；伴雙側(cè)AE顳葉癲癇患者，IEDs為雙側(cè)性分布，發(fā)作期EEG顯示異常放電與AE同側(cè)，主要位于前顳區(qū)和蝶骨電極。顱內(nèi)侵入性電生理研究顯示，5%-10%的顳葉癲癇起源于杏仁核。近來，Wieser等通過顱內(nèi)深部電極發(fā)現(xiàn)，5%的顳葉癲癇異常放電起源于杏仁核。Bartolomei和Takaya等通過腦深部電極同樣發(fā)現(xiàn)MTLE的異常放電可起源于杏仁核。然而，Minami等通過深部電極發(fā)現(xiàn)異常尖波起源于同側(cè)海馬而不是與其臨近的杏仁核。由于海馬和杏仁核在解剖結(jié)構(gòu)上比鄰，異常放電常常同步化，很難區(qū)分異常放電的起源，因此，需要更多的深部電極臨床研究來證實(shí)。
在高分辨MRI上，AE表現(xiàn)為非強(qiáng)化的等或稍高信號，可見于左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)，但雙側(cè)少見。Kimura等研究表明，23例伴單側(cè)AE顳葉癲癇患者，11例為左側(cè)AE，12例為右側(cè)。同時(shí)，Mitsueda-Ono等研究發(fā)現(xiàn)，在11例伴AE顳葉癲癇患者中，5例MRI上表現(xiàn)為右側(cè)AE，5例為左側(cè)AE，1例為雙側(cè)肥大，但均無明顯HS。SPECT及PET顯示肥大杏仁核多表現(xiàn)為低灌注及低代謝，也可為正常。約91%-100%的病例，PET表現(xiàn)為包括杏仁核肥大的同側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)低代謝。另有研究證實(shí)，100%的患者發(fā)作間期PET表現(xiàn)為低代謝，78%的患者發(fā)作間期SPECT表現(xiàn)為低灌注。Mitsueda-Ono等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作間期SPECT及PET表現(xiàn)為同側(cè)顳葉區(qū)的低灌注及低代謝。目前尚無發(fā)作期PET及SPECT的研究結(jié)果。
伴HS顳葉癲癇往往是難治性癲癇，而伴AE顳葉癲癇對抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）反應(yīng)良好。既使伴AE顳葉癲癇表現(xiàn)為難治性癲癇，也有很好的手術(shù)效果。Lv等對33例伴AE癲癇患者進(jìn)行研究，以卡馬西平或奧卡西平單藥治療為主，33%聯(lián)合服用拉莫三嗪，經(jīng)過半年到1年的隨訪，67%未再發(fā)作，并且肥大杏仁核體積縮小，33%的患者起始療效可，但逐漸出現(xiàn)療效減退現(xiàn)象，且杏仁核體積沒有明顯變化。據(jù)此，推測杏仁核可能為致癇區(qū)。Kimura等發(fā)現(xiàn)，伴單側(cè)AE顳葉癲癇，以卡馬西平治療為主，其他用藥包括拉莫三嗪、氯硝西泮及唑尼沙胺，74%完全緩解，17%明顯改善，9%為難治性癲癇，難治性癲癇最終行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪8-10年未再發(fā)作（Engel分級I級）。Mitsueda-Ono等對11例伴AE顳葉癲癇患者給予AEDs，73%的患者完全緩解，2例表現(xiàn)為難治性癲癇，1例行手術(shù)治療未再發(fā)作（Engel分級I級），1例明顯改善（Engel分級II級）。Kim等對12例伴AE難治性癲癇患者行手術(shù)治療，99%的患者未再發(fā)作。Minami等對行手術(shù)切除的伴AE顳葉癲癇患者隨訪1年以上，99%的患者完全緩解。
FCD可能為伴AE顳葉癲癇最常見的病理特點(diǎn)，只有14%為腫瘤。Kim等對行手術(shù)治療的伴AE難治性癲癇進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例為FCD，其余為膠質(zhì)瘤和星形細(xì)胞瘤，也可以見到FCD與HS共存。而HS也可能為FCD所致顳葉癲癇的繼發(fā)性改變。Kimura等發(fā)現(xiàn)，2例行手術(shù)治療的病人均表現(xiàn)為杏仁核FCD，分別為FCD IIa和FCD Ic，并波及同側(cè)顳極。Sone等研究揭示，6例行手術(shù)治療的患者4例表現(xiàn)為FCD，其余2例分別為低級別膠質(zhì)瘤和星形細(xì)胞瘤。Mitsueda-Ono等研究發(fā)現(xiàn)，伴AE難治性癲癇患者術(shù)后病理為FCD伴輕度膠質(zhì)增生。
越來越多的研究認(rèn)為AE可能為顳葉癲癇的一種亞型，臨床中應(yīng)注意“MRI陰性”的顳葉癲癇患者是否存在AE的可能。與HS相比，伴AE顳葉癲癇發(fā)病年齡偏大，對AEDs反應(yīng)更好，當(dāng)藥物治療難以控制發(fā)作時(shí)，手術(shù)治療效果好。FCD可能是伴AE顳葉癲癇最常見的病理特征。由于目前的研究樣本量較少，其研究結(jié)論具有一定局限性，故需要大量的研究進(jìn)一步證實(shí)。
國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志 2018年3月第45卷第2期
作者：朱莎 方筱靜 趙丹華 夏晴 高智玉（北京大學(xué)國際醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）劉獻(xiàn)增（北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
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