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專注醫(yī)療法律和醫(yī)療案例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料。超出合理修改的范疇，在原有病歷中修改、增加內(nèi)容的行為，屬于偽造、篡改病歷，依法應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為存在過錯(cuò)，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

案例：魏某某與某口腔診所醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

案號(hào)：（2022）浙0203民初6589號(hào)

案情：魏某某到某口腔診所進(jìn)行牙齒正畸矯正。復(fù)診時(shí)，口腔診所認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到正畸效果，可以拆除托槽。后魏某某出現(xiàn)牙根吸收等牙周炎表現(xiàn)，魏某某認(rèn)為，自己曾告知口腔診所自己有牙周炎，但口腔診所未采取任何積極治療措施，加重了牙周炎癥狀，造成了損害后果，遂提起訴訟要求口腔診所賠償損失。在法院組織調(diào)解時(shí)，口腔診所應(yīng)訴答辯并提交病歷一份。因口腔診所表示該份病歷并不完整，遂此后再次提交病歷一份。然而，兩份病歷出現(xiàn)多處不同，后口腔診所承認(rèn)其在魏某某起訴后對(duì)病歷進(jìn)行了修改。

一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。關(guān)于案涉診療中各方過錯(cuò)的問題，被告作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料，然被告在應(yīng)訴后擅自修改病歷，在原有病歷中增加內(nèi)容，存在偽造、篡改病歷的行為，未能證明其診療行為符合規(guī)范，依法應(yīng)當(dāng)推定被告診療行為存在過錯(cuò)。根據(jù)原、被告在案涉診療中各自的過錯(cuò)，酌情確定被告對(duì)此承擔(dān)80％的責(zé)任，應(yīng)向原告賠償17258.40元。對(duì)原告合理部分的訴請(qǐng)，予以支持，超出部分，不予支持。

二審法院對(duì)一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。

魏某某上訴主張系因口腔診所診療方案不妥、診療措施不當(dāng)且未及時(shí)調(diào)整診療方案等導(dǎo)致魏某某產(chǎn)生牙周炎且牙周炎癥狀不斷加重。

就魏某某起訴主張的醫(yī)療費(fèi)，魏某某主張某口腔診所存在診療過錯(cuò)，其應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)舉證責(zé)任，考慮到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的過錯(cuò)判斷具有專業(yè)性，患者難以自行舉證證明的，可以通過申請(qǐng)鑒定的方式予以證明，在鑒定不能時(shí)，舉證責(zé)任并不當(dāng)然轉(zhuǎn)移，除非符合法定情形。患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷資料行為時(shí)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。適用該條法律規(guī)定定案，需明確患者系在涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)中受到損害，關(guān)于該事實(shí)的舉證責(zé)任仍歸屬于患者。本案中，魏某某并未提交充足證據(jù)佐證其慢性牙周炎系在某口腔診所對(duì)其進(jìn)行正畸治療過程中產(chǎn)生的損害，故魏某某要求口腔診所賠償其治療牙周炎產(chǎn)生的損失的主張，二審法院不予支持。

關(guān)于正畸相關(guān)診療費(fèi)，法院認(rèn)為明顯屬于某口腔診所對(duì)魏某某進(jìn)行正畸治療過程中產(chǎn)生的損害。因某口腔診所存在就診病歷記錄日期與患者實(shí)際就診日期不符，且涉訴后篡改病歷內(nèi)容的事實(shí)，依照前述法律規(guī)定，應(yīng)適用過錯(cuò)推定原則，在沒有相反證據(jù)前提下，應(yīng)推定某口腔診所存在過錯(cuò)。一審酌定某口腔診所承擔(dān)的責(zé)任比例未超過合理范圍，二審法院予以認(rèn)可。

《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定了可修改病歷的情形，具體包括：

(1) 因記錄書寫錯(cuò)誤而修改。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。在打印病歷編輯過程中，應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（第七條、第三十三條）

(2) 因職責(zé)而修改。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（第八條）

(3) 延遲記錄而補(bǔ)正。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)與患者死亡后24小時(shí)完成等。（第十七條）

因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，在不違背客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整和規(guī)范的原則下，對(duì)病歷的改動(dòng)則為病歷的合理修改，是法律法規(guī)所允許的。在上述案例中，法院明確指出口腔診所病歷中“就診病歷記錄日期與患者實(shí)際就診日期不符”，病歷記載存在瑕疵。同時(shí)，病歷內(nèi)容出現(xiàn)多處不同，口腔診所擅自修改、增加的內(nèi)容超越了合理修改的范疇，因此被法院認(rèn)定為偽造、篡改病歷。

1. 民事責(zé)任

根據(jù)《民法典》第一千二百二十二條，患者在診療活動(dòng)中受到損害，偽造、篡改病歷資料的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)被推定為具有過錯(cuò)，將有可能承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

2. 行政責(zé)任

原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生行政部門是否有權(quán)直接判定醫(yī)療事故的批復(fù)》規(guī)定：“對(duì)不需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不如實(shí)提供相關(guān)材料、不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，衛(wèi)生行政部門可以依據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)醫(yī)療事故爭議進(jìn)行直接判定?！贝鄹牟v則屬于上述“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不如實(shí)提供相關(guān)材料”之情形。

一旦被直接判定醫(yī)療事故責(zé)任，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十五條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將要受到警告、責(zé)令限期停業(yè)整頓直至吊銷執(zhí)業(yè)許可證的行政處罰。

有可能面臨行政責(zé)任和刑事責(zé)任。

《醫(yī)師法》

第五十六條　違反本法規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：……
（三）隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料；……

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

第四十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。