腦梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相當(dāng)于中醫(yī)中風(fēng)病范圍。
一．診斷
參照2005年中國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南（試行）》進(jìn)行診斷。
二．中醫(yī)治療
(一)急性期（發(fā)病2周以內(nèi)）
1．應(yīng)急措施
腦梗死急性期出現(xiàn)神識(shí)昏蒙或嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)積極采取措施予以救治。
（1）痰熱內(nèi)閉清竅者可灌服安宮牛黃丸，每次1丸，每6-8小時(shí)1次，鼻飼。
（2）痰濕蒙塞清竅者可灌服蘇合香丸，每次1丸，每6-8小時(shí)1次，鼻飼。
（3）出現(xiàn)脫癥的患者可以選擇使用具有扶正作用的中藥注射液，如生脈注射液、參麥注射液、參附注射液。
（4）腑氣不通，大便秘結(jié)者，急用星蔞承氣湯或大承氣湯煎服，每日1劑，分2次口服或鼻飼。
（5）嘔血、便血者，予云南白藥0.5～1g,或加用大黃粉3g,每日3次,沖服或鼻飼。
（6）高熱不退者，予紫雪散口服或鼻飼，每次1.5g～3g，每日2次。
（7）呃逆頻繁，腑氣不通者，予大承氣湯煎服。也可配合針刺或耳針治療。
2.辨證論治
（1）中經(jīng)絡(luò)
①風(fēng)痰阻絡(luò)證
癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。
治法：熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。
方藥：化痰通絡(luò)方加減。法半夏9g，生白術(shù)9g，天麻12g，膽南星6g，丹參15g，香附9g，酒大黃6g等。
舌苔黃膩或痰多色黃者，加全瓜蔞30g、浙貝母9g、天竺黃6g以清化痰熱；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，加桃仁9g、紅花9g、赤芍15g以活血通絡(luò)；頭暈、頭痛，加菊花9g、夏枯草9g以清利頭目。
中成藥：
可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射液：三七總皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液（或丹參粉針）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。
療效評(píng)估：該類證候?yàn)槟X梗死急性期的常見(jiàn)證候，據(jù)證候?qū)W研究資料統(tǒng)計(jì)，約占腦梗死患者的60%?；低ńj(luò)方在國(guó)家“七五”攻關(guān)課題的研究中作為“中風(fēng)病系列方藥”之一進(jìn)行了臨床療效的觀察，并開(kāi)展了相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，探討其療效機(jī)制。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案的研究”，開(kāi)展了多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，證實(shí)以辨證論治為核心的治療方案的療效優(yōu)于單純西藥治療組。其中，化痰通絡(luò)方在辨證論治綜合治療方案中使用頻率最高。該研究成果獲得2005年教育部科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。
②痰熱腑實(shí)證
癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。
治法：化痰通腑。
方藥：星蔞承氣湯加減。全瓜蔞30g，膽南星6g，生大黃后下9g，芒硝沖服9g。
大黃、芒硝的用量需根據(jù)病人的體質(zhì)而定，以大便通瀉為度，不宜過(guò)量，腑氣通后改用清熱化痰等法治療。若用藥后大便已通，但舌苔剝脫，舌質(zhì)紅或紅絳，改用清熱養(yǎng)陰法；若采用星蔞承氣湯治療而仍腑氣不通時(shí)，可改用大柴胡湯，或加入行氣之品；口苦咽干、心煩易怒者，加黃連6g、山梔9g以清心除煩。
中成藥：
清開(kāi)靈注射液40ml加入0.9％生理鹽水注射液或5％葡萄糖注射液250ml靜點(diǎn)，每日1次。
療效評(píng)估：痰熱腑實(shí)證是中風(fēng)病急性期的常見(jiàn)證候，在腦梗死中，多見(jiàn)于急性期病情較重的患者。嚴(yán)格掌握化痰通腑法的適應(yīng)癥和用藥時(shí)機(jī)至關(guān)重要。本?？浦鞒滞瓿傻膰?guó)家“七五”攻關(guān)課題將星蔞承氣湯作為“中風(fēng)病系列方藥”之一，進(jìn)行了臨床隨機(jī)對(duì)照研究和相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)了其在治療中風(fēng)病中的療效。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案的研究”中，該方藥仍然是辨證論治綜合治療方案中的代表方藥之一。
本?？浦鞒滞瓿傻?“清開(kāi)靈注射液治療中風(fēng)病痰熱證的臨床與實(shí)驗(yàn)研究”獲得1991年度國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。該研究成果提出了清熱解毒治療中風(fēng)急癥的新思路，提高了臨床療效。臨床實(shí)踐表明，清開(kāi)靈注射液適合于中風(fēng)病痰熱證，臨床應(yīng)注意辨證使用。
（2）中臟腑
①痰熱內(nèi)閉證
癥狀：起病急驟，神識(shí)昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見(jiàn)嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。
治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。
方藥：羚羊角湯加減配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。羚羊角粉沖服0.6g，生石決明先煎30g，夏枯草9g，丹皮9g，天竺黃6g，石菖蒲9g，郁金9g，遠(yuǎn)志9g等。
如大便數(shù)日未行，可合用星蔞承氣湯或大承氣湯治療以通腑瀉熱。痰多者，加鮮竹瀝、膽南星。
中成藥:
安宮牛黃丸，每次1丸，口服或鼻飼，每6-8小時(shí)1次。
清開(kāi)靈注射液，40ml加入0.9％生理鹽水注射液或5％葡萄糖注射液250ml靜點(diǎn)，每日1次。
醒腦靜注射液，20ml～40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水注射液250ml～500ml靜脈滴注，每日1次。
療效評(píng)估：痰熱內(nèi)閉證見(jiàn)于腦梗死急性期重癥患者。安宮牛黃丸具有清熱化痰，醒神開(kāi)竅作用。臨床實(shí)踐表明，腦梗死急性期及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡x擇安宮牛黃丸治療，對(duì)于控制病情進(jìn)展，改善患者意識(shí)狀態(tài)具有積極的作用。清開(kāi)靈注射液與醒腦靜注射液比較，其清熱作用較強(qiáng)，臨床中如熱證明顯者宜選擇清開(kāi)靈，而竅閉神昏明顯者宜用醒腦靜。此類證候如患者神經(jīng)功能損傷程度較重，則往往伴有腦水腫，必要時(shí)加用脫水劑。
②痰蒙清竅證
癥狀：神識(shí)昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，痰聲
漉漉，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。
治法：溫陽(yáng)化痰，醒神開(kāi)竅。
方藥：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸加減。制半夏9g，茯苓9g，枳實(shí)9g，橘紅9g，膽南星6g，石菖蒲9g，遠(yuǎn)志9g，竹茹6g，丹參15g等。
病情演化迅速，或肢體抽搐，加天麻9g，鉤藤后下15g以平肝熄風(fēng)；痰聲漉漉，舌苔厚膩者，加蘇子9g，瓜蔞15g以化痰降濁。
中成藥:
蘇合香丸，鼻飼，每次1丸，每日2～3次。
醒腦靜注射液，20ml～40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水注射液250ml～500ml靜脈滴注，每日1次。
療效評(píng)估：該證見(jiàn)于腦梗死急性期重癥患者。蘇合香丸具有燥濕化痰，醒神開(kāi)竅作用，對(duì)于改善患者意識(shí)狀態(tài)具有積極的治療作用。醒腦靜注射液具有醒神開(kāi)竅作用，腦梗死急性期早期應(yīng)用，可控制病情進(jìn)展。此類證候如患者神經(jīng)功能損傷程度較重，則往往伴有腦水腫，必要時(shí)加用脫水劑。
③元?dú)鈹∶撟C
癥狀：昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。
治法：扶助正氣，回陽(yáng)固脫。
方藥：參附湯加減。生曬參另煎兌服15g，附子先煎半小時(shí)9g等。
汗出不止加山萸肉15g，黃芪15g，煅龍骨先煎15g，煅牡蠣先煎15g以斂汗固脫；若見(jiàn)冷汗、肢厥者，合用四逆湯以回陽(yáng)救逆。
中成藥:
參附注射液，每次20ml～60ml，用5％～10％葡萄糖注射液250ml～500ml稀釋后使用。
療效評(píng)估：該類證候見(jiàn)于腦梗死重癥患者。此階段屬中醫(yī)脫證，難以救治。需要采取積極的救治措施。
3.針灸治療
一般在腦梗死患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，可給予針灸治療。由針灸專業(yè)醫(yī)師實(shí)施。
（1）中經(jīng)絡(luò)
上肢取穴 —— 肩髃、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷、內(nèi)關(guān)等。
下肢取穴 —— 環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、足三里、血海、委中、陽(yáng)陵泉、太沖等。
吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；語(yǔ)言不利加廉泉、金津、玉液、啞門；手指握固加八邪、后溪；足內(nèi)翻加丘墟、照海。
（2）中臟腑
脫證取穴——關(guān)元、足三里，施大艾炷隔姜灸法，神闕隔鹽灸。
閉證取穴——水溝、十二井、太沖、豐隆、勞宮等。
療效評(píng)估：臨床實(shí)踐表明，腦梗死患者病情平穩(wěn)者應(yīng)盡早采用針灸治療，選擇適宜的手法和合理的穴位配伍。大部分文獻(xiàn)顯示，針灸有助于促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，但也有少部分文獻(xiàn)結(jié)論為針灸治療療效與西醫(yī)對(duì)照組無(wú)差別。本專科主持完成的國(guó)家“十五”攻關(guān)課題，將針灸治療納入了綜合治療方案中，與辨證論治中藥治療結(jié)合取得了較好的療效，但期間僅對(duì)單一針灸治療與西藥治療進(jìn)行了小樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。
4．護(hù)理
（1）體位的選擇
中風(fēng)急性期患者的頭部抬高15～30°最為合適，切忌無(wú)枕仰臥。凡有意識(shí)障礙病人宜采用側(cè)臥位，頭稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動(dòng)活動(dòng)，而后逐漸增加活動(dòng)量。
（2）飲食
神志清楚無(wú)吞咽障礙者，應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物。意識(shí)障礙早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通過(guò)靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)。3日后，如病人神志仍不清楚，無(wú)嘔吐及消化道出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)。在拔除鼻飼管后應(yīng)注意喂食方法，體位應(yīng)取45°半臥位；以茶匙喂食糊狀為妥；喂食中嗆咳時(shí)應(yīng)拍背。
（3）口腔護(hù)理
急性腦血管病人宜采取側(cè)臥位，可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開(kāi)水敷蓋于口腔。對(duì)有假牙的病人，睡前及飯后將假牙取下，用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。
（4）呼吸道護(hù)理
勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓勵(lì)病人咳嗽?？人岳щy而多痰者，應(yīng)用超聲霧化，屬于痰熱證可鼻飼竹瀝水清化痰熱。昏迷病人應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，嘔吐物及咽部分泌物應(yīng)及時(shí)用吸引器吸出，舌后墜者，可將下頜托起。
（5）皮膚護(hù)理
每隔2～3小時(shí)翻身一次，翻身后對(duì)受壓皮膚進(jìn)行按摩?？蓱?yīng)用氣墊床。定時(shí)檢查骨突部位是否有發(fā)紅、發(fā)紫、水泡等現(xiàn)象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、內(nèi)外踝、肩胛骨等處。臥床病人早晚要洗臉，定期擦凈，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。及時(shí)更換床單以免發(fā)生褥瘡。發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應(yīng)增加按摩次數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復(fù)元通絡(luò)擦劑（草紅花、川烏、當(dāng)歸、川芎）按摩受壓骨突部，以活血通絡(luò)，促進(jìn)氣血流通。
5．康復(fù)
腦梗死患者，在神志清楚，沒(méi)有嚴(yán)重精神、行為異常，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥時(shí)即可開(kāi)始康復(fù)方法的介入，但需注意康復(fù)方法的選擇。急性期患者以良肢位保持及定時(shí)體位變換為主。對(duì)于意識(shí)不清或不能進(jìn)行自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)者，為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能改善，應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練。
（1）良肢位的設(shè)定
急性期患者，以良肢位保持及定時(shí)體位變換為主。良肢位是從治療角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位，對(duì)抑制痙攣模式、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)能起到良好的作用。
①良肢位保持
仰臥位：頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)。雙上肢置于身體的兩側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)枕頭，使肩關(guān)節(jié)向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)保持背伸位（約30度），手指伸展。雙下肢自然平伸，患側(cè)膝關(guān)節(jié)外下方墊一軟枕或卷好的毛巾，防止髖關(guān)節(jié)外旋?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)保持中間位，防止足尖下垂。
患側(cè)臥位：患側(cè)肢體在下方，肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲呈90度，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)輕度跖屈。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲呈90度，膝關(guān)節(jié)屈曲呈90度，踝關(guān)節(jié)呈跖屈位。
健側(cè)臥位：健側(cè)肢體在下方，患側(cè)上肢向前伸抬起肩胛骨，肩關(guān)節(jié)屈曲呈90度，胸前放置一枕頭，肩、肘關(guān)節(jié)放置于枕頭上如抱物狀，腕關(guān)節(jié)輕度屈曲，手指伸展?；紓?cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。
②定時(shí)更換體位：每2小時(shí)更換體位1次，動(dòng)作適度，防止褥瘡發(fā)生和關(guān)節(jié)攣縮。
（二）恢復(fù)期（發(fā)病2周至6個(gè)月）
發(fā)病2周以后病情平穩(wěn)者辨證選用益氣活血、育陰通絡(luò)的方藥治療，仍以痰瘀阻絡(luò)為主者可予化痰通絡(luò)法。此階段應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，并配合針灸治療。
1.辨證論治
（1）氣虛血瘀證
癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色白光白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，有齒痕，舌苔白膩，脈沉細(xì)。
治法：益氣活血。
方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪30g，全當(dāng)歸9g，桃仁9g，紅花9g，赤芍15g， 川芎6g，地龍9g等。
若見(jiàn)心悸胸悶，脈沉緩或結(jié)，可合用生脈散，加黨參15g，麥冬9g，五味子9g以補(bǔ)益心氣；動(dòng)則氣短，乏力便溏，肢體松懈癱軟，加黨參15g，白術(shù)9 g以益氣健脾；肢體痙攣，加木瓜15g，伸筋草9g以柔肝緩急；舌有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)青紫，加莪術(shù)9g，水蛭6g，雞血藤30g以破血通絡(luò)。
中成藥:
消栓通絡(luò)片，每次25g，溫開(kāi)水沖服，每日3次。
腦安膠囊，每次2粒，每日2次。
生脈注射液，每次20ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀釋后使用，每日1次。
參麥注射液，每次10ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀釋后使用，每日1次。
療效評(píng)估：氣虛血瘀證一般出現(xiàn)在腦梗死恢復(fù)期，少部分患者急性期即表現(xiàn)為氣虛血瘀證，臨床中仍應(yīng)以辨證為主進(jìn)行治療，參考疾病分期。據(jù)本?？平谕瓿傻目蒲姓n題相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯在臨床治療缺血性中風(fēng)中使用頻率居首位。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯及其中成藥治療缺血性中風(fēng)急性期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)其有效性和安全性，結(jié)果較為可信。
該方在本?？浦鞒滞瓿傻膰?guó)家“七五”攻關(guān)課題的研究中作為“中風(fēng)病系列方藥”之一進(jìn)行了臨床療效的觀察，并開(kāi)展了相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案的研究”中，在該方基礎(chǔ)上加減為益氣化瘀湯，納入治療方案中，開(kāi)展了多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，證實(shí)以辨證論治為核心的治療方案療效優(yōu)于單純西藥治療組。
（2）陰虛風(fēng)動(dòng)證
癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：育陰熄風(fēng)，活血通絡(luò)。
方藥：育陰通絡(luò)湯加減。生地黃15g，山萸肉9g，鉤藤后下15g，天麻9g，丹參15g，白芍9g 等。
口干加石斛9g，麥冬9g以滋陰潤(rùn)燥；大便干燥加肉蓯蓉30g，火麻仁15g以潤(rùn)腸通便；心煩失眠者加黃連6g，山梔9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心除煩。
中成藥:
生脈注射液，每次20ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀釋后使用，每日1次。
療效評(píng)估：該類證候常出現(xiàn)在腦梗死的恢復(fù)期或后遺癥期。育陰通絡(luò)湯系“中風(fēng)病系列方藥”之一，在本專科主持完成的國(guó)家“七五”攻關(guān)課題的研究中進(jìn)行了臨床療效的觀察，并開(kāi)展了相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案的研究”中，該方納入治療方案中，取得了較好的臨床療效。
2.并發(fā)癥的治療
（1）肩-手綜合征
中風(fēng)病發(fā)病后3～7天就應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行手部的自動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，以防止肩-手綜合征手脹的發(fā)生或減輕其手脹的程度。治療以活血化瘀、益氣養(yǎng)血活血通絡(luò)為主，佐以舒筋活絡(luò)之品。
中藥湯劑復(fù)元通絡(luò)液熏洗癱側(cè)肢體。川烏，草烏，當(dāng)歸，川芎，紅花，桑枝，絡(luò)石藤等。以上藥物煎湯取1000～2000ml，煎煮后乘熱以其蒸氣熏蒸病側(cè)手部，待藥水略溫后，洗、敷脹大的手部及病側(cè)的肢體，每日2次。
（2）褥瘡
毒熱內(nèi)蘊(yùn)證，癥見(jiàn)局部皮膚紫暗或潰爛，腐肉及膿水多，或有惡臭，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，選用如意金黃膏外敷患處，6～12小時(shí)換藥1次。
氣血不足證，癥見(jiàn)瘡面腐肉難脫，或腐肉雖脫，新肌色淡，愈合緩慢，舌淡，苔少，脈沉細(xì)無(wú)力，選用活血生肌膏外敷患處。
3.針灸治療
恢復(fù)期應(yīng)加強(qiáng)針灸治療，并注意與康復(fù)評(píng)價(jià)相結(jié)合，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配合針灸治療，需注意防止誘發(fā)或加重肢體痙攣。
4.推拿治療
按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問(wèn)題。
根據(jù)腦梗死患者的特點(diǎn)可分為三個(gè)階段進(jìn)行治療。
①遲緩期
取穴：頭部-----百會(huì) 四神聰 運(yùn)動(dòng)區(qū)
上肢-----尺澤 曲池 手三里 合谷
下肢-----環(huán)跳 委中 承山 足三里
手法：頭面部手法以點(diǎn)按、掃散法、指揉法、魚際揉法為主；肢體按摩手法要略重，可采用點(diǎn)按、彈撥、拿法、指啄法、指揉法等，循經(jīng)推拿。
②痙攣期
取穴：上肢-----肩井 臂臑 曲池 外關(guān) 合谷
下肢-----陽(yáng)陵泉 風(fēng)市 膝眼 解溪 丘墟 太沖
手法：輕柔、和緩，避免強(qiáng)刺激，以點(diǎn)按、一指禪、指振法為主，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)要進(jìn)行緩慢、有節(jié)律的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；對(duì)其拮抗肌采用較重手法如：gun法，點(diǎn)按、彈撥、拿法等，以促進(jìn)肌力恢復(fù)。
③恢復(fù)期
在穴位按摩的基礎(chǔ)上，逐漸增加患者患側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如上肢以伸展關(guān)節(jié)訓(xùn)練、下肢以屈曲關(guān)節(jié)訓(xùn)練為主，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。
5.外治法
在恢復(fù)期或后遺癥期，癱側(cè)手部或同時(shí)見(jiàn)到癱側(cè)手、足部的腫脹，可予“復(fù)元通絡(luò)液”局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。川烏9g，草烏9g，當(dāng)歸15g，川芎15g，紅花9g，桑枝30g，用水煎湯熏洗或泡洗腫脹的肢體。
6．康復(fù)訓(xùn)練
對(duì)于意識(shí)清醒并可以配合的患者可在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行體位變化的適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練及抑制肢體痙攣的訓(xùn)練等。臥床患者仍應(yīng)注意良肢位的設(shè)定。具體方法略。
療效評(píng)估：在偏癱恢復(fù)的全過(guò)程中，痙攣是關(guān)系到恢復(fù)程度的突出問(wèn)題，本?？漆槍?duì)偏癱恢復(fù)的中藥治療，多選擇養(yǎng)血柔肝、舒筋緩急的藥物。中藥煎湯熏洗，直接作用于患側(cè)肢體，有舒筋活絡(luò)、緩解疼痛、減輕腫脹等多種作用，對(duì)緩解痙攣同樣有很好的效果。在此基礎(chǔ)上，曾進(jìn)行中風(fēng)病偏癱痙攣狀態(tài)中醫(yī)康復(fù)方案的臨床研究，研究結(jié)果初步表明康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸、推拿、中藥熏洗等方法可促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)、減輕痙攣。該成果獲得2004年北京市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。
（三）后遺癥期（發(fā)病6個(gè)月以后）
腦梗死后遺癥期應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，采取中藥、針灸、推拿等綜合治療方法，促進(jìn)語(yǔ)言和肢體功能的恢復(fù)。大部分患者表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)或陰虛血瘀的證候，仍可辨證選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、育陰通絡(luò)方加減治療。見(jiàn)肝腎虧虛、腎陽(yáng)不足者，給予滋補(bǔ)肝腎、溫腎助陽(yáng)，可予六味地黃丸、金匱腎氣丸或地黃飲子加減治療。此期應(yīng)注意患者認(rèn)知功能、情感障礙和生活質(zhì)量等，若逐漸出現(xiàn)近事遺忘，反應(yīng)遲鈍者，應(yīng)注意防治中風(fēng)后癡呆，以滋補(bǔ)肝腎、化痰開(kāi)竅、活血通絡(luò)等法治療。
腦梗死的二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。若患者再次出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈、發(fā)作性偏身麻木、短暫性言語(yǔ)謇澀、一過(guò)性偏身癱軟、暈厥發(fā)作、瞬時(shí)性視歧昏瞀等，應(yīng)積極治療，防止再發(fā)腦梗死。
療效評(píng)估：對(duì)中風(fēng)后遺癥期偏癱痙攣狀態(tài)曾進(jìn)行小樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，初步證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥、針灸、推拿等方法，可以改善患者的神經(jīng)功能，減輕病殘程度，緩解肢體痙攣。中風(fēng)后癡呆患者，中藥治療具有一定療效。本專科曾主持國(guó)家“九五”攻關(guān)課題開(kāi)展了“益腎化濁法治療老年期血管性癡呆的研究”，證實(shí)中藥在控制患者智能障礙的進(jìn)展、改善患者癥狀上具有優(yōu)勢(shì)。
三．中醫(yī)治療難點(diǎn)分析
據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，能夠接受溶栓治療的腦梗死患者也只有4-6%。其中，最主要的原因是發(fā)病時(shí)間窗的限制，以及出血并發(fā)癥的影響。在我國(guó)，有條件接受溶栓治療的患者就更少。因此，大部分腦梗死患者可以接受中醫(yī)藥治療。中風(fēng)病的研究已經(jīng)從一方一藥的研究發(fā)展到綜合治療方案的研究，其研究模式和研究成果與臨床實(shí)際結(jié)合得更加緊密。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥在治療腦梗死上具有一定優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在降低病死率、減輕病殘程度、提高患者生活質(zhì)量等方面。但臨床中在腦梗死病程的某些時(shí)段采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問(wèn)題如下：
1．腦梗死患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，如：腦水腫、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。
2．由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治中風(fēng)的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的腦卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板藥物進(jìn)行腦梗死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。在此基礎(chǔ)上服用中成藥的患者居多，而這種治療方案的效果尚缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)。
3.針對(duì)腦梗死造成的偏癱、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙，采用單一的中藥治療難以達(dá)到理想效果，而采用康復(fù)訓(xùn)練與中藥、針灸結(jié)合的方法，可以明顯提高療效。
為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可，本?？茢M提出如下解決措施和思路：
1.開(kāi)展腦梗死重癥患者的監(jiān)測(cè)與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究。
以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的腦梗死患者，但對(duì)重癥患者的救治，中醫(yī)藥的介入將在對(duì)患者整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥、控制病情進(jìn)展。因此，提高中醫(yī)腦病專科對(duì)腦梗死重癥患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，將從整體上提高腦梗死的療效、降低病死率。建議在重點(diǎn)?？茀f(xié)作組內(nèi)重點(diǎn)開(kāi)展腦梗死重癥患者的監(jiān)測(cè)與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究。
2.開(kāi)展腦卒中二級(jí)預(yù)防方案的研究。
針對(duì)目前存在的腦卒中患者用藥較多、中西藥物混用的現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)范防治方案，建立在中醫(yī)整體觀念、辨證論治原則指導(dǎo)下的合理使用中藥的腦卒中二級(jí)預(yù)防方案。并在重點(diǎn)專科協(xié)作組中進(jìn)行臨床觀察。
3.開(kāi)展腦梗死康復(fù)技術(shù)及康復(fù)方案的研究。
挖掘整理與腦卒中康復(fù)相關(guān)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療方法，正確運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)理論與技術(shù)，形成具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)技術(shù)與方法，優(yōu)化康復(fù)方案，在重點(diǎn)?？茀f(xié)作組內(nèi)開(kāi)展臨床驗(yàn)證研究。
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