1、職工門診統(tǒng)籌基金執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付政策。

2、普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，實行分級診療制度，待遇保障向退休人員適當傾斜。參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從次月起變更普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額。職工醫(yī)保慢特病門診保障待遇按照湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，按70%比例支付；在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。省級醫(yī)保行政部門調(diào)整待遇保障標準后，我市將相應(yīng)調(diào)整。

4、職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費用不計入當年參保人員職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

從2023年1月1日起，實行以下職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：

（一）劃入職工醫(yī)保個人賬戶的情形：

1. 在職職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%。

2. 改革前按政策建立了個人賬戶的退休人員，改革后醫(yī)保個人賬戶由統(tǒng)籌基金按全省統(tǒng)一標準定額劃入。

3. 參保人員補繳按本人補繳參保繳費基數(shù)的2%劃入醫(yī)保個人賬戶。

（二）不劃入職工醫(yī)保個人賬戶，計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的情形：

1. 單位繳納的基本醫(yī)療保險費。

2. 按費率4%繳費未設(shè)立個人賬戶的困難企業(yè)參保職工、按低檔費率繳費的靈活就業(yè)參保職工繳納的基本醫(yī)療保險費。

職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括：

（一）支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

（二）支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（三）支付參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助。

（四）其他符合國家、省有關(guān)政策的費用。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

1、醫(yī)保部門將符合條件的三級、二級、一級及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等公立醫(yī)療機構(gòu)納入職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。將“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。逐步將符合條件的民營醫(yī)療機構(gòu)納入職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

2、參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通急診費用按照普通門診統(tǒng)籌政策結(jié)算，參保人員因急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行。

3、醫(yī)保部門完善門診統(tǒng)籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不予支付的范圍：

（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用；

（二）參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）因參保人員或用人單位原因?qū)е侣毠めt(yī)療待遇暫停的，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（五）未遵守實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）未遵守因病施治原則，不符合規(guī)范診療要求發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）其他違反職工醫(yī)療保險規(guī)定的費用。

 1、參保人員憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診。參保人員只需支付個人負擔的費用，其他由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。參保人員在市統(tǒng)籌區(qū)外開通異地門診費用直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能實現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。

2、參保人員到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診醫(yī)療費用報銷手續(xù)，應(yīng)提交以下資料：本人社會保障卡、門診票據(jù)原件、費用明細單（蓋章）、處方、檢查檢驗結(jié)果等。

3、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在顯著位置公示職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費用結(jié)算辦法。