【陰陽兩虛證】甘草干姜湯&芍藥甘草湯
〔原文〕 傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。(29)
【辨證提要】 本條為傷寒陰陽兩虛，誤服桂枝湯后的變證及救逆之法。原為感邪后陰陽不足證，若誤服桂枝湯則陽益虛，陰愈傷。值此陰陽兩虛之際，救逆方法，當(dāng)分步進(jìn)行，治療應(yīng)先復(fù)其陽，后復(fù)其陰，故先與甘草干姜湯辛甘扶陽，再與芍藥甘草湯酸甘化陰。如誤服溫?zé)崴幬飳?dǎo)致化燥成實，宜與調(diào)胃承氣湯調(diào)和胃氣；若重發(fā)汗復(fù)加燒針，致大汗亡陽者，與四逆湯回陽救逆。
【疑難探討】 本條為什么說桂枝攻表？仲景說“桂枝本為解肌”，可見桂枝湯發(fā)汗解表力不強(qiáng)。桂枝湯本為發(fā)汗緩劑，故仲景言“桂枝湯小和之”。問題是發(fā)汗峻劑麻黃、青龍尚未言“攻”，而桂枝湯何以言“攻”呢？細(xì)究其理，此“攻”之意，非在桂枝湯之方上，而在桂枝湯之用上。仲景在此告訴我們，盡管桂枝湯為發(fā)汗緩劑，但運(yùn)用不當(dāng)，對于虛證來說，卻會起到與攻劑相同的結(jié)果。說明臨證時當(dāng)注意方藥，病證與體質(zhì)的辨證關(guān)系。正是為了說明陰陽兩虛之人感受外邪，治當(dāng)扶正解表，若反與桂枝湯攻其表，必犯虛虛之戒，是為誤治。
【病機(jī)關(guān)鍵】 中陽不足，陰虛失濡。
【診斷依據(jù)】 惡寒，肢厥，吐逆，咽干，煩躁，腳攣急。
【鑒別要點】 甘草干姜湯證與干姜附子湯證鑒別：干姜附子湯、甘草干姜湯皆是四逆湯減味方。干姜附子湯用附子、干姜兩藥，其中附子是主藥，干姜為輔，以溫腎陽為主，是治少陰病方。甘草干姜湯用干姜、甘草兩藥，為理中湯之半，其中干姜是主藥，甘草為輔，以溫脾胃為主，是治太陰病方。
咽中干、煩躁、吐逆的鑒別：甘草干姜湯證之病機(jī)為中焦陽虛、脾弱肺寒。脾陽虛則咽中干，肺寒則眩而口多涎，浮陽上越則見煩躁吐逆。上虛不能制下則遺尿、小便數(shù)。上述各癥中，厥冷、遺尿、小便數(shù)、不渴，其本質(zhì)是真寒；而咽中干、煩躁、吐逆是為假熱的表現(xiàn)。當(dāng)單讀《傷寒論》一書時，或不易理解“咽中干、煩躁吐逆”是假熱證，當(dāng)再讀到《金匱要略》“其有不渴，必遺尿”句時，證屬假熱便躍然紙上。故兩書宜合起來讀。兩書對本方證的論述是相輔相成的。
【治療要點】 治法：甘草干姜湯辛甘扶陽，芍藥甘草湯酸甘化陰。芍藥甘草湯用治虛寒性腹痛加干姜，熱加黃連。加減：氣滯重者可酌加枳殼、香附、佛手等藥；血瘀重者可酌加乳沒、桃紅等物；寒凝重者可加肉桂、干姜等。
【運(yùn)用思路】 芍藥甘草湯立法以甘酸為主，其依據(jù)則源于《內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之?！狈街猩炙幩岷B(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；炙甘草甘溫，健脾益氣，緩急止痛。二藥相伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，具有養(yǎng)血滋陰、平肝抑木、斂肝柔肝、緩急止痛之功效。
用芍藥甘草湯思路：
1.陰虛發(fā)熱：清代張璐在《傷寒纘論·正方·卷下》中論述此即桂枝湯去桂枝、姜、棗也，甘酸合用，專治營中虛熱。其陰虛陽乘，至夜發(fā)熱，血虛筋攣，頭面赤熱，過汗傷陰，發(fā)熱不止，或誤用辛熱，擾其榮血，不受補(bǔ)益者，并宜用之，真血虛挾熱之神方也。治血虛挾熱：吳遵榮曰：芍藥甘草湯，酸甘合用，專治營中之虛熱。
2.陰虧失濡：《傷寒論》中芍藥甘草湯用于汗后傷及陰血而致腳攣急不伸之證，內(nèi)含白芍、炙甘草各四兩。其中白芍酸苦入厥陰，斂陰和營，柔筋緩急。治濕熱腳氣：《魏氏家藏方》中的六半湯即本方加無灰酒少許，再煎服，治濕熱腳氣，不能行步。治腳弱無力《朱氏集驗方》中去杖湯即此方。
3.緩急止痛：治療陰虛痙攣性疼痛：《傷寒論》中芍藥甘草湯用于汗后傷及陰血而致腳攣急不伸之證，內(nèi)含白芍、炙甘草各四兩。其中白芍藥酸苦入厥陰，斂陰和營，柔筋止痛。甘草甘平入太陰，和胃生津，緩急止痛。兩藥相伍為用，共奏酸甘化陰、緩急止痛之功。組方簡練卻配伍得當(dāng)，辨證準(zhǔn)確，對于痙攣性疼痛效果明顯。治療各種痛證：胃脘痛、胃痙攣、膽石證、腹痛、頭痛、坐骨神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、腓腸肌痙攣、經(jīng)期腹痛等。
4.酸甘化津：芍藥酸苦微寒，養(yǎng)營和血，炙甘草甘溫，補(bǔ)中緩急，二藥合用，酸甘化陰，故治消渴：《活人平證方》神功散(即此方)治消渴。
甘草干姜湯運(yùn)用思路：本方為辛甘溫中復(fù)陽之方。炙甘草補(bǔ)中益氣，干姜溫中復(fù)陽，二藥配伍，辛甘合化為陽，中陽得復(fù)，則厥回足溫。
1.甘草干姜湯在《傷寒論》中治療誤用汗法后陰陽俱虛者，以本方復(fù)中陽。故臨床常用于中焦虛寒證。如脾胃陽虛的胃痛、吐血等，吐酸、腹痛、泄瀉等。
2.在《金匱要略》中治療虛寒性肺痿。本方可治脾虛肺寒之咳嗽。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液，短氣，手足冷，小便自利而數(shù)。仲景治咳嗽之用藥，有其獨特之經(jīng)驗，其中之一，如治肺寒之咳嗽用干姜加味。干姜溫燥辛散，既能溫肺散寒，又能燥化痰飲。臨床運(yùn)用要分析病機(jī)與辨析證候并重。脾虛肺寒(不是實寒，也不是虛熱)，痰稀多白沫是證候特點之一。仲景治咳嗽實證一般不用干姜的，有桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、射干麻黃湯等。治肺熱而咳當(dāng)然更不用干姜，如麻杏甘石湯。仲景治咳方用干姜加味者(配甘草，或配五味子、細(xì)辛等)，如小青龍湯；小柴胡湯方加減中咳者去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜(此兩方證屬寒飲致咳實證，故另有加減)；真武湯加減法中見咳者，加五味子、干姜、細(xì)辛；苓甘五味姜辛湯；桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯；苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯等。
3.虛寒性眩暈、咳喘、胸痛、遺尿、帶下、鼻衄、痛經(jīng)等證屬中焦陽虛，脾弱肺寒者。
4.脾陽虛不能統(tǒng)血之衄血、吐血、下血等出血證。唐容川說：“吐血之證屬實證者十居六七……屬虛屬寒者在吐血家十中一二……寒證者，陽不攝陰，陰血因而走溢，其證必見手足清冷，便溏遺溺，脈細(xì)微遲澀，面色慘白，唇淡口和或內(nèi)寒外熱，必實見有虛寒假熱之真情，甘草干姜湯主之”《血證論》。
5.此方又可治肺脾兩虛不能制水之遺尿、勞淋；用治老年人平日小便頻數(shù)，時吐涎、短氣、眩暈、難以起步者，亦常能獲效。
6.由“咽中干”一癥類推，又可治陰寒證之咽痛，以具有虛寒性全身癥狀，咽喉部淡紅不腫者為指證。
【參考文選】 章虛谷：前方辛甘化陽，此方酸甘化陰，皆是脾胃之藥。前方甘多于辛，辛從甘而守中助陽，此方酸甘并用，故專入營和陰，厥逆既回，陽氣已達(dá)，故和營血，其足攣即伸也?！秱摫局肌ぬ柶健?/p>
《經(jīng)方例釋》
甘草干姜湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》《金匱要略》 治吐逆，亦治肺痿，吐涎沫，不咳，遺尿，小便數(shù)。
甘草四兩（炙）《玉函》二兩 干姜二兩（炮）
上二味，?咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
【案】此諸溫中方之祖。加附子為四逆湯，加參、術(shù)為理中湯，是四逆、理中皆此方之屬。依全書通例當(dāng)云干姜甘草湯。經(jīng)方例凡經(jīng)誤下者，皆用干姜，不獨治煩、吐也。《備急》正作干姜甘草湯，姜二分，甘一分，治吐逆、水米不下神驗。
芍藥甘草湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》 治兩脛拘急。
芍藥四兩（《成本》有白字） 甘草四兩（炙）
上二味，?咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
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