在今天下午的大獎賽病例專場，熊楠青醫(yī)生報告了一例持續(xù)性室速診治，本報記者也現(xiàn)場采訪了參會醫(yī)生對此病例的體會。我們先看看病例簡介吧~
病例特點
患者男性，81歲，退休，因為“胸悶十小時，暈厥一次”入院?；颊?014年3月20日21：00在家中站立時突發(fā)頭暈，行走數(shù)步后暈厥倒地，10分鐘后自行恢復(fù)意識，感胸悶，無胸痛、冷汗、頭痛等不適。至我院急診，心電圖示寬QRS波心動過速。急診予以胺碘酮150mg稀釋后靜脈推注，再以胺碘酮300mg稀釋后按1mg/kg靜脈滴注，未能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。收入我科行進一步處理，追問病史，患者一周前有發(fā)熱伴流涕，體溫最高不超過38℃，服用“感冒藥”后癥狀緩解。
既往史及個人史：否認心臟手術(shù)史、外傷史，否認藥物過敏史，否認高血壓、糖尿病、冠心病史。否認煙酒史。
入院主要體征：神清，精神萎，T36.5℃，BP81/63mmHg，HR173bpm，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，脈搏細，雙肺底少許濕羅音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。
入院輔檢：D-D二聚體:1.301FEUmg/L↑；pro-BNP:2703↑pg/mL，肌鈣蛋白T:0.267ng/mL↑肌紅蛋白143.9ng/ml↑，血常規(guī)、電解質(zhì)未見明顯異常。
心電圖示寬QRS波心動過速
圖1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖示寬QRS波心動過速，RR間期約330ms
診治過程
根據(jù)患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以Brugada法則和Vereckei法則判斷為室性心動過速。擬用電復(fù)律，選擇同步模式，能量200J，電復(fù)律成功，血壓回升至110/70mmHg。復(fù)律后即靜脈注射胺碘酮300mg，另予胺碘酮600mg/日口服維持竇率。病因診斷方面，考慮患者老年男性，有胸悶胸痛、暈厥，EKG示持續(xù)性單形性室速，cTnT升高10倍以上。心肌梗死伴發(fā)心律失常仍為第一考慮的病因診斷。故予以阿司匹林300mg咬碎口服，氯吡格雷300mg頓服，阿托伐他汀40mg/日口服，依諾肝素4000IU/12h皮下注射，福辛普利5mg/日口服及其他對癥支持治療。
圖2 對該患者以200J行同步電復(fù)律，成功
圖3 左室造影提示左室下后壁部分心?。^所示）收縮期膨出，符合室壁瘤改變
對該患者行超聲心動圖檢查提示：左室多節(jié)段收縮活動減弱至消失，基底部收縮期膨出，符合室壁瘤改變。左室射血分數(shù)（LVEF）：48%。遂擇日于心導(dǎo)管室行數(shù)字減影左室造影，結(jié)果提示：左室下后壁部分心肌收縮期膨出，提示室壁瘤。冠脈造影提示前降支近中段斑塊形成，狹窄約60%。余冠脈未見大于50%的狹窄。
圖4 冠脈造影示左前降支近中段狹窄60%
經(jīng)過完善的檢查，患者被診斷為“冠心病，陳舊性心肌梗死，心功能不全，室性心動過速”。存在植入皮下自動復(fù)律器（ICD）的I類指征。予停用抗血小板及抗凝藥物5天后，局麻下植入ICD一臺。5天后口服重新開始口服阿司匹林、阿托伐他汀、福辛普利和胺碘酮。目前患者已出院，胺碘酮以200mg/d維持服用，無不適主訴，ICD未放電，目前隨訪中。
討論
本例患者以暈厥、胸悶急性起病，心電圖示寬QRS波心動過速，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定征象，需立即判斷及處理。臨床首先應(yīng)鑒別該心動過速為室上性來源還是室性心動過速，因兩者處理方法不同，其中室速占多數(shù)（約80%），且易引發(fā)血流動力學(xué)障礙如心源性休克等，此外，對室上性心律失常有效的腺苷及維拉帕米用于室速患者常常是不安全的，故不能迅速鑒別的可按室速處理。
為在短時間內(nèi)迅速判斷心動過速來源，方便及時行下一步處理。臨床上常用Brugada法則和Vereckei流程判斷心動過速是室性來源還是室上性來源。
根據(jù)Brugada四步法，該患者雖在胸前導(dǎo)聯(lián)存在RS型QRS波，但R-S間期大于100ms，故判定為室速。根據(jù)Vereckei流程，該患者在aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型，故同樣判定為室速。
交流學(xué)習(xí)心得：
新華醫(yī)院青浦分院的韋醫(yī)生表示，室速是心內(nèi)科常見的突發(fā)情況，需通過心電圖進行快速鑒別診斷。室壁瘤是室速的病因之一，易被忽視，值得引起重視。
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