腦梗死中醫(yī)診療方案
(2015年版)
定義:腦梗死又稱缺血性中風(fēng), 包括腦血栓形成和腦栓塞, 是由于腦部血液 供應(yīng)障礙, 缺血、 缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化, 而出現(xiàn)相應(yīng)的神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相當(dāng)于中醫(yī)的中風(fēng)病范疇。
一、 診斷
腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2010年中國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病 分會(huì)制定的《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南 2010》進(jìn)行診斷。
中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定 的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》診斷。
二、 中醫(yī)治療
(一)中醫(yī)辨證施治
1、 中經(jīng)絡(luò)(無(wú)意識(shí)障礙)
(1)肝陽(yáng)暴亢
癥狀 :半身不遂、 口舌歪斜, 舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或不語(yǔ), 偏身麻木, 眩暈頭痛, 面紅目赤, 口苦咽干心煩易怒,尿赤便干,舌質(zhì)紅或紅絳,舌苔薄黃,脈弦有力。
治法 :平肝潛陽(yáng)。
方藥 :天麻鉤藤飲加減。天麻 12g ,鉤藤 12g (后下) ,石決明 15g (先煎) ,黃 芩 9g ,梔子 9g ,川牛膝 12g ,杜仲 9g ,桑寄生 9g ,夜交藤 9g ,茯神 9g 。頭痛 明顯者加羚羊角粉 3g (沖服) ,夏枯草 12g 以淸熄風(fēng)陽(yáng);如伴煩躁失眠,手足心熱, 舌質(zhì)紅絳或暗紅,少苔或無(wú)苔,脈細(xì)弦等肝陰虛者加干地黃 12g ,麥冬 12g ,五 味子 12g ,生龍骨 20g ,減梔子、黃芩。如偏癱較重者可加木瓜 12g ,地龍 12g , 雞血藤 12g , 桑枝 12g 等通經(jīng)活絡(luò)之品; 如舌質(zhì)暗紅、 脈澀等有血瘀證時(shí)減黃芩、 梔子加丹參 12g ,桃仁 9g ,土元 12g 以活血化瘀;語(yǔ)言不利甚加菖蒲 9g ,郁金 9g ,遠(yuǎn)志 9g 開(kāi)音利竅。
醒腦靜注射液 20-40ml 加入 0.9%的生理鹽水 250ml 或 5%葡萄糖注射液中 靜脈滴注,每日一次。
(2)風(fēng)痰阻路
癥狀 :半身不遂, 口舌歪斜, 舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ), 偏身麻木, 頭暈?zāi)垦！?痰多而粘, 舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。
治法 :熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)
方藥 :半夏白術(shù)天麻湯加減(半夏 9g ,天麻 9g ,白術(shù) 9g ,茯苓 12g ,陳皮 9g , 僵蠶 9g ,川芎 12g ,九香蟲(chóng) 12g ,干姜 9g ,紅花 12g ,炙甘草 6g ) 。如年老體衰
者,加炙黃芪30g益氣扶正;舌苔黃膩或痰多色黃者,加全瓜蔞12克,浙貝12克,桑白皮15g、竹瀝12g以淸化痰熱;如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等瘀象明顯者,加全蝎3g,當(dāng)歸12g以活血通絡(luò)。
協(xié)定處方:風(fēng)眩寧方(法半夏12g、川芎12g、白術(shù)12g、天麻12g、陳皮12g、石菖蒲9g、澤瀉12g、葛根30g、徐長(zhǎng)卿15g、懷牛膝20g、炙甘草6g等),每次125mL,每日兩次。
可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑:血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。
(3)痰熱腑實(shí)
癥狀:半身不遂,口舌歪斜,舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ),偏身麻木,腹脹,便干便秘,頭暈?zāi)垦?咯痰或痰多,舌質(zhì)紅或暗紅,苔黃或黃膩,脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法:化痰通腑。
方藥:方選《驗(yàn)方》星蔞承氣湯加減。膽南星9g,全瓜蔞30g,生大黃9g,芒硝(沖服)9g。如藥后大便通暢,則腑氣通,痰熱減,病情有一定程度好轉(zhuǎn)。本方使用硝黃劑量應(yīng)視病情及體質(zhì)而定,一般控制在9g-15g左右,以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度,不可過(guò)量,以免傷正。腑氣通后應(yīng)改用清化痰熱、活血通絡(luò)藥膽南星9g,全瓜蔞30g,丹參12g,黃連19g、雞血藤15g,赤芍12g;如頭暈重者,可加法半夏12g、天麻12g,陳皮9g、菊花9g以清利頭目;如舌質(zhì)紅而煩躁不安,徹夜不眠者,屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)而兼陰虛,可選加鮮生地12g,沙參12g,玄參12g,茯苓9g,夜交藤12g等滋陰安神之品,但不宜過(guò)多,否則有礙于滌除痰熱。
醒腦靜注射液20-40ml加入0.9%的生理鹽水250ml或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,每日一次。
(4)氣虛血瘀:
癥狀:半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ),偏身麻木,面色既白,氣短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足腫脹,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈沉細(xì),細(xì)緩或細(xì)弦。
治法:益氣活血。
方藥:補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。炙黃芪30g,當(dāng)歸12g,川芎12g,赤芍12g,桃仁9g,紅花12g,地龍15g。如半身不遂較重者加桑枝15g,穿山甲9g,水蛭3g等藥加強(qiáng)活血通絡(luò)、祛瘀生新;言語(yǔ)不利甚者加菖蒲9g,遠(yuǎn)志12g化痰開(kāi)竅;手足腫脹明顯者加茯苓12g,澤瀉12g,薏仁12g,防已12g等淡滲利濕;如大便溏甚者去桃仁加炒白術(shù)12g,山藥12g以健脾。如見(jiàn)肢體痙攣,加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝緩急;如舌有瘀點(diǎn)瘀斑,舌下脈絡(luò)青紫加全蝎3g,水蛭3g,雞血藤15g以破血通絡(luò)。
可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。
(5)痰瘀阻絡(luò)
癥狀:半身不遂或口舌歪斜,舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或不語(yǔ),偏身麻木,頭重,納呆,心悸,胸悶,氣短,惡心欲嘔,舌質(zhì)紫暗或紅絳、有瘀點(diǎn)或瘀,苔白膩,脈沉弦或弦滑或澀。
治法:活血化瘀,化痰通絡(luò)
方藥:通竅活血湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。九香蟲(chóng)12g,川芎15g,桃仁12g,當(dāng)歸15g,赤芍12g,法半夏9g,陳皮9g ,香附12g,木香9g,石菖蒲9g,生姜9g,生甘草6g。如伴乏力,舌邊有齒痕,脈象弱者,加炙黃芪30g-60g,白術(shù)12g益氣,氣足則血化,氣足則痰化。如瘀象明顯者,加水蛭3g,虻蟲(chóng)3g以破血逐瘀。如痰濕征象明顯,加膽星9g,薤白12g,枳實(shí)9g以走竅逐痰,通其經(jīng)絡(luò)。
可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。
(6)氣虛痰阻
癥狀:半身不遂或口舌歪斜,舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或不語(yǔ),偏身麻木,頭重,納呆,心悸,胸悶,氣短,惡心欲嘔,舌質(zhì)淡、苔白膩,脈沉弦或弦滑或澀。
治法:益氣活血,化痰通絡(luò)
方藥:益氣化痰通絡(luò)湯加減。當(dāng)歸15g,紅花12g,丹參12g, 川芎12g,法半夏10g,陳皮9g ,香附10g,木香9g,石菖蒲9g,膽星9g,生姜9g,生甘草6g。如伴乏力,舌邊有齒痕,脈象弱者,加炙黃芪15g-30g,白術(shù)12g益氣,氣足則血化,氣足則痰化。如瘀象明顯者,加水蛭3g,虻蟲(chóng)3g以破血逐瘀。如痰濕征象明顯,加薤白12g,竹瀝12g,枳實(shí)9g以走竅逐痰,通其經(jīng)絡(luò)。
可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等
2、中臟腑(有意識(shí)障礙)此型多較重,一般梗死面積較大或部位不好,如腦干、小腦等,多伴有腦水腫,可配合脫水、降顱壓治療。
(1)痰熱內(nèi)閉
癥狀:起病急驟,神識(shí)昏蒙,鼻鼾痰鳴,半身不遂,肢體強(qiáng)痙拘急,項(xiàng)強(qiáng)身熱,氣粗口臭,燥擾不寧,甚至手足厥冷,頻繁抽搐,偶見(jiàn)嘔血,舌質(zhì)紅降。舌苔褐黃干膩,脈眩滑數(shù)。
治法:淸熱化痰,醒神開(kāi)竅。
方藥:羚羊角湯加減。羚羊角粉(沖服)0。6g,石決明(先煎)30g,夏枯草12g,丹皮
12g,天竺黃9g,石菖蒲9g,郁金12g,遠(yuǎn)志9g。如大便數(shù)日不行,可合用星蔞承氣湯或大小承氣湯以通腑瀉熱;痰多者加膽星9g,鮮竹瀝20g,桑白皮30g 淸熱化痰。
醒腦靜注射液20-40ml加入0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖注射液250-500ml中靜脈滴注,每日一次。
(2)痰蒙淸竅
癥狀:神志昏蒙,半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ),偏身麻木,痰聲漉漉,面白唇暗,靜臥不煩,二便自遺,周身濕冷,舌質(zhì)質(zhì)暗,苔白膩,脈沉滑緩。治法:溫陽(yáng)化痰,醒神開(kāi)竅。
方藥:滌痰湯加減。制半夏9g,茯苓9g,陳皮9g,膽南星9g,石菖蒲9g,遠(yuǎn)志9g,丹參9g,竹茹6g,枳實(shí)9g。如痰聲漉漉,舌苔厚膩者加蘇子15g,全瓜蔞30g,桑百皮30g以化痰降逆。
醒腦靜注射液20-40ml加入0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖注射液250-500ml中靜脈滴注,每日一次。
(3)元?dú)鈹∶?/div>
癥狀:昏迷不醒,目合口張,呼吸短促或間歇止,肢體軟癱,手撒肢冷、周身冷濕,二便自遺,脈微欲絕或虛大無(wú)根,血壓下降。
閉證中如見(jiàn)脫象,血壓呈下降趨勢(shì),即應(yīng)及時(shí)兼用救脫方藥,否則危殆立至。方藥:參附湯。生曬參另煎兌服15克,附子先煎半小時(shí)9克。
汗出不止:炙黃芪30g,煅龍骨30g,煅牡蠣30克;冷汗肢厥:合用四逆湯回陽(yáng)救逆。
參附注射液20-60ml加入生理鹽水250ml中靜滴,或參脈注射液60—100ml 生理鹽水250ml中靜滴。
注:如腦梗死病情較重,有腦水腫或顱內(nèi)壓高征象者,應(yīng)使用脫水劑降顱壓,如有抽搐者給予鎮(zhèn)靜劑治療,如有嘔血或便血者給予止血治療,可用中藥云南白藥。如高熱不退者給予冰枕物理降溫,中藥予以紫雪散或安宮牛黃丸口服或鼻伺,紫雪散每次1.5g-3g,每日2-3次。安宮牛黃丸每次1丸,每日2-3次。如呃逆不止給予針刺或穴位注射或中藥辯證治療。總之,如病情急、重時(shí)要采取中西醫(yī)結(jié)合治療。
(二)針灸治療:
腦血管病急性期的針灸治療以醒腦開(kāi)竅針刺法和頭針療法為主,體針治療根據(jù)Brunstrom分期選用不同的針刺方法。腦出血早期(24小時(shí)內(nèi))不予針刺治療,以避免引起血壓波動(dòng),加重病情。針灸治療在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合辯證取穴。中醫(yī)辨證分型、癥狀、治法同腦梗死的中醫(yī)診療方案。
(一)辯證取穴
1、中經(jīng)絡(luò)(無(wú)意識(shí)障礙)
⑴、肝陽(yáng)暴亢:風(fēng)池、外關(guān)、太沖、太溪、合谷
⑵、風(fēng)痰瘀阻:百會(huì)、合谷、曲池、陽(yáng)陵泉、行間、豐隆
⑶、痰熱腑實(shí):百會(huì)、合谷、曲池、陽(yáng)陵泉、行間、外水道、外歸來(lái)、豐隆
⑷、氣虛血瘀:心腧、膈腧、脾腧、氣海、足三里、三陰交
⑸、痰瘀阻絡(luò):心腧、脾腧、豐隆、足三里、三陰交
2、中臟腑(有意識(shí)障礙)脫證不予針灸治療
⑴、痰熱內(nèi)閉:“醒腦開(kāi)竅”針刺法+十宣放血
⑵、痰蒙淸竅:“醒腦開(kāi)竅”針刺法+十宣放血
(二)、“醒腦開(kāi)竅”針刺法
“醒腦開(kāi)竅”針刺法在選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主,并強(qiáng)調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范,有別于傳統(tǒng)的取穴和針刺方法。對(duì)于各種并發(fā)癥,配用相應(yīng)的穴位。具體方法如下:
1、選穴
主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。
輔穴:極泉、委中、尺澤。
2、手法
內(nèi)關(guān):直刺0.5~1寸,采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法,施手法1分鐘。
人中:向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸,用重雀啄法,至眼球濕潤(rùn)或流淚為度。
三陰交:沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45度角斜刺,進(jìn)針1~1.5寸,用提插補(bǔ)法,使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。
極泉:原穴沿經(jīng)下移1寸,避開(kāi)腋毛,直刺1~1.5寸,用提插瀉法,以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度。
委中:仰臥直腿抬高取穴,直刺0.5~1寸,施提插瀉法,使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。
尺澤:屈肘成120度角,直刺1寸,用提插瀉法,使患者前臂、手指抽動(dòng)3次為度。
3、治療時(shí)間
每日針1-2次,10天為1療程,持續(xù)治療3~5個(gè)療程。
(三)頭針療法
1.單側(cè)肢體病,一般選用病肢對(duì)側(cè)的刺激區(qū)。雙側(cè)肢體病,選用雙側(cè)刺激區(qū)。
2.一般針對(duì)不同疾病在腦部的定位,選用該代表刺激區(qū)為主,還可根據(jù)兼證選用其他有關(guān)刺激區(qū)配合治療。如下肢癱瘓,除選用雙下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)外,還可配足運(yùn)感區(qū);上肢癱瘓又肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí),可針上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)配上肢感覺(jué)區(qū)等。
(四)、中風(fēng)的體針針刺方法
1、BrunstromⅠ-Ⅱ級(jí),軟癱期。
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1、BrunstromⅠ-Ⅱ級(jí),軟癱期。
取穴:
上肢:肩內(nèi)陵、俠白、尺澤、孔最、間使、大陵、郄門(mén)、曲澤。
下肢:髀關(guān)、伏兔、梁丘、血海、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、上巨虛、豐隆、解溪、太沖、丘墟、足臨泣。
2、 BrunstromⅢ-Ⅳ級(jí)(痙攣期)。
取穴:
上肢:肩廖、肩貞、肩禹、臑會(huì)、小海、曲池、陽(yáng)池、天宗、秉風(fēng)、陽(yáng)谷、陽(yáng)溪、曲垣、臂臑、三陽(yáng)絡(luò)、手五里、外關(guān)、八風(fēng)、后溪、二間。
下肢:環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、足三里、血海、委中、陰陵泉、太沖、光明、承山、承筋、飛揚(yáng)、昆侖、太沖。
3、 BrunstromⅣ-Ⅵ級(jí)為后遺癥期,此期多采用辨證取穴為主。旨在益氣活血通絡(luò)。
針刺取穴:百會(huì)、神庭、四神聰、曲池、外關(guān)、合谷、足三里、陰陵泉、氣海、關(guān)元、三陰交。
(五)、失語(yǔ)及吞咽困難的針灸治療
1、項(xiàng)針治療
取穴:風(fēng)府、啞門(mén)、天柱、治嗆、廉泉,外金津玉液、人迎。
2、舌針治療:
取穴:舌下神根穴、左右佐泉穴、左右液旁穴、左右支脈穴。
(六)、肩手綜合征針刺治療:
取穴:常選患側(cè)極泉、手三里、陽(yáng)溪、合谷、八邪、血海、健側(cè)曲池、豐隆,或患側(cè)夾脊穴。
三、療效評(píng)價(jià)
腦梗死屬于中醫(yī)缺血性中風(fēng)范疇,占我科常見(jiàn)疾病的50%以上,實(shí)施方案一年來(lái)所有入院的腦梗死患者我科均依照其中醫(yī)診療方案進(jìn)行辨證治療,辨證準(zhǔn)確率達(dá)98%以上,在方案實(shí)施中我們發(fā)現(xiàn)肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)證型在腦梗死急性期最常見(jiàn)。痰熱腑實(shí)證多見(jiàn)于平素喜食肥甘油膩之品或者形體肥胖者,氣虛血瘀型在腦梗死恢復(fù)期和后遺癥期較常見(jiàn),但在急性期也不鮮見(jiàn),在急性期及恢復(fù)期配合針灸、理療及康復(fù)等治療手段,對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)及降低致殘率有較為明顯的療效。后遺癥期患者恢復(fù)困難,主要二級(jí)預(yù)防治療,防止再發(fā)。
四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析
中風(fēng)中屬中臟腑的患者病情重,臨床多見(jiàn)于大面積腦梗死或腦干梗死,多伴有腦水腫,嚴(yán)重者有腦疝形成,療效不甚滿意,多遺留有嚴(yán)重后遺癥,必要時(shí)需手術(shù)治療,以挽救生命。對(duì)中風(fēng)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙缺乏有效的治療手段,血管性癡呆的發(fā)生難以避免,對(duì)中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、語(yǔ)言障礙尤其是失語(yǔ)療效
不甚滿意。
五、解決的方法和思路
1、腦梗死的發(fā)生、發(fā)展與其危險(xiǎn)因素的控制密切相關(guān),因此,對(duì)其危險(xiǎn)因素的及時(shí)治療至關(guān)重要,可以根據(jù)臨床辯證結(jié)果,進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹兴幐深A(yù)。
2、開(kāi)展腦梗死重癥患者的監(jiān)測(cè)與中醫(yī)藥早期進(jìn)行干預(yù)的治療方案的優(yōu)化研究。開(kāi)展卒中一體化診療模式,整理出最佳治療方案。
3、血管性癡呆目前西醫(yī)無(wú)較好的治療手段,應(yīng)該在早期或腦梗死發(fā)生前進(jìn)行智能量表及P300篩選,如發(fā)現(xiàn)有輕度甚至中度血管性癡呆患者及早進(jìn)行中醫(yī)藥早期干預(yù),以改善癥狀,防止病情進(jìn)一步發(fā)展。
4、對(duì)中風(fēng)后偏癱痙攣患者,我們及時(shí)進(jìn)行針灸、推拿、功能鍛煉并配合具有舒筋活絡(luò)的中藥治療,臨床上取得了一定的療效。
5、對(duì)吞咽困難的患者我們將開(kāi)展環(huán)咽肌擴(kuò)張術(shù)改善環(huán)咽肌痙攣狀態(tài),此方法為我科新技術(shù)之一。對(duì)言語(yǔ)障礙的患者進(jìn)行語(yǔ)言作業(yè)訓(xùn)練。
六、2015版中風(fēng)診治方案優(yōu)化點(diǎn):
腦梗死臨床辨證仍以上述證型為主,我們只對(duì)痰瘀阻絡(luò)證型的方藥進(jìn)行了變化,廢除了化死血湯和二陳湯的加減方,改用通竅活血湯合半夏白術(shù)天麻湯加減,更切合臨床。
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