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上次我們總結(jié)了表證中的身疼痛的癥狀，首先回顧一下：由于機體驅(qū)集了大量津液到達體表，毛竅閉塞，表氣瘀閉，汗液無法排出體外，壅滯不通，不通則痛，或是由于失血、大汗、瀉下而造成體表血氣不足，而無法榮養(yǎng)肌膚，或因氣血阻滯不通，而使氣血不能敷布，從而造成體表氣血虛少不能榮養(yǎng)，不榮則痛。還有一個遺漏，就是當肌肉筋脈不松弛的時候也會產(chǎn)生疼痛。疼痛在表證中是非常典型的癥狀，需要我們進行特別關(guān)注。如果辨證為表證，則需要從表證進行論治。今天我們來討論一下“發(fā)熱與惡寒”的癥狀表現(xiàn)。

我們每個人都感冒過，發(fā)過燒，在你重感冒發(fā)燒的時候，你有什么癥狀？是不是身體一邊發(fā)著燒，一邊有惡寒的感覺。惡寒就是怕冷，穿著厚的衣服也不能得到緩解的怕冷感。同時還有渾身肌肉疼痛，包括頭痛、項背疼痛、四肢肌肉關(guān)節(jié)的疼痛等。甚至在溫暖的被子中，還有一個冷的、身體蜷縮的狀態(tài)。

太陽病的發(fā)熱惡寒是同時出現(xiàn)的，一邊發(fā)熱一邊惡寒。你來我往的寒熱往來，多見于半表半里。但發(fā)熱而渴而不惡寒屬陽明。惡寒而不發(fā)熱是表陰證，即少陰證。另外有些慢性病，只惡寒不發(fā)熱，多見于太陰病。這是發(fā)熱惡寒的六經(jīng)鑒別，但是也不能完全根據(jù)發(fā)熱、惡寒的癥狀來判定，而是要綜合四診合參來進行辨證。

表、六經(jīng)發(fā)熱惡寒鑒別

惡寒和惡風都是機體體表對外界的一種反應(yīng)，由于外界的自然溫度低于人體的溫度，皮膚受損體溫調(diào)節(jié)功能減退，防寒能力低下，于是出現(xiàn)了惡寒怕冷的感覺。陽明病其實同樣也會存在惡寒惡風的感受，只是由于惡熱刺激過于亢奮而惡寒刺激反而被抑制，結(jié)果就成了“不惡寒但惡熱”了。

第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈；發(fā)于陰，六日愈；以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。

解讀：這里的陰陽是指表陽證和表陰證，也就是太陽和少陰證。表陽證具有發(fā)熱惡寒的癥狀表現(xiàn)，而表陰證，正邪交爭的病位仍然在表，但正氣沉衰，故在癥狀上只惡寒而不發(fā)熱。

第6條：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難處。若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

解讀：此條頭痛脈浮形似太陽病，但是有一個關(guān)鍵的證“渴”，這是內(nèi)熱盛，屬于白虎湯證里熱之病，不惡寒。太陽病法宜汗解，溫病屬于里熱，里熱不能發(fā)汗，越發(fā)汗津液越傷，內(nèi)熱越盛。

風溫是溫病的一個癥候，類似于太陽中風，發(fā)熱、身灼熱自汗出，其熱實蒸蒸發(fā)熱、脈陰陽俱浮，“身重”乃肌膚中有濕。此時，雖有里熱，同時有濕，說明里熱尚未成實。由于熱向上壅，故而“鼻息必鼾，語言難處”。此時切記不能使用桂枝湯，甚至銀翹片、桑菊飲也不可以用，而只能使用白虎湯以清里熱。

如果再誤用下法，則津液更傷，“直視失溲”。下藥，在于把胃腸水谷之物，不管是否消化完成，即可催下排出。這種作用一定會失津液。汗、下法都容易傷津血，津血過傷，目失去濡養(yǎng)而“直視”，進而影響臟器，出現(xiàn)“失溲”。

這是告訴我們溫病不能汗、也不能瀉下，更不能火攻。此條放在太陽病篇，是為了與太陽病進行鑒別。陽明病外證云何？答曰：身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱也。溫病與太陽病區(qū)別要點就是：渴而不惡寒。

因此六經(jīng)皆有發(fā)熱惡寒，所以最重要的辨病位，是在表、在里還是在半表半里。如果是表證的發(fā)熱，即正邪交爭于表，欲汗出而不得汗所致發(fā)熱惡寒、身疼痛、脈浮緊，一旦出汗了，汗出熱退脈靜身涼，身上也不疼了，脈也不浮了，當然疾病也就痊愈了。所以表證的治療方法，也稱之為解表，也就是發(fā)汗。

聽老師講，在《傷寒》中具有解表作用的藥物就有5味，即麻黃、桂枝、生姜、葛根、蔥白。只要解表就離不開這幾味藥，目的就是為了借助藥物的作用讓身體汗出，達到祛邪解表的目的。當然，如果我們身邊并沒有麻黃和桂枝的藥物，我們也可以給自己煮一碗生姜湯，放點蔥絲或者香菜根，趁熱喝下去，被子捂一捂，都能汗出熱退解表?；蛘吆纫煌胨崂睖蚝纫煌牒睖?，身上也能有微微有汗的感覺。除了麻黃，桂枝之外，我們還可以用羌活、獨活、荊芥、防風這些同樣具有解表發(fā)汗的藥物來代替。

很多人認為只有按照仲景的原方來治療才叫經(jīng)方，這種觀點是錯誤的。因為學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的核心是掌握六經(jīng)辨證、方證對應(yīng)的思維方法以及治療疾病的一般規(guī)律，絕非只是記住某一個具體方劑；還要掌握每一個方證后面的病理病機以及藥物功能功效與組方原理，做到靈活應(yīng)用，即掌握定法又要圓機活法，從而游刃有余的面對臨床中的各種問題。

今天的筆記就寫到此，下次再見，如果還有下一次的話。