安牙是否屬于醫(yī)療行為，牙科診所不寫(xiě)病歷法院會(huì)如何判決？丨醫(yī)法匯
患者何女士因牙齒缺損，到甲牙科診所進(jìn)行安牙。三年后，何女士經(jīng)乙口腔醫(yī)院檢查，被診斷為（32-43牙齦）纖維性齦瘤伴鈣化。同日，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行了43-32牙牙齦瘤手術(shù)切除和31.41.42.43翻瓣術(shù)。何女士認(rèn)為其纖維性齦瘤系甲牙科診所3年前對(duì)其治療不當(dāng)所致，遂起訴至法院，要求甲牙科診所賠償醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、、鑒定費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等5萬(wàn)余元。一審法院先后委托兩家司法鑒定所進(jìn)行鑒定，因甲牙科診所未能提供門診病歷等診療記錄，兩家司法鑒定所均以鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分為由不予受理鑒定申請(qǐng)。
甲牙科診所認(rèn)為醫(yī)療行為是以治療疾病為目的的診斷治療行為，安牙不是醫(yī)療行為，病歷包括診斷證，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)的記錄。安牙沒(méi)有寫(xiě)病歷的要件，不需要寫(xiě)病歷。一審法院認(rèn)為，甲牙科診所自述在安牙前步驟為檢查選擇基牙，并對(duì)基牙進(jìn)行打磨、取膜、灌膜，上述行為已經(jīng)對(duì)何女士的牙齒產(chǎn)生了侵入性，應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療行為。甲牙科診所作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒(méi)有對(duì)患者的治療書(shū)寫(xiě)病歷等診療記錄，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)不予受理鑒定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)推定其對(duì)何女士牙齒存在的損害后果具有過(guò)錯(cuò)，判決其賠償2.5萬(wàn)元。甲牙科診所不服提出上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。目前，牙科診所、社區(qū)診所、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在為不寫(xiě)病歷的情況，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，因未寫(xiě)病歷被推定承擔(dān)損害賠償責(zé)任時(shí)，才追悔莫及，本案涉及以下幾個(gè)方面的法律問(wèn)題首先，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，經(jīng)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為以下類別：1、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；2、婦幼保健院、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心；3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；4、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；5、療養(yǎng)院；6、綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；7、診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；8、村衛(wèi)生室（所）；9、急救中心、急救站：10、臨床檢驗(yàn)中心；11、?？萍膊》乐卧骸？萍膊》乐嗡?、?？萍膊》乐握?；12、護(hù)理院、護(hù)理站；13、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護(hù)中心；14、其他診療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院、衛(wèi)生院是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要形式，他們與療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室（所）以及急救站等，共同構(gòu)成了我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本案中的牙科診所顯然屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其執(zhí)業(yè)必須遵守我國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。其次，關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的問(wèn)題?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》明確規(guī)定“本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理”。本案中的牙科診所以及社區(qū)診所、村衛(wèi)生室（所）等規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。病歷管理制度是為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。第三，關(guān)于安牙是否屬于醫(yī)療行為的問(wèn)題?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，診療活動(dòng)是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。牙科診所安裝假牙需要檢查確定基牙并進(jìn)行打磨，然后取模、灌模，給患者做臨時(shí)的假牙，對(duì)打磨的牙齒進(jìn)行保護(hù)，將牙齒做好后進(jìn)行安裝，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》所規(guī)定的使用藥物、器械及手術(shù)等方法，改善功能，幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。法院據(jù)此沒(méi)有支持牙科診所的主張。另外，關(guān)于“推定過(guò)錯(cuò)”的適用情形問(wèn)題。過(guò)錯(cuò)推定也叫過(guò)失推定，根據(jù)法律規(guī)定，受害人在訴訟中，能證明違法行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系的情況下，如果行為實(shí)施方不能證明損害的發(fā)生己方無(wú)過(guò)錯(cuò)，那么就從損害事實(shí)的本身推定其在致人損害、致物損失的行為中有過(guò)錯(cuò)，并為此承擔(dān)賠償責(zé)任。即將于明年實(shí)施的《民法典》中也規(guī)定，行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。依照法律規(guī)定推定行為人有過(guò)錯(cuò)，其不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本案中甲牙科診所因未書(shū)寫(xiě)病歷，導(dǎo)致其診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及原因力大小問(wèn)題無(wú)法通過(guò)司法鑒定的方式予以明確，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，被推定為在診療行為中存在過(guò)錯(cuò)。司法實(shí)踐中被“推定過(guò)錯(cuò)”涉及最多的情形即是病歷資料的問(wèn)題，在醫(yī)療糾紛案件中，病歷資料是最重要的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加強(qiáng)病歷管理，以此規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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