中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

血液透析(Hemodialysis，HD)通過(guò)其生物物理機(jī)制，完成對(duì)溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運(yùn)，其基本原理是通過(guò)彌散(Diffusion)、對(duì)流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；通過(guò)超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmosis)清除體內(nèi)潴留的水分，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達(dá)到治療的目的。1. 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)a. 彌散轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱(chēng)此現(xiàn)象為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)能源來(lái)自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)(布朗運(yùn)動(dòng))。在兩種溶液之間放置半透膜，溶質(zhì)通過(guò)半透膜從高濃度溶液向低濃度溶液中運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為透析。這種運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力是濃度梯度。HD的溶質(zhì)交換主要是通過(guò)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)完成的。血液中的代謝廢物向透析液側(cè)移動(dòng)，從而減輕尿毒癥癥狀；透析液中鈣離子和堿基移入血液中，以補(bǔ)充血液的不足。為敘述方便，一般提到的是凈物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，實(shí)際上通過(guò)膜的溶質(zhì)交換是雙向性的。b. 對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng)，稱(chēng)對(duì)流。溶質(zhì)和溶劑一起移動(dòng)是磨擦力作用的結(jié)果。不受溶質(zhì)分子量和其濃度梯度差的影響。跨膜的動(dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，即所謂溶質(zhì)牽引作用(Solvent Drag)。HD和血液過(guò)濾(Hemofiltration，HF)時(shí)，水分從血液側(cè)向透析側(cè)或?yàn)V液側(cè)移動(dòng)(超濾)時(shí)，同時(shí)攜帶水分中的溶質(zhì)通過(guò)透析膜。超濾液中的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，就是通過(guò)對(duì)流的原理進(jìn)行的。反映溶質(zhì)在超濾時(shí)可被濾過(guò)膜清除的指標(biāo)是篩選系數(shù)，它是超濾液中某溶質(zhì)的濃度除以其血中濃度。因此，利用對(duì)流清除溶質(zhì)的效果主要由超濾率和膜對(duì)此溶質(zhì)篩選系數(shù)決定。c. 吸附吸附是通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華(Van der Wassls)力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如b2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。在血液透析過(guò)程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。2. 水的轉(zhuǎn)運(yùn)液體在水力學(xué)壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)超濾。臨床透析時(shí)，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)；反之，如果水分從透析液側(cè)向血液側(cè)移動(dòng)，則稱(chēng)反超濾。3. 酸堿平衡紊亂的糾正透析患者每天因食物代謝產(chǎn)生50~100mEq的非揮發(fā)性酸，由于患者的腎功能障礙，這些酸性物質(zhì)不能排出體外，只能由體內(nèi)的堿基中和。體內(nèi)中和酸性產(chǎn)物的主要物質(zhì)是碳酸氫鹽，因此尿毒癥患者血漿中的H2CO3濃度常降低，平均為20~ 22mEq/L左右。透析時(shí)常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來(lái)中和體內(nèi)的酸性產(chǎn)物。二  影響透析效率的因素1. 透析器類(lèi)型目前各種類(lèi)型透析器對(duì)中、小分子物質(zhì)的清除以及對(duì)水分超濾的效率較大程度上取決于透析膜性能。如聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和聚丙烯膜等對(duì)中分子物資和水分清除效果優(yōu)于銅仿膜透析器。此外，透析效率尚與透析器有效透析面積成正比。一般應(yīng)選用透析面積為1.2~1.5m2的透析器為宜。2. 透析時(shí)間透析時(shí)間與透析效率呈正比。使用中空纖維透析器，一般每周透析時(shí)間為12~15h。3. 血液和透析液的流量每分鐘流入透析器內(nèi)的血液和透析液流量與透析效果密切相關(guān)。HD過(guò)程中，體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物如肌酐或尿素氮的清除率，一般可由簡(jiǎn)化的清除率公式計(jì)算：清除率＝Ci＝某溶質(zhì)流入透析器濃度；Co＝某容質(zhì)流出透析器的濃度；QB＝入透析器的血流量(ml/min )。從公式中可以看出：(1)血流量越大，清除率越高；(2)在透析過(guò)程中，血液內(nèi)某一溶質(zhì)的清除與該物質(zhì)在血液側(cè)與透析液側(cè)的濃度的梯度差呈正比，為保持最大的濃度梯度差，可以增加透析液流量。此外，清除效果尚與透析液通過(guò)透析器時(shí)接觸透析膜的量、面積、時(shí)間有關(guān)。血流與透析液在透析器內(nèi)反向流動(dòng)，可增加接觸時(shí)間。故透析液流量亦直接影響溶質(zhì)的清除。常規(guī)HD要求血流量為200~ 300ml/min，透析液流量為500ml/min。若能提高血流量至300ml/min，或必要時(shí)提高透析液流量至600~ 800ml/min，則更可提高透析效率。4. 跨膜壓力HD過(guò)程中體內(nèi)水分的清除，主要靠超濾作用。超濾率與跨膜壓(TMP)密切相關(guān)。TMP越大，超濾作用越強(qiáng)。在常規(guī)HD時(shí)為擴(kuò)大TMP，一般在透析液側(cè)加上負(fù)壓，通常為20~ 26.6kPa(150~200mmHg)，使水分從血液側(cè)迅速向透析液側(cè)流動(dòng)。因此，在透析過(guò)程中，及時(shí)調(diào)節(jié)TMP甚為重要。血壓正?；颊撸谘髁繛?00ml/min時(shí)，入口端平均動(dòng)脈壓(MAP)小于10.6~12kPa(80~ 90mmHg)。而出口端MAP小于6.6~ 8kPa(50~60mmHg)。若出口端MAP過(guò)低提示透析器內(nèi)阻力增加，升高則提示靜脈回路內(nèi)有阻力或見(jiàn)于體內(nèi)靜脈壓升高。此外，增加血流量至300ml/min亦可明顯提高透析器兩端MAP。透析器內(nèi)MAP還受血流量和靜脈端回路阻力的影響。TMP實(shí)際上應(yīng)等于透析器平均動(dòng)脈壓與透析液側(cè)的負(fù)壓測(cè)定之和。5. 溶質(zhì)分子量在彌散過(guò)程中，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率與其分子量有關(guān)。尿毒癥患者血液中蓄積小分子量的物質(zhì)如尿素、肌酐等通過(guò)透析膜的彌散速率高，銅仿膜中空纖維透析器對(duì)尿素的清除率可達(dá)130~ 180ml/min，而中分子量的物質(zhì)(分子量300~5000之間)彌散速率低，而分子量超過(guò)5000以上的物質(zhì)不能通過(guò)一般材料的透析膜。在對(duì)流過(guò)程中，在膜截留分子量以下的溶質(zhì)其轉(zhuǎn)運(yùn)速率取決于溶液轉(zhuǎn)運(yùn)速率，而與分子量無(wú)關(guān)。三  血液透析的適應(yīng)證和禁忌證血液透析是目前公認(rèn)的清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”效力又高又快的血液凈化方式。臨床適用于各種原因的急性或慢性腎功能衰竭，水分過(guò)量(急性肺水腫，嚴(yán)重腎病綜合征等)、電解質(zhì)紊亂、某些藥物或毒物中毒。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，HD沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。只需要從患者、病情及設(shè)備條件衡量利弊，選擇一種血液凈化方式。1. 適應(yīng)證a. 急性腎功能衰竭HD治療急性腎功能衰竭(ARF)的目的是：(1)清除體內(nèi)過(guò)多的水分及毒素；(2)維持酸堿平衡；(3)為用藥及營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造條件；(4)避免多臟器功能障礙綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn)。凡高分解代謝者(每日血尿素氮上升超過(guò)或等于14.3mmol/L，肌酐超過(guò)或等于177μmol/L，鉀上升1~2mmol/L，HCO3-下降大于或等于2mmol/L，)立即進(jìn)行透析。非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有其它任何一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：(1)無(wú)尿48小時(shí)以上；(2)血尿素氮(BUN)超過(guò)或等于21.4mmol/L(60mg/dl)；(3)血肌酐(Cr)超過(guò)或等于442μmol/L(5mg/dl)；(4)血鉀超過(guò)或等于6.5mmol/L；(5)HCO3-小于15mmol/L，CO2結(jié)合力小于13.4mmol/L(35Vol%)；(6)有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或意識(shí)障礙；(7)誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白高于12.4mmol/L。b. 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭應(yīng)用HD治療的目的是：(1)維持患者生命，恢復(fù)工作；(2)對(duì)有可逆性急性加重因素的慢性腎功能衰竭患者，血液透析治療可幫助其渡過(guò)危險(xiǎn)期；(3)配合腎移植。HD不僅可作為移植患者的術(shù)前準(zhǔn)備，而且可作為移植后出現(xiàn)ARF及急慢性排斥或移植腎失敗的應(yīng)急措施。慢性腎功能衰竭HD的時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，多數(shù)患者透析較晚，故影響透析療效。目前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谕肝觥Ｍ肝鲋刚鳎?1)內(nèi)生肌酐清除率小于10ml/min；(2)BUN高于28.6mmol/L(80mg/dl)，或Cr高于707.2μmol/L(8mg/dl)；(3)血尿酸增高伴有痛風(fēng)者；(4)有高鉀血癥；(5)有代謝性酸中毒；(6)口中有尿毒癥氣味，伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；(7)慢性充血性心力衰竭，腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無(wú)效者；(8)出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如個(gè)性改變、不安腿綜合征等。c. 急性藥物或毒物中毒凡能夠通過(guò)透析膜清除的藥物及毒物，即相對(duì)分子質(zhì)量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻，而不固定于某一部位者，均可采取透析治療。應(yīng)在服藥物或毒物后8~12h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開(kāi)始透析治療。下列情況并非透析禁忌癥：(1)呼吸暫停；(2)難治性低血壓；(3)昏迷；(4)肺部感染；(5)原有肝、腎、肺疾患或糖尿病者。通過(guò)HD可以清除的藥物有：(1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類(lèi)、格魯米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮；(2)醇類(lèi)：甲醇、乙醇、異丙醇；(3)止痛藥：阿司匹林、水楊酸類(lèi)、非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚；(4)抗生素類(lèi)：氨基糖甙類(lèi)抗生素、四環(huán)素、青霉素類(lèi)、利福平、異煙肼、磺胺類(lèi)、萬(wàn)古霉素、先鋒霉素II等；(5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素；(6)金屬類(lèi)：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、汞、鉀、鋰、鉍；(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；(8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異惡唑酰肼；(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、利血平、地高辛、麥角胺、樟腦、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、一氧化碳、奎寧、氯磺丙脲。d. 其它疾病嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，用一般療法難以生效者；肝昏迷、肝腎綜合征；肝硬化頑固腹水；高膽紅素血癥；高尿酸血癥；牛皮癬；精神分裂癥。2. 禁忌證近年來(lái)，隨著透析技術(shù)的改進(jìn)，血液透析已無(wú)絕對(duì)的禁忌證。下列情況為相對(duì)的禁忌證。(1)休克或低血壓，血壓低于80mmHg(10.7kPa)者；(2)嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；(3)嚴(yán)重心律失常；(4)有嚴(yán)重出血傾向或腦出血；(5)晚期惡性腫瘤；(6)極度衰竭、臨終患者；(7)精神病及不合作者，或家屬不同意透析者。四  透析機(jī)器及透析器的選擇1. 透析機(jī)的選擇應(yīng)選擇定容型透析機(jī)及碳酸氫鹽透析液，并根據(jù)患者情況選擇不同鈉濃度的透析液。2. 透析器的選擇銅仿膜透析器生物相容性差，該膜可激活補(bǔ)體，發(fā)生低氧血癥和中性粒細(xì)胞減少。有條件的應(yīng)選擇碳酸脂膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和醋酸纖維膜透析器。作者單位主要應(yīng)用聚砜膜、聚酰胺膜及聚丙烯腈膜。在相同條件下，老年人和有心血管功能不穩(wěn)定、肺部并發(fā)癥者，應(yīng)選擇生物相容性好的人工合成膜，兒童宜選擇容積較小的透析器。一般情況下，對(duì)透析器及透析膜不必作過(guò)多的選擇。五  透析時(shí)機(jī)和速度目前，對(duì)于ARF總的趨勢(shì)是早期、多次或連續(xù)性進(jìn)行血液透析治療，可有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，不僅有利于預(yù)防某些危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，而且也有利于原發(fā)病的治療及腎功能的恢復(fù)。透析的合并癥通常多發(fā)生于透析的早期。因此，透析開(kāi)始時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，尤其是在透析開(kāi)始后的前30min，血流量應(yīng)適當(dāng)控制。大多數(shù)成人可耐受150~200ml/min的血流量，此時(shí)血尿素氮的清除也足以達(dá)到預(yù)期目的。對(duì)于緊急透析患者，透析應(yīng)該緩慢進(jìn)行。在1~4次透析過(guò)程中，血尿素氮的清除率只需保持在1~2ml/(kg·min)；患者如處于高危狀態(tài)，其尿素氮的清除率亦不應(yīng)超過(guò)3ml/(kg·min)。高分解代謝的患者，則不必嚴(yán)格遵守以上原則，否則不足以控制尿毒癥的發(fā)展。