血液透析中血流量改變直接影響透析效果及患者生活質(zhì)量，研究表明，過高血流量又可導(dǎo)致心輸出量增加，甚至發(fā)生充血性心力衰竭可能。血流量又受患者因素、血管條件、血壓、穿刺技術(shù)等因素的影響。目前國內(nèi)大多數(shù)透析室采用的透析血流量是200～250mL/min，僅有部分血液透析中心高通量透析和血液透析濾過血流量接近350ml/min 。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)(2021版) 也對血流量提出了指導(dǎo)意見，血流速度可調(diào)至200～400ml/min，要求每次透析時血流速度最低200～250ml/min 。本文導(dǎo)讀
血液透析清除體內(nèi)毒素的主要原理是彌散清除，彌散清除的動力來自于透析膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度梯度差。一般來說，若透析液流速保持不變，透析過程中的血流量越大，透析效果越好。所以，為了取得更好的透析充分性，血流量能高就不要低，但也有些腎友，血流量高的就會很難受。
那么，血液透析中血流量多少才合適？影響血流量的因素有哪些呢？今天我們一起學(xué)習(xí)血流量對血液透析患者的影響。
1、 對透析充分性的影響
血液透析充分性的影響因素主要包括: 透析血流量、血管通路的種類、透析時間、透析液流量及溫度等。充足血流量是保證維持性血液透析質(zhì)量的前提，是最為重要的影響因素。
研究顯示提高血液透析的血流量和透析液流量可顯著提升尿素的清除率。透析血流量直接影響著透析的效果及患者的生存質(zhì)量。因此，保證充足的透析血流量是綜合分析患者臨床狀況的重要指標(biāo)，以尿素清除指數(shù)(Kt/V) 衡量的透析充分性與患者預(yù)后顯著相關(guān)。透析充分性還影響著患者的生存質(zhì)量和長期生存率。
K/DOQI指南規(guī)定:每周透析3次、腎功能幾乎無殘存的成年血液透析患者，其透析血流量應(yīng)大于250ml/min，Kt/V應(yīng)大于1.2，URR應(yīng)大于65% 。當(dāng)Kt/V＜1.2或URR＜65%，說明透析不充分，此時應(yīng)首先考慮是否是由于透析血流量過低而造成的。
中國血液透析充分性臨床實踐指南建議：常規(guī)透析血流量一般為200-300ml/min，血流量>300ml/min可以提高溶質(zhì)清除率。血流量從200ml/min升至300ml/min可增加溶質(zhì)清除率15％以上，并可減少抗凝藥總量，降低出血并發(fā)癥。常規(guī)透析液流速500ml/min，提高透析液流速 (600～1000ml/min)可增加透析器膜內(nèi)外溶質(zhì)濃度梯度，促進(jìn)血循環(huán)中毒素轉(zhuǎn)運，提高透析充分性。2、對患者心功能的影響
血液透析中“血泵控”動靜脈內(nèi)瘺血流量通常在150～350ml/min之間，在一定限度內(nèi)高血流量可以提高透析效率，但是透析中動靜脈內(nèi)瘺高血流量與心功能的關(guān)系倍受關(guān)注。
臨床中可以用超聲心動圖評價了透析中動靜脈內(nèi)瘺血流量對左室功能的影響，10例穩(wěn)定慢性透析患者，平均年齡28歲，透析齡32個月。
隨機(jī)選擇3種血流量，250、350、450ml/min，在透析前、中和結(jié)束前15min用超聲波測定HＲ、MAP、射血分?jǐn)?shù)、小軸縮短率、CO、射血前期/射血時間結(jié)果在透析開始、中期和結(jié)束這些參數(shù)無明顯差異，表明透析中血流量至少增加到450ml/min，對慢性透析患者左室功能沒有負(fù)面影響，顯示心血管功能穩(wěn)定。中國人與西方人在體質(zhì)上有差別，中國大部分血透室的血流量達(dá)不到450 ml/min，能用300ml/min以上血流量的透析中心極少，國內(nèi)學(xué)者采用超聲稀釋法在線監(jiān)測BFＲ提高對心功能的影響，研究表明透析血流量在200～300ml/min范圍內(nèi)增加血流速對血液透析過程中心臟功能無明顯影響。
有人會置疑：歐美國家的血流量確實是高，但日本血流量也打的比較低啊，如何解釋？日本盡管血流量比較低，但日本血液透析的醫(yī)療管理水平領(lǐng)先于絕大多數(shù)地區(qū)，這使得日本透析腎友的透析依從性很好，并發(fā)癥少且透析質(zhì)量高。與此同時，日本腎臟醫(yī)學(xué)會，日本最權(quán)威的相關(guān)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)同樣明確表示：即使血流量打到400~500ml/min，與心臟相關(guān)的死亡率也不會增加。
3、對患者血壓的影響
有研究通過對透析低血壓治療中，血流速度不變與減慢血流速度時患者血壓和脈搏變化進(jìn)行觀察及統(tǒng)計學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)血流速度與低血壓恢復(fù)過程無相關(guān) 性。得出結(jié)論是臨床在治療透析低血壓時，應(yīng)避免減慢血流速度對透析效果的影響。這也是為什么有專家提出了疑問，
透析中低血壓時，到底要不要調(diào)低泵控血流量？還有國內(nèi)相關(guān)的研究顯示，低流量長時透析使溶質(zhì)通過緩慢跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移，增加尿素及大于尿素的各種分子質(zhì)量物質(zhì)的清除率，對細(xì)胞功能的影響相對較小; 通過緩慢、穩(wěn)定的超濾達(dá)到干體質(zhì)量，減少了透析中低血壓等事件發(fā)生的概率，此種透析模式更近似于生理，因此能減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，且能夠逆轉(zhuǎn)左心室肥大，改善心功能，同時，也減少了透析中技術(shù)性意外的發(fā)生。 4、對透析失衡綜合征的影響
降低血流量及透析液流量透析方法能有效地減慢血漿中尿素氮清除速率及滲透壓下降速率，降低透析失衡綜合征的發(fā)生率。說明高血流量在一定程度上增加了透析失衡綜合征的發(fā)生。5、 影響血流量的因素
血流量的大小并不是可以隨意調(diào)節(jié)的，它因人而異，受到多種因素的制約。
1）自體動靜脈內(nèi)瘺腎友，透析中能達(dá)到的血流量與內(nèi)瘺的發(fā)育狀態(tài)密切相關(guān)，合格的內(nèi)瘺在透析中應(yīng)達(dá)到250ml/min以上的血流量。腎友要特別注意不可強(qiáng)行要求過高的血流量，因為血透機(jī)由血泵控制血流量，一旦設(shè)定的血流量超過內(nèi)瘺所能提供的極限，內(nèi)瘺的血管壁會塌陷，容易造成穿刺針損傷血管壁。
2）靜脈留置導(dǎo)管腎友，由于導(dǎo)管置入位置的不同，以及使用時間的不同，導(dǎo)管在實際使用中能達(dá)到的血流量亦有差異，一般的血液透析用的導(dǎo)管血流量在200~350ml/min。
3）人造血管內(nèi)瘺腎友，由于其管腔較大，連接的一般是較大的動靜脈(如肱動脈與肘正中靜脈)，而穿刺點在人造血管上，管腔不易塌陷，所以血流量可設(shè)置到500ml/min（理論數(shù)值，實際數(shù)值要結(jié)合腎友自身具體情況而定）。
4）其他問題包括：對于本身有心功能不全的腎友，由于高血流量可能增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰加重，應(yīng)視情況適當(dāng)控制血流量。而對于剛開始血透的誘導(dǎo)期透析腎友，要防止透析失衡綜合征，也不宜將血流量調(diào)至過高。對于疑難血管通路臨時采用直接動脈穿刺的腎友，由于肢體動脈遠(yuǎn)端腔徑較細(xì)，穿刺難度大，且腎友疼痛明顯，穿刺部位制動不好，難以達(dá)到較大血流量，血流量一般在150～250ml/min。
另外需要關(guān)注的上下機(jī)時候的血流速度：
正常引血時血流量50-100ml/min，血壓低的患者需要更慢一點。密閉式上機(jī)，也就是動脈、靜脈同時連上再開泵，可將血流量加大一點（視情況而定），因為引血的同時，鹽水也進(jìn)入體內(nèi)，體內(nèi)的液體總量保持平衡，可以有效減輕患者低血壓等情況。不是密閉式上機(jī)的，引血的同時，會把預(yù)沖的鹽水放掉，這樣相當(dāng)于從體內(nèi)向外抽血，大約有200ml左右的血液在透析管路中，200ml左右的血液占全身血液量的4%-5%或更多，如果引血時血流量太快，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓下降等情況。
正常回血時血流量是50-100ml/min，心功能不好的患者需要更慢一點。CVP(中心靜脈壓） 值的變化與回血流速關(guān)系密切。使用 100 ml／min速度回血后，在短時間內(nèi)CVP值上升快 ，數(shù)值趨于穩(wěn)定的時間長。對于心功能差的患者使用 75 ml／min流速回血患者 CVP值上升不明顯，數(shù)值的波動更緩和，對心臟前后負(fù)荷的影響會更小。
血液透析時溶質(zhì)的清除與血流量、透析液流量、透析器膜面積以及透析器的通透能力有關(guān)，當(dāng)血流量越高、透析液流量越大、透析器膜面積越大、透析器通透性越高時，對溶質(zhì)的清除也越充分。一般情況下，透析液流量和所選擇的透析器相對固定，根據(jù)血管通路情況以及自身的耐受能力，血流量可以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但也不是可以無限制的提高，血流量一般按照3-5ml/kg·min來進(jìn)行調(diào)節(jié)。所以根據(jù)個體差異找到適合自己的血流量就是最合適的。透析過程中合理的透析血流量能有效提高患者的透析充分性 ，減少患者的透析并發(fā)癥。根據(jù)患者的不同體重、年齡、身體狀況，制定個體化的透析血流量方案，有助于延長患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。
參考資料：徐智萍，彭慧妍等.血液透析患者血流量的影響及護(hù)理進(jìn)展，中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2017年9月第18卷第9期CJITWN,September2017,Vol.18,No.9
