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患者，男，43歲。
主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高6年，乏力1月。
現(xiàn)病史：患者訴6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，餐后隨機血糖為15.0mmol/L， 多飲、多尿，食量無明顯改變，無胸悶、胸痛、心悸不適，無視物模糊、手足麻木，期間偶有監(jiān)測空腹血糖，波動在8mmol/L左右，未做任何藥物治療，1月前無明顯誘因感乏力。今為進一步診治于我院就診，查糖化血紅蛋白（HbA1c）7%，門診以“2型糖尿病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重近一年來無明顯改變。
既往史：無
個人史：吸煙20余年，10支/天；飲酒20余年，白酒為主，2-5兩/天。
家族史：母親患高血壓。
體格檢查：
注：體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
體溫：36.3℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血壓140/92mmHg。
心肺查體：律齊，心臟聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。
腹部查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。
四肢：雙下肢無水腫。雙下肢足背動脈搏動可，四肢末梢淺感覺無異常。
輔助檢查：
實驗室檢驗（正常范圍）
注：葡萄糖（GLU）、尿酮體（KET）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胰島素自身抗體（IAA）、胰島素細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65Ab）、腦鈉肽（BNP）
物理檢查
注：非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA）
住院診斷：
1、2型糖尿病
糖尿病大血管病變
糖尿病周圍神經(jīng)病
2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
3、短陣室速
4、高血壓2級（極高危）
5、脂肪肝
6、高脂血癥
7、高尿酸血癥
治療方案：
第一階段：入院后治療方案
二甲雙胍500mg 每日三次（TID）
司美格魯肽0.25mg 每周一次（QW）皮下注射，后逐漸加量至0.5mg QW 皮下注射（8月24號開始應用）
阿司匹林100mg 每日一次（QD）
甲鈷胺0.5mg TID
阿托伐他汀10mg 每晚一次（QN）
第二階段：出院后降糖治療方案
二甲雙胍500mg TID
司美格魯肽0.5mg 皮下注射 QW
血糖譜 （mmol/L）
隨訪情況：
出院后一個月復診：
空腹血糖5-7mmol/L，餐后2h血糖6-10mmol/L
治療6個月后復診情況如下：
醫(yī)生訪談
Q
醫(yī)學界：請您談談針對該患者的情況，您是如何制定的治療方案呢？通過使用這個方案，患者血糖控制的如何？
除了居高不下的血糖，該患者還患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。所以在面對這類型患者時，降糖同時具有心血管獲益的藥物是我們的優(yōu)先選擇[2]。
司美格魯肽具有多重獲益，SUSTAIN 6研究表明[3]，在標準治療基礎(chǔ)上，相比安慰劑，司美格魯肽顯著降低2型糖尿病（T2DM）患者主要心血管不良事件（MACE）風險達26%，顯著降低非致死性卒中風險達39%，且其心血管獲益不受患者的性別、年齡、種族、糖尿病病程、心血管病史以及HbA1c水平的影響。所以不管什么樣的患者，都可以在司美格魯肽治療中獲得降糖以及降糖外的獲益。同時在國內(nèi)外各大糖尿病相關(guān)指南中，對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心衰和/或慢性腎臟病的T2DM患者，推薦使用已證實心血管獲益的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）進行治療[2，4]。
該患者的治療訴求是在強效降糖的同時治療過程要盡量簡便，而司美格魯肽注射液作為GLP-1RA周制劑，一周只需注射一次[5]，既可有效控糖，又為患者提供了便利。從各個方面來看，司美格魯肽也十分適合該患者。
該患者在應用司美格魯肽后血糖明顯下降，應用半年后HbA1c降幅高達2.8%，有效且便捷的治療方案大大增加了患者的依從性，提高了患者的生活質(zhì)量。
Q
醫(yī)學界：在該病例中，患者的肝功能異常，此種情況是否會對藥物使用造成影響？在臨床中我們該如何調(diào)整司美格魯肽的劑量呢？
主任點評
Q
醫(yī)學界：近年來GLP-1RA在各大糖尿病相關(guān)指南的地位逐步提升，成為糖尿病領(lǐng)域的熱點藥物，您能和我們詳談一下GLP-1RA在我國糖尿病防治指南中的地位變化嗎？
隨著循證證據(jù)的累積，2020年GLP-1RA在指南中的地位更上一步?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020版）》明確指出[2]，合并ASCVD或心血管風險高危的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT-2i。
Q
醫(yī)學界：由于T2DM患者個體特征各異，不同患者存在不同的治療需求，我們的降糖方案也有所不同，請您和我們分享一下，在臨床治療中您是如何根據(jù)T2DM患者的個體化治療需求選擇藥物的呢？
對于糖尿病患者，在選擇藥物時除了考慮以上幾個特點，藥物的降糖療效也是不可或缺的考慮因素。SUSTAIN系列研究顯示[8-15]，司美格魯肽可以顯著降HbA1c高達1.8%。同時，司美格魯肽還具有“按需”降糖的特性，基線HbA1c水平越高，司美格魯肽降糖幅度越大。其中，在基線HbA1c大于9%的患者中，司美格魯肽可以顯著降HbA1c達2.7%[16]。
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