[方劑組成]
大黃酒洗，四兩(12克)，厚樸炙，去皮，二兩(6克)，枳實大者，炙，三枚(5克)[服用方法]
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之，若更衣者，勿服之。
[治則方解]
病機：陽明里熱結(jié)實。
治則：瀉熱通便，潤燥軟堅。
方義：方中大黃苦寒，以下氣通結(jié)，蕩滌腸胃。枳實苦微寒，理氣破結(jié)而除痞，與大黃相用，增強行氣導(dǎo)滯，通便瀉熱之功。厚樸苦溫行氣以溫通。
[辨證要點]
小承氣湯具有瀉熱通便，消除脹滿之功，其攻下之力不及大承氣湯。適用于燥實較輕而脹滿較重者。
大承氣湯與小承氣湯都可用于治療陽明熱結(jié)之證。其病機均為邪熱與腸中糟粕相結(jié)，大腸腑氣不通。二者主要區(qū)別在于搏結(jié)的程度不同，大腸腑氣通暢的程度不同。
大黃附子湯與小承氣湯都可治療不大便。大黃附子湯所主不大便，其病機為陽虛寒凝，病以手足不溫為特點；而小承氣湯所主不大便其病機為邪熱內(nèi)結(jié)，病以潮熱為特點。
小柴胡湯與小承氣湯都可治療大便硬或不大便，但小承氣湯所主大便硬由邪熱與腸中糟粕相結(jié)所致，除見大便硬外，尚有陽明邪熱病證存在；小柴胡湯所主大便硬由少陽膽氣不疏，復(fù)被邪熱困擾所致，病以少陽膽氣郁滯為主。
[仲景方論]
《傷寒論》第208條：陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。
《傷寒論》第213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。
《傷寒論》第214條：陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)矢氣，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
《傷寒論》第250條：太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之，愈。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第374條：下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
[注家方論]
1.成無己《注解傷寒論》：大熱結(jié)實者，與大承氣湯，小熱微結(jié)者，與小承氣湯。以熱不大甚，故于大承氣湯去芒硝；又以結(jié)不至堅，故亦減厚樸、枳實也。
2.許宏《金鏡內(nèi)臺方議》：陽明者，三陽之盛也。太陽為陽之表，少陽為表里之中，陽明為陽之里，是以證屬陽明者，皆為可下也。若大滿大實者，屬大承氣湯。今此大熱、大便硬，未至于大實，只屬小承氣湯也。以大黃為君，而蕩除邪熱；以枳實為臣，而破堅實；以厚樸為佐使，而調(diào)中除結(jié)燥也。
3.錢潢《傷寒溯源集》：小承氣者，即大承氣而小其制也。大邪大熱之實于胃者，以大承氣湯下之；邪熱輕者，及無太熱，但胃中津液干燥而大便難者，以小承氣微利之，以和其胃氣，胃和則止，非大攻大下之劑也。以無大堅實，故于大承氣中去芒硝；又以邪氣未大結(jié)滿，故減厚樸、枳實也。創(chuàng)法立方，唯量其緩急輕重而增損之，使無太過不及，適中病情已耳。若不量虛實，不撲輕重，不及則不能祛除邪氣，太過則大傷元氣矣。臨證審之。
[名醫(yī)驗案]
1.李士材醫(yī)案
一人傷寒至五日，下利不止，懊儂目張，諸藥不效，有以山藥、茯苓與之，慮其瀉脫也。李時珍云：六脈沉數(shù)，按其臍則痛，此協(xié)熱自利，中有結(jié)糞，小承氣倍大黃服之。果下結(jié)糞數(shù)枚利，懊儂亦痊。
2.許叔微醫(yī)案
治一人。病傷寒，大便不利，日晡潮熱，兩手撮空，直視喘急，更數(shù)醫(yī)矣。許曰：此誠惡候，見之者九死一生，仲景雖有證而無治法。況已經(jīng)吐下，難于用藥，勉強救之，若得大便通而脈弦則可生。乃與小承氣湯一劑，大便利，諸疾漸退，脈且微弦，半月愈?；騿栐唬合轮}弦者生，此何謂也?許曰：仲景云，“尋衣妄撮，怵惕不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發(fā)熱澹語者，大承氣湯主之?！庇栌^錢氏直訣說：“手循衣領(lǐng)及捻物者，肝熱也?！贝俗C在仲景列于陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱邪，淫于胃經(jīng)，故以承氣湯瀉之，且得弦脈，則肝平而胃不受克，所以有生之理一也。
3.蒲輔周醫(yī)案
梁某某，男，28歲。住某醫(yī)院，診斷為流行性乙型腦炎。病程與治療：病已六日，曾連服中藥清熱、解毒、養(yǎng)陰之劑，病勢有增無減。會診時，體溫高40.3℃，脈象沉數(shù)有力，腹?jié)M微硬，吟聲連續(xù)，目赤不閉，無汗，手足妄動，煩躁不寧，有欲狂之勢，神昏譫語，四肢微厥，昨日下利純青黑水，此雖病邪羈踞陽明，熱結(jié)旁流之象，但未至大實滿，而且舌苔穢膩，色不老黃，未可與大承氣湯，乃用小承氣湯法微和之。服藥后，噦止便通，汗出厥回，神清熱退，諸癥豁然，再以養(yǎng)陰和胃之劑調(diào)理而愈。
4.劉渡舟醫(yī)案
陳某，男，12歲，端陽節(jié)吃涼粽子多枚，翌日胃疼腹脹，哭啼不止，其父買“一粒丹”成藥服之不應(yīng)，且疼痛轉(zhuǎn)甚。切其脈沉滑有力，視其舌則黃白而膩，解衣視其腹膨脹如含瓦，以手按之，叫哭不已，問其大便，知已3日未行。辨證為食填太倉，胃腸阻滯，氣機不利所致，處方：大黃9克，厚樸9克，枳實9克，藿香梗6克，生姜6克，服藥后不到兩小時，腹中氣動有聲，旋而作泄，味甚酸臭，連下兩次，則腹痛止而思睡矣。轉(zhuǎn)方用保和丸加減而愈。
5.張意田醫(yī)案
治董友之母，年將七旬，病已八日，脈亦軟緩而遲滯，發(fā)熱日晡益甚，舌苔黃厚，大便不行，畏寒呃逆。閱諸方咸以老年正氣虛，用丁香柿蒂散與補陰之劑。夫脈來遲滯畏寒，陽邪入里也，舌苔黃厚，日晡熱甚，陽明實也。此乃表邪未解，而陷里之熱急，致氣機逆塞，而發(fā)呃，法當(dāng)下之，毋以高年為慮也。與小承氣湯，服后大便轉(zhuǎn)屎氣，兼有心煩不寧之象，與一劑，臨晚下黑屎數(shù)枚，二更戰(zhàn)懼壯熱，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡，此實呃之證也，宜審之。
[長沙方歌]
樸二枳三四兩黃，小承微結(jié)好商量，
長沙下法分輕重，妙在同煎切勿忘。
聯(lián)系客服
