編輯推薦語(yǔ)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是常見病，但尚無(wú)特效療法，金實(shí)教授以祛風(fēng)除濕通絡(luò)為基本大法，自擬痹痛方為基礎(chǔ)方，配合經(jīng)方、時(shí)方，靈活變通，取效良好。
［摘要］從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的病因病機(jī)、辨證、遣方用藥等方面，探討金實(shí)教授診治RA的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。金實(shí)教授認(rèn)為RA的病理因素有風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀之別，總病機(jī)是風(fēng)濕痹絡(luò)，故以祛風(fēng)除濕通絡(luò)為基本大法，自擬痹痛方為基礎(chǔ)方，配合經(jīng)方、時(shí)方，靈活變通，不拘一格，療效可靠。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥及增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱等，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。中醫(yī)對(duì)RA的描述可散見于痹證、歷節(jié)風(fēng)、尪痹、鶴膝風(fēng)等。迄今為止，RA仍屬于風(fēng)濕免疫科難治性疾病之一，尚無(wú)特效療法。江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科名老中醫(yī)金實(shí)教授從事風(fēng)濕免疫科研究工作數(shù)十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療RA的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 病因病機(jī)
RA屬于中醫(yī)學(xué)痹病范疇，是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、著重、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。
金師認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀是RA的病理因素，總病機(jī)是風(fēng)濕痹絡(luò)。風(fēng)邪勝，癥見關(guān)節(jié)疼痛，游走不定；寒邪勝，癥見關(guān)節(jié)冷痛，得溫痛減，筋脈拘急；濕邪勝，癥見關(guān)節(jié)酸楚沉重，肢體漫腫；熱邪勝，癥見關(guān)節(jié)灼熱疼痛，肌膚色紅；濕聚日久，化而為痰，癥見肢體腫脹局限，麻木重著，皮下結(jié)節(jié)；久病入絡(luò)，邪氣痹阻經(jīng)脈而為瘀，癥見關(guān)節(jié)刺痛、僵硬畸形，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等。
金師根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及其從醫(yī)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)將RA分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證、正虛邪戀證、風(fēng)濕痰瘀證，認(rèn)為RA中醫(yī)辨證特點(diǎn)是風(fēng)濕痹絡(luò)，故以祛風(fēng)除濕通絡(luò)為基本大法，自擬經(jīng)驗(yàn)方“痹痛方”為治療RA的基礎(chǔ)方。
2 痹痛方釋義
痹痛方藥物組成：防風(fēng)10 g，白芷12 g，威靈仙20 g，蜈蚣3條，甘草6g。其中防風(fēng)味辛、甘，性微溫，祛風(fēng)解表、勝濕止痛，無(wú)辛燥疏散之弊，為風(fēng)藥中潤(rùn)劑；白芷味辛，性溫，解表散寒、祛風(fēng)止痛。防風(fēng)、白芷均為辛溫解表之劑，相須為用，增強(qiáng)祛風(fēng)止痛之功。蜈蚣味辛，性溫，有毒，搜風(fēng)通絡(luò)。防風(fēng)配蜈蚣，既加強(qiáng)了蜈蚣祛風(fēng)止痛之效，又減輕了蜈蚣的辛溫燥烈之性，同時(shí)可預(yù)防蜈蚣引起的過(guò)敏反應(yīng)，蜈蚣毒液呈酸性，含有類似蜂毒成分，即組胺樣物質(zhì)和溶血蛋白質(zhì)，防風(fēng)對(duì)組胺所致的藥物性哮喘及卵清蛋白所致的過(guò)敏性休克有一定療效。威靈仙味辛、咸，性溫，祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。甘草味甘，性平，調(diào)和諸藥，緩急止痛，增強(qiáng)防風(fēng)、白芷、威靈仙止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)防風(fēng)水煎液能通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性明顯抑制小鼠耳郭腫脹，對(duì)醋酸引起的炎癥也有明顯的抑制作用。白芷總揮發(fā)油調(diào)整體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量是其鎮(zhèn)痛機(jī)制之一，白芷總揮發(fā)油在外周能降低血中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，在中樞能升高多巴胺、5-羥色胺含量，降低去甲腎上腺素和5-羥吲哚乙酸含量。
3 配合經(jīng)方、時(shí)方辨證施治
金師以痹痛方為治療RA的基礎(chǔ)方劑，結(jié)合具體病證，配合經(jīng)方、時(shí)方，靈活變通，不拘一格。如內(nèi)外皆寒者合用麻黃附子細(xì)辛湯；沉寒痼冷者合烏頭湯；熱象重則合白虎加桂枝湯；寒熱錯(cuò)雜合桂枝芍藥知母湯；氣血兩虛者合黃芪桂枝五物湯；肝腎不足者合獨(dú)活寄生湯；痰瘀痹阻合桃紅四物湯等，適當(dāng)配合藤類藥、蟲類藥加強(qiáng)蠲痹通絡(luò)之功。
3.1 內(nèi)外皆寒者合麻黃附子細(xì)辛湯
麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰證，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”。患者素體陽(yáng)虛，復(fù)感寒濕之邪，內(nèi)外皆寒，癥見面色白，畏寒，手足不溫，關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加劇，得熱則舒，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉。麻黃具有宣肺發(fā)表、溫散祛邪的作用；黑附子藥性辛熱善走、通行十二經(jīng)，溫陽(yáng)散寒、逐濕止痛。二者配伍，溫通心腎陽(yáng)氣、散寒通絡(luò)除痹之功益增，用于治療陽(yáng)衰陰勝、風(fēng)寒濕痹以及寒濕凝滯肌肉、筋骨脈絡(luò)所致周身骨關(guān)節(jié)疼痛等，尤其善治寒痹劇痛。細(xì)辛既散少陰腎經(jīng)在里之寒邪以通陽(yáng)散結(jié)，又搜筋骨間的風(fēng)濕而蠲痹止痛。
3.2 沉寒痼冷者合烏頭湯
烏頭湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！焙凹鎶A風(fēng)濕，留滯經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血，癥見關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較巨，部位固定，舌淡，苔薄白，脈弦緊。烏頭湯由川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草等組成。金師在臨證過(guò)程中，以證機(jī)作為治療的關(guān)鍵，只要辨證為寒凝疼痛，即使疾病各異，也可以采用相同的治則治法，即所謂的“異病同治”。金師治療寒凝筋脈之痹證，取烏頭湯溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之效，重用烏頭，正如《長(zhǎng)沙藥解》言：“烏頭，溫燥下行，其性疏利迅速，開通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷”。金師臨證時(shí)，烏頭常用15 g，但需注意煎煮方法，現(xiàn)代藥理證明，烏頭堿的分解產(chǎn)物對(duì)人體的感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有消炎鎮(zhèn)痛作用，類似哌替啶。臣以麻黃，宣肺發(fā)表，溫散祛邪；佐以黃芪、白芍，益氣固表，通利血脈；使以炙甘草，調(diào)和諸藥。
3.3 熱象重者合白虎加桂枝湯
白虎加桂枝湯出自《金匱要略·瘧病脈證并治》：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。”風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通，癥見關(guān)節(jié)腫痛而熱，得冷則舒，發(fā)熱，汗出，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。白虎加桂枝湯是白虎湯加味，方中重用辛寒石膏清熱解火熱之毒，常用量為30 g；輔以甘寒之知母滋陰除煩；桂枝解肌和營(yíng)衛(wèi)，走關(guān)節(jié)利機(jī)關(guān)，溫通血脈，以防苦寒之藥妨礙氣血流通；佐以甘草緩和藥性；上述諸藥與粳米同煎，而無(wú)苦寒?dāng)∥钢荩焦沧嗲鍩嶙剃?、通?jīng)達(dá)絡(luò)之功。白虎加桂枝湯還可用于風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，其機(jī)制在于白虎加桂枝湯可以抑制炎癥時(shí)毛細(xì)血管增加的滲透性、滲出及水腫，有較好的消炎止痛作用。
3.4 寒熱錯(cuò)雜者合桂枝芍藥知母湯
桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”風(fēng)寒濕邪，留滯筋脈，閉阻氣血，癥見關(guān)節(jié)肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，久病風(fēng)寒濕邪化熱傷陰，又可見痛處發(fā)熱、舌紅苔黃之癥。桂枝芍藥知母湯由桂枝湯、麻黃湯、甘草附子湯諸方化裁而成。方中桂枝、麻黃祛風(fēng)通陽(yáng)，附子溫經(jīng)散寒止痛，白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，生姜、甘草和胃調(diào)中，合而用之，陰陽(yáng)同調(diào)，氣血同治，共奏祛風(fēng)除濕、通陽(yáng)行痹、滋陰清熱之功。謝斌等在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該方能夠有效改善RA患者的臨床癥狀，降低相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、血小板體積（MVP）、血小板分布寬度（PDW）及相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)，證明桂枝芍藥知母湯能夠減輕RA患者血液的高凝狀態(tài)，改善血液循環(huán)，并具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。
3.5 氣血兩虛者合黃芪桂枝五物湯
黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！本貌〔挥?，正虛邪戀，氣血虧虛，癥見關(guān)節(jié)疼痛漫漫，面色萎黃，少氣懶言，精神萎靡，肌膚麻木不仁，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。黃芪桂枝五物湯由桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪組成。黃芪養(yǎng)血補(bǔ)氣，桂枝溫經(jīng)散寒，白芍和血通痹，大棗、生姜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，五藥合用共奏和血通痹、益氣溫經(jīng)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、桂枝等藥有促進(jìn)血管擴(kuò)張、降低血管通透性及血管阻力、解除平滑肌痙攣的作用，能夠改善和恢復(fù)微循環(huán)功能。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)黃芪桂枝五物湯能夠降低RA模型小鼠血清腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1β的含量，為黃芪桂枝五物湯的抗炎止痛作用提供了客觀依據(jù)。
3.6 肝腎不足者合獨(dú)活寄生湯
獨(dú)活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，主治肝腎不足、氣血虧虛證。痹久傷陰，肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)，癥見關(guān)節(jié)腫脹畸形，屈伸不利，肌肉瘦削，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈細(xì)數(shù)。該方由獨(dú)活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓等15味藥組成，其中獨(dú)活為君藥，祛下焦及筋骨間風(fēng)寒濕邪；伍以細(xì)辛發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒而止痛；防風(fēng)祛風(fēng)邪以勝濕，諸藥共奏祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，獨(dú)活寄生湯能通過(guò)減輕或抑制滑膜組織炎癥而達(dá)到減輕或消除關(guān)節(jié)腫脹的作用。
3.7 痰瘀痹阻者合桃紅四物湯
桃紅四物湯出自清代吳謙所著《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，由桃仁、紅花、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、川芎組成，主逐瘀通絡(luò)、活血止痛，金師將其用于風(fēng)濕痹證的治療中，亦所謂的“異病同治”。風(fēng)寒濕邪日久，痹阻經(jīng)脈而為瘀，癥見關(guān)節(jié)刺痛、僵硬畸形，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等，治以逐瘀通絡(luò)，活血止痛。李建斌等認(rèn)為桃紅四物湯不僅能抗感染、調(diào)節(jié)免疫，其擴(kuò)張血管的功能對(duì)改善血液流動(dòng)狀態(tài)也起到了較佳作用。
3.8 配合藤類藥、蟲類藥
《本草便讀》言：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。金師常用的藤類藥物有海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、雷公藤、雞血藤、絡(luò)石藤。金師認(rèn)為痹證日久，邪氣痹阻，絡(luò)脈瘀滯，癥見關(guān)節(jié)疼痛、畸形，肌肉瘦削，可用蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)，臨床常用藥物有蜈蚣、全蝎、地龍、烏梢蛇、水蛭、土鱉蟲、蜂房等。
4 病案舉例
女，46歲，2016年3月22日初診。RA病史2年余，既往服用非甾體類抗炎藥及甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等抗風(fēng)濕藥治療，后因肝功能異常、胃潰瘍停藥。
刻下：雙手近端指間、右肘關(guān)節(jié)腫痛，遇風(fēng)寒尤甚，局部膚溫高，左肘關(guān)節(jié)已彎曲畸形，伸展受限，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)，納可，二便調(diào)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（-），RF 44.8U/mL，CRP 103mg/L，ESR 71mm/h，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）86U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L。金師指出：患者RA診斷明確，根據(jù)患者癥狀、舌脈辨為寒熱錯(cuò)雜證，治以祛風(fēng)散寒、清熱除濕止痛。
處方：防風(fēng)10 g，白芷12 g，威靈仙20 g，蜈蚣3條，桂枝10 g，白芍30g，知母10 g，黃柏10 g，雷公藤10g，生薏苡仁30 g，延胡索15 g，砂仁（后下）4 g，陳皮10 g，炒桑枝15g。21劑，水煎服，日1劑，早晚分服。
3周后復(fù)診，患者雙手關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，RF、CRP、ESR下降，但仍有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，原方加伸筋草15 g繼服2月后復(fù)查RF（-），ESR 23mm/h，CRP 15mg/L，ALT 34U/L，AST 28U/L，原方調(diào)整繼服3個(gè)月，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、RF、CRP、ESR無(wú)明顯異常，門診隨訪至今，患者關(guān)節(jié)疼痛未作。
按語(yǔ)：金師根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫痛、遇風(fēng)寒尤甚、局部膚溫高、舌紅、苔黃膩、脈細(xì)的特點(diǎn)，辨證為寒熱錯(cuò)雜，治以祛風(fēng)散寒、清熱除濕止痛，方選痹痛方合桂枝芍藥知母湯加減，雷公藤加強(qiáng)通絡(luò)之效；黃柏、生薏苡仁、延胡索清熱除濕止痛；陳皮、砂仁顧護(hù)脾胃。
［基金項(xiàng)目］ 第二批江蘇省名老中醫(yī)藥金實(shí)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)
目（編號(hào)：蘇中醫(yī)科教［2016］6號(hào)）；2016年全國(guó)名老中醫(yī)藥專家金實(shí)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：蘇中醫(yī)科教函［2017］4號(hào)）
［通信作者］陸燕（1973-），女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病。郵箱：luyanpr@qq.com。
編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2018年第5期，完整原文見鏈接。
責(zé)任編輯：丁彥敏
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