這一條論述表熱里寒的格陽證治。

表熱為標，少陰陽虛有寒，格陽于外，故而發(fā)熱，汗出，是里寒造成的表熱。陽氣浮于外，故脈浮；里面陰寒甚，故脈遲。陰寒生于內(nèi)，陽氣不能腐熟水谷，故下利清谷。用四逆湯補陽救里，陽氣內(nèi)斂不格拒于外，就會熱退；陽氣充足，陰邪退去，下利清谷就會好。此證雖脈浮，不可發(fā)汗，因患者下利清谷，有里寒。

這一條承上條，論述胃虛寒證。因為消化功能在于陽氣的活潑，胃氣的鼓動，現(xiàn)在胃里虛寒了，他當(dāng)然就不能食了。不但不能食，連喝水都成問題。飲水則噦，那么如果稍微的喝一點兒水他就噦。為什么會噦？本來胃里就虛冷了，再喝一些水，水又屬于陰的，所以不但不霧化，而水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虛冷，所以就作噦。傷寒和雜病不可分的，這一條是講雜病。

這條要跟第C239條對比起來看，第C239條講胃中虛冷，飲水則噦，而這條則講陽明經(jīng)中有熱，能食則衄。

.脈浮發(fā)熱，口干鼻燥.，是陽明的熱在經(jīng)。熱在經(jīng)和熱在腑不同，一個淺，一個深。這個人還能食，成無己說：.能食者，里和也。.也就是說胃氣還旺盛、胃氣還和。這和前面不能食者胃中虛冷不一樣。那個是不能食，這是能食，經(jīng)表有熱，腑氣充盛，正氣抗邪，經(jīng)表之邪要往里傳，那就難了。經(jīng)中之邪只有在外解了，經(jīng)熱迫血妄行，從鼻子里出血，就是衄血。既然不能往里傳，正氣拒邪外出就從衄作解。太陽病不出汗，鼻子出血作衄而解，陽明病也有作衄而解，因為陽明經(jīng)走鼻。太陽經(jīng)作衄而解的時候就還有發(fā)煩、目瞑，.劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。.等到陽明了，胃中能食，這時候口干鼻燥就可以作解了。陽明經(jīng)和太陽經(jīng)雖然都是經(jīng)表，陽明比較深，所以它作解是這樣一個情況，二者有所分別。

這條論陽明上脘有熱的證候和治法。

陽明病指的是陽明的經(jīng)表之證。外有熱而手足溫，是陽明的經(jīng)表有邪，陽氣受阻。溫也是熱的意思，不涼而熱。這樣就應(yīng)該清透陽明的經(jīng)表之熱，此時瀉下是錯誤的。如果醫(yī)生用了瀉下之法，陽明經(jīng)表之熱就會趁著誤下這個時機而內(nèi)陷。這種經(jīng)熱入內(nèi)，和水互相凝結(jié)，就會構(gòu)成結(jié)胸證；如果不發(fā)生結(jié)胸證，只是熱郁在上脘，就心中懊憹，饑不能食，經(jīng)邪就要往腑里來了。經(jīng)邪到腑也有上、中、下的不同，有白虎加人參湯證，有豬苓湯證，也有梔子豉湯證。

這一條也是這樣的，經(jīng)邪誤下之后，熱蘊上脘，也可以說是陽明的半表半里，為什么？也就是說還沒到陽明之里，還沒有到陽明胃腸的深度，僅在上脘。出現(xiàn)心中懊憹，這和客氣動膈的意思是一致的。因此這個人就發(fā)生了火郁之煩，郁結(jié)之煩，心里鬧騰，煩躁不解。由于心中懊憹，胃里就不舒服，所以知饑而不能食。有熱不是有寒，所以能夠餓；熱氣郁結(jié)，熱氣還要往上熏蒸，所以不能吃東西。

胃的上脘有熱，熱氣上熏，所以就不能食，而且還但頭汗出。.但.有局限的意思，只是頭部汗出，其他無汗，這是熱邪上熏，不能夠外達，和陽明病的中焦燥熱外越的濈濈汗出、手足汗出不同。陽明病是以汗出為準的，像這樣但頭汗出的，一個是熱郁，熱在上焦還沒在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于頭部。熱邪蘊于在胃脘，動犯于胸膈，不能食而頭汗出，心中懊憹無可奈何。

梔子豉湯能夠宣透胃上脘的邪熱，既能清又能透。因為有豆豉，根據(jù)柯韻伯的見解，凡是已經(jīng)到上脘懊憹的證，吃了梔子豉湯是必吐的。這一吐，其在上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁則發(fā)之，邪氣就解了。陽明病的清法里，不僅有白虎湯，還有梔子豉湯。太陽之熱也好，陽明經(jīng)中之熱也好，三陽合病的邪熱也好，只要是出現(xiàn)于陽明，剛一接近陽明胃腑，還在上脘，沒能夠深入腹地，非梔子豉湯不可。

梔子豉湯證，一個是心中懊憹，一個汗出，只是頭汗出，不能夠周身汗出。這和陽明病白虎湯證氣分熱的大汗、大渴不同。梔子豉湯證病位比較高，接近于膈，是處在太陽之里，陽明之表的這樣的一個部位，柯韻伯叫做半表半里之邪。這時候的用藥只能夠用梔子豉湯，白虎湯是無能為力的。所以上邊的是火郁，下邊的是水郁，中間就是燥熱。這就是陽明病的三法，上、中、下的三個法。因為這時候還沒構(gòu)成.胃家實.，也可以說是.胃家實.的一個輕的階段。這個層次一定要清楚。