德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
一、哪些單位和人員應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
答：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都應(yīng)參加；城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)人員、靈活就業(yè)人員應(yīng)在參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、參保人員的門診費(fèi)用是怎樣確定的？
答：主要來源于兩部分：一是個(gè)人繳費(fèi)全部劃給本人；二是從參保單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出一部分，用于建立參保人員門診個(gè)人賬戶。門診賬戶金額＝計(jì)費(fèi)基數(shù)×2％＋計(jì)費(fèi)基數(shù)×系數(shù)×本人年齡。在職以繳費(fèi)工資為計(jì)費(fèi)基數(shù)，退休人員以養(yǎng)老金為計(jì)費(fèi)基數(shù)。
系數(shù)為50歲及以上人員0.03%，49歲以下人員0.02%。
三、住院費(fèi)用的報(bào)銷比例是如何確定的？
答：報(bào)銷比例＝基本比例＋本人年齡×0.25％?；颈壤秊椋涸诼毴藛T75％，退休人員78％。
四、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些規(guī)定？
答：一是必須在參加了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的前提下參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是按照單位與個(gè)人的合并比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；三是初次參保人員須在參保繳費(fèi)滿12個(gè)月后才能報(bào)銷住院費(fèi)用；四是達(dá)到法定退休年齡時(shí)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限應(yīng)達(dá)到規(guī)定的最低繳費(fèi)年限，不夠的須一次性補(bǔ)足相差年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
五、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限如何規(guī)定？
答：機(jī)關(guān)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革辭職和原國(guó)有、集體企業(yè)破產(chǎn)（改制）后領(lǐng)取安置費(fèi)終止、解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，男年滿45周歲、女年滿35周歲的人員，繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年（含）及以上；2004年12月31日前男年滿40周歲、女年滿30周歲及以上的其他城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，繳費(fèi)年限應(yīng)滿15年（含）及以上；2004年12月31日前男未滿40周歲、女未滿30周歲及以下的其他城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，繳費(fèi)年限應(yīng)滿20年（含）以上。
六、住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)及封頂金額是多少？
答：一級(jí)醫(yī)院400元、二級(jí)醫(yī)院600元、三級(jí)醫(yī)院900元、轉(zhuǎn)外地醫(yī)院1400元；退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上再降低100元；參保人員一年內(nèi)多次住院的，從第二次住院起依次下降100元。起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元（實(shí)行基本藥物制度的不低于100元）。2016年，統(tǒng)籌基金支付的最高限額為25萬元/年。
七、乙類藥品和部分支付費(fèi)用診療項(xiàng)目個(gè)人負(fù)擔(dān)比例是多少？
答：（一）乙類藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15％；
（二）部分支付費(fèi)用診療項(xiàng)目個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15％；
（三）血液透析和腹膜透析患者，使用乙類藥品或部分支付費(fèi)用診療項(xiàng)目的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10％；
（四）理療項(xiàng)目（針灸除外）個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為30％。
八、特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：（一）甲類特殊疾?。簮盒阅[瘤門診放化療；慢性腎功能衰竭；器官移植術(shù)后抗排異；白血??；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥）；惡性組織細(xì)胞?。谎巡∧蜃犹娲委?；重型再生障礙性貧血輸血或環(huán)孢素治療。甲類特殊疾病按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷。全年個(gè)人負(fù)擔(dān)一次二級(jí)醫(yī)院起付金標(biāo)準(zhǔn)。
（二）乙類特殊疾?。壕窦膊。òň穹至寻Y、抑郁癥）；慢性活動(dòng)性乙肝抗病毒治療；阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）；帕金森氏?。惶悄虿∫葝u素依賴；慢性再生障礙性貧血；結(jié)締組織病和風(fēng)濕?。òㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、干燥綜合征、白塞病等）；銀屑?。惶匕l(fā)性血小板減少性紫癜；腎病綜合癥。報(bào)銷比例為70％，最高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為200元/月（精神分裂癥、抑郁癥和慢性活動(dòng)性乙肝抗病毒治療最高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為400元/月）。
（三）丙類特殊疾病：癲癇；克隆病；潰瘍性結(jié)腸炎；重癥肌無力；心臟?。òL(fēng)心病、擴(kuò)心病、肺心病、冠心病、甲心?。?；高血壓病2級(jí)；糖尿?。荒X血管意外后遺癥；肝硬化失代償；結(jié)核病。報(bào)銷比例為70％，最高報(bào)銷60元/月。
（四）丁類特殊疾病：血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)使用氯吡格雷治療；丙肝抗病毒治療；康柏西普眼用注射液治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；酪氨酸激酶抑制劑治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤。前三種報(bào)銷比例為70％，限額為血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)使用氯吡格雷治療：12000元；丙肝抗病毒治療：30000元；康柏西普眼用注射液治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性：?jiǎn)窝壑Ц犊蛋匚髌昭塾米⑸湟河盟幟磕瓴怀^5支；酪氨酸激酶抑制劑治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤：報(bào)銷比例為75％，限額為6萬元/人·年?？蛋匚髌昭塾米⑸湟褐委煗裥阅挲g相關(guān)性黃斑變性、酪氨酸激酶抑制劑治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤等暫定2年有效期。
甲類特殊疾病按規(guī)定實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)購(gòu)藥、前端結(jié)算，乙、丙類特殊疾病可在門診特殊疾病定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)前端結(jié)算。
九、單位參保人員如何實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度？
答：（一）用人單位職工在2007年6月30日前參加德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在本市最低實(shí)際繳費(fèi)年限為10年；2007年7月1日后參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在本市最低實(shí)際繳費(fèi)年限為15年。
（二）單位參保在2007年7月1日前已經(jīng)辦理退休的人員，不再補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；以后辦理退休的人員，按規(guī)定一次性補(bǔ)繳相差年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳相差年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不補(bǔ)記門診個(gè)人賬戶。
（三）單位為參保人員補(bǔ)繳相差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下辦法計(jì)算：補(bǔ)費(fèi)人員退休時(shí)前12個(gè)月申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的月平均數(shù)×繳費(fèi)費(fèi)率9％×相差繳費(fèi)月數(shù)。
（四）原國(guó)有（集體）企業(yè)改制、破產(chǎn)、撤銷、合并或重組時(shí)，所在單位應(yīng)以本市上年度退休人員平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，為退休人員一次性清算繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位的退休人員本人已經(jīng)達(dá)到參保繳費(fèi)最低年限，或已經(jīng)一次性補(bǔ)繳相差年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，納入退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理后，不再清算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
十、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限如何計(jì)算？
答：（一）在我市市本級(jí)和各縣（市、區(qū)）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在市本級(jí)和各縣（市、區(qū)）相互間辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，原參保地參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限累計(jì)計(jì)算為我市實(shí)際繳費(fèi)年限。
（二）原以個(gè)體和靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后被單位錄用參保的，或原由單位參保后轉(zhuǎn)為個(gè)體和靈活就業(yè)人員參保的，繳費(fèi)年限可以累計(jì)計(jì)算，按辦理退休時(shí)的身份補(bǔ)繳相差年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療關(guān)系從德陽市外轉(zhuǎn)入我市的，轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶基金一次性劃入記入本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，在原參保地參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入我市后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
