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與傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科手術(shù)相比,神經(jīng)介入具有適應(yīng)證廣?微創(chuàng)?操作時(shí)間短?并發(fā)癥少?患者接受度高等優(yōu)勢(shì)?近年來,隨著神經(jīng)介入材料的改進(jìn)和技術(shù)進(jìn)步,神經(jīng)介入技術(shù)得到不斷推廣,手術(shù)量逐漸增加,出現(xiàn)了向縣市級(jí)醫(yī)院普及的趨勢(shì)?

1927年,Moniz在診斷顱內(nèi)腫瘤過程中,首次外科切開并顯露頸動(dòng)脈后注射碘化鈉,進(jìn)行了腦血管造影術(shù),為腦血管病的現(xiàn)代診斷與治療奠定了基礎(chǔ)[1]?1936 年,Loman 和Myerson[2]首次嘗試?yán)媒馄蕵?biāo)志,直接經(jīng)皮穿刺頸動(dòng)脈行腦血管造影,此后,該技術(shù)逐漸普及并不斷改進(jìn)?1953 年,Seldinger[3-4]首創(chuàng)了經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法,該方法操作簡便,容易掌握,損傷小,無需結(jié)扎修補(bǔ)血管,很快被廣泛應(yīng)用,逐漸成為介入穿刺的“金標(biāo)準(zhǔn)”?1974 年,Driscoll 等[5]對(duì)Seldinger穿刺法進(jìn)行了改良,利用不帶針芯的穿刺針,僅穿透血管前壁,旨在減少穿刺出血并發(fā)癥,即改良的Seldinger穿刺法?臨床實(shí)踐過程中,根據(jù)患者血管解剖和介入通路的特點(diǎn),橈動(dòng)脈?肱動(dòng)脈?頸動(dòng)脈穿刺等相繼問世,旨在確保手術(shù)安全,減少操作時(shí)間和并發(fā)癥?

目前,我國從事神經(jīng)介入的醫(yī)師涵蓋神經(jīng)外科?神經(jīng)內(nèi)科?介入放射科等,不同中心?不同專業(yè)醫(yī)師對(duì)不同血管穿刺部位的選擇通?；趥€(gè)人偏好?經(jīng)驗(yàn)以及病變特點(diǎn),且不同穿刺部位都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn),本專家共識(shí)概括了常用血管穿刺部位的操作步驟?注意事項(xiàng)?風(fēng)險(xiǎn)因素?并發(fā)癥及處置要點(diǎn),旨在為廣大從事神經(jīng)介入的醫(yī)師提供臨床工作實(shí)踐的參考?

需要指出的是,眼靜脈?頸靜脈穿刺以及利用顯微外科技術(shù)直視(或顯微鏡)下直接穿刺腦膜中動(dòng)脈?皮質(zhì)動(dòng)脈(靜脈)的應(yīng)用場景較少,且多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或個(gè)案報(bào)道,不在本共識(shí)的討論范圍內(nèi)?

股動(dòng)脈位置表淺?管腔大?血管走行于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)表面,因此股動(dòng)脈穿刺成功率高?可走行較大規(guī)格的導(dǎo)管和器械且易于壓迫止血,一直為神經(jīng)介入診療首選的穿刺路徑,適用于絕大多數(shù)腦血管疾病的神經(jīng)介入診療操作?

1. 1. 1 相關(guān)解剖:股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈自腹股溝韌帶中點(diǎn)深面向下的直接延續(xù),穿血管腔隙進(jìn)入股三角,在股神經(jīng)與股靜脈之間下行?股動(dòng)脈在腹股溝韌帶水平發(fā)出3 根主要的淺動(dòng)脈,即腹壁淺動(dòng)脈?旋髂淺動(dòng)脈和陰部外動(dòng)脈,行穿刺操作時(shí)應(yīng)避免導(dǎo)絲或動(dòng)脈鞘誤入淺動(dòng)脈而損傷血管?此外,股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)過低時(shí),易誤入股深動(dòng)脈及其分支,導(dǎo)致穿刺失敗?

股動(dòng)脈穿刺的最佳部位應(yīng)為:(1)股骨頭內(nèi)上1 / 4淺層,可為手動(dòng)壓迫提供可靠支撐;(2)行動(dòng)脈前壁穿刺便于術(shù)后壓迫止血,應(yīng)盡量避免后壁或側(cè)壁穿刺;(3)發(fā)出腹壁動(dòng)脈以后,可避免腹膜后或腹膜內(nèi)血腫;(4)發(fā)出股深動(dòng)脈以前,可避免大血管閉塞,并能夠使用血管閉合裝置?因此,股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇腹股溝韌帶(髂前上棘與恥骨聯(lián)合外緣連線)中點(diǎn)下方1 ~ 2 cm處,該點(diǎn)位股動(dòng)脈搏動(dòng)最為明顯?

1. 1. 2 材料:下述為血管穿刺常用材料,適用于股動(dòng)脈?橈動(dòng)脈以及靜脈穿刺(后文相關(guān)專題不再贅述)?

血管鞘套件一般由皮膚切開器?穿刺針及針芯?導(dǎo)引導(dǎo)絲?血管鞘及鞘芯組成?血管鞘的直徑范圍為4 ~ 10 Fr,診斷性腦血管造影多選用直徑為5 ~ 6 Fr的血管鞘,行血管內(nèi)治療時(shí),因可能使用中間導(dǎo)管?球囊?支架等介入器械,多選擇直徑為6 ~ 8 Fr的血管鞘?血管鞘的長度范圍為10 ~ 100 cm,通常選擇10 ~ 16 cm短鞘,配合套件附帶的短導(dǎo)引導(dǎo)絲使用;如遇髂動(dòng)脈?胸腹部動(dòng)脈等嚴(yán)重迂曲者,建議根據(jù)具體情況選用25 ~ 100 cm的長血管鞘,以提高導(dǎo)管穩(wěn)定性,但需配合180 cm的0. 035英寸(1英寸= 2. 54 cm)導(dǎo)絲使用?此外,穿刺準(zhǔn)備材料還包括注射器(用于回抽并沖洗血管鞘)?加壓輸液套件(用于血管鞘持續(xù)滴注沖洗)?

1. 1. 3 穿刺操作:股動(dòng)脈穿刺操作前,應(yīng)檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并記錄?如患者既往有胸腹及下肢動(dòng)脈病史,必要時(shí)應(yīng)行相應(yīng)部位血管超聲或CT血管成像(CTA)檢查,以了解血管通暢性及病變情況?

患者取仰臥位,下肢伸直,略外旋?外展并分開,從而使兩腿間留出空間供后續(xù)行介入操作?會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪單?消毒范圍:上界為臍平面,下界為雙側(cè)大腿中下1 / 3處,外側(cè)界為腋中線延長線,內(nèi)側(cè)界為大腿內(nèi)側(cè)中線,最后消毒會(huì)陰區(qū)?務(wù)必對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒,當(dāng)一側(cè)穿刺失敗后,可及時(shí)更換對(duì)側(cè)穿刺?

配制肝素生理鹽水溶液(1 000 U / L),用于沖洗導(dǎo)引導(dǎo)絲?血管鞘及鞘芯并浸泡?將2 ~ 3 組肝素生理鹽水溶液裝入加壓輸液袋內(nèi)(暫不給予加壓,提前加壓可導(dǎo)致液路中氣泡過多),先連接輸液器并行液路排氣,務(wù)必確保無任何氣泡,以避免術(shù)中空氣栓塞;排氣完成后,再充氣加壓輸液袋備用?

局部麻醉時(shí),使用2%鹽酸利多卡因,局部浸潤麻醉,進(jìn)針時(shí)注意回抽注射器以免麻醉藥物誤入血管內(nèi)?麻醉滿意后,在擬行穿刺點(diǎn)下方皮膚5 ~ 10 mm處,用尖刀片或皮膚切開器切開皮膚,切口長度2 ~ 3 mm,以利于血管鞘或血管封堵器通過皮膚?

為便于術(shù)中操作,優(yōu)先選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺?如前文所述,根據(jù)解剖標(biāo)志單手觸診以確認(rèn)最佳穿刺點(diǎn),在腹股溝皮膚皺褶下方1 ~ 2 cm處,利用左示?中指或中?環(huán)指,觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處,輕微壓迫并固定股動(dòng)脈以防止其皮下移動(dòng)?如遇肥胖患者,建議選擇股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣,向下?向外壓迫并輕推皮膚,以防止股動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)移動(dòng)?

穿刺操作時(shí),傳統(tǒng)的Seldinger穿刺法需穿透血管前?后壁,雖可有效提高穿刺成功率,但更易導(dǎo)致皮下和腹膜后血腫,因此現(xiàn)已不作推薦?目前多采用改良Seldinger 穿刺法(僅穿透血管前壁),左手固定股動(dòng)脈,右手持帶針芯的穿刺針(也可使用無針芯的金屬穿刺針),經(jīng)皮膚切口,與皮膚呈30° ~ 45°進(jìn)針,穿透血管前壁進(jìn)入血管腔,當(dāng)有動(dòng)脈血進(jìn)入可回血針芯(或從金屬穿刺針后端搏動(dòng)性噴出)后,即停止進(jìn)針或壓低進(jìn)針角度后再前行2 ~ 3 mm?然后,左手固定穿刺針,右手撤出針芯,見到動(dòng)脈血經(jīng)穿刺針搏動(dòng)性噴出后(靜脈血?jiǎng)t是緩慢溢出),右手送入導(dǎo)引導(dǎo)絲,左手中指與環(huán)指固定穿刺針,此時(shí)建議透視下確認(rèn)導(dǎo)絲方向正確后,再用右手撤出穿刺針,該過程中注意用左手拇指與示指捏住導(dǎo)引導(dǎo)絲以防導(dǎo)絲脫出,再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲送入帶鞘芯的血管鞘,最后同時(shí)撤出血管鞘芯和導(dǎo)引導(dǎo)絲?取10 ~ 20 ml肝素生理鹽水,回抽并沖洗血管鞘,最后連接加壓輸液袋并調(diào)整滴速?

1. 1. 4 穿刺操作注意事項(xiàng):進(jìn)針角度應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量情況調(diào)整,消瘦患者的股動(dòng)脈走行更加表淺,應(yīng)適當(dāng)減小進(jìn)針角度;肥胖患者的股動(dòng)脈位置較深,應(yīng)適當(dāng)增大進(jìn)針角度?

按照改良Seldinger穿刺法要求,進(jìn)針過程中,應(yīng)確保穿刺針突破血管前壁并在血管腔內(nèi)前行,盡量不穿透血管后壁,以避免不必要的皮下血腫或腹膜后血腫?若穿刺進(jìn)針全程未見動(dòng)脈血反流,應(yīng)撤出針芯后緩慢后撤穿刺針,若后撤過程中有鮮紅動(dòng)脈血搏動(dòng)性噴出(可能是透后壁穿刺),此時(shí)可嘗試送入導(dǎo)引導(dǎo)絲;如后撤穿刺針時(shí)仍未見動(dòng)脈血,則為穿刺失敗,應(yīng)局部壓迫后重新穿刺?

導(dǎo)引導(dǎo)絲送入全程應(yīng)確保平順無阻力,且應(yīng)斜向內(nèi)上行至中線,如遇阻力或未行向中線,可能是導(dǎo)絲誤入分支血管,或因股動(dòng)脈迂曲?狹窄等致導(dǎo)絲打折,此時(shí)應(yīng)透視下觀察并調(diào)整導(dǎo)絲走行?筆者認(rèn)為,即使導(dǎo)引導(dǎo)絲順利送入,置入血管鞘之前,也應(yīng)例行透視確認(rèn)導(dǎo)絲位置和走行,以確保穿刺安全?

經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲送入血管鞘過程中,應(yīng)始終確保導(dǎo)引導(dǎo)絲尾端露出動(dòng)脈鞘尾端2 ~ 5 cm,以避免置入血管鞘時(shí)導(dǎo)絲被誤推入股動(dòng)脈內(nèi)無法取出?利用注射器回抽沖洗血管鞘時(shí),應(yīng)保持垂直,以確保氣體位于液體上方;沖洗時(shí)應(yīng)避免注射器內(nèi)空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)而造成空氣栓塞?

患兒股動(dòng)脈管腔直徑較成人小,穿刺時(shí)更易引起血管痙攣,因此,建議酌情選擇管徑更小?長度更短的4 ~ 5 Fr血管鞘,且行導(dǎo)絲前行操作時(shí)應(yīng)更加輕柔,以免引起血管痙攣,必要時(shí)給予罌粟堿或硝酸甘油等藥物緩解痙攣?使用短動(dòng)脈鞘時(shí)應(yīng)妥善固定,以免不慎脫出?

行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺時(shí),若穿刺針未見回血或誤入靜脈?穿刺動(dòng)脈回血不暢?導(dǎo)引導(dǎo)絲置入困難時(shí)或撤出穿刺針后無皮下血腫形成時(shí),可行局部壓迫后再次穿刺右側(cè)股動(dòng)脈?若局部已形成明顯皮下血腫,應(yīng)在壓迫徹底止血后,改為對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺?

透視和超聲引導(dǎo)雖然有利于提高穿刺成功率,但可能延長穿刺操作時(shí)間,是否能有效降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率尚無定論?研究顯示,與傳統(tǒng)的直接穿刺比較,超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺在下述情況具有優(yōu)勢(shì):(1)高位股動(dòng)脈分叉(超過股骨頭上緣)穿刺;(2)首次穿刺成功率提高;(3)平均穿刺時(shí)間縮短;(4)誤入靜脈次數(shù)減少;(5)穿刺后大量血腫(直徑>5 cm)并發(fā)癥發(fā)生率降低[6]?體質(zhì)量指數(shù)(BMI)過大的肥胖患者和存在解剖變異的患者,建議在超聲引導(dǎo)下行股動(dòng)脈穿刺?

1. 1. 5 穿刺點(diǎn)閉合止血:介入操作完成后,應(yīng)及時(shí)拔除血管鞘?穿刺點(diǎn)閉合止血方式有3種:(1)手動(dòng)壓迫止血是最傳統(tǒng)?最普及且最經(jīng)濟(jì)的止血方法?壓迫止血要點(diǎn):對(duì)血管鞘進(jìn)入股動(dòng)脈的穿刺點(diǎn)(根據(jù)進(jìn)針角度不同,一般在皮膚穿刺點(diǎn)近心端0. 5 ~ 1. 0 cm處)進(jìn)行通暢性壓迫15 min?通暢性壓迫是指既達(dá)到壓迫止血目的,又不影響股動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供?壓迫止血徹底后,應(yīng)使用彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn),確認(rèn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好,并建議患者臥床且下肢制動(dòng)8 h,24 h后再下地鍛煉?(2)壓迫器止血是手動(dòng)壓迫的替代方式,目前已較少采用,主要用于處置穿刺后假性動(dòng)脈瘤?動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥?(3)血管閉合裝置止血:根據(jù)閉合材料類型可分為膠原型?縫線型和金屬型3 類,也可以按止血方式分為封堵器和縫合器?血管閉合裝置的設(shè)計(jì)理念旨在縮短止血操作時(shí)間和術(shù)后制動(dòng)時(shí)間,缺點(diǎn)則是需體內(nèi)置入異物,且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?使用血管閉合裝置前,推薦例行股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)造影,了解穿刺點(diǎn)與股動(dòng)脈及其分支血管的位置關(guān)系,避免使用器械時(shí)使分支血管受累;確有分支血管受累時(shí),應(yīng)改為手動(dòng)壓迫止血?

穿刺點(diǎn)閉合止血方式的選擇,可由各神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況和個(gè)人習(xí)慣決定,但均需接受嚴(yán)格培訓(xùn),且按產(chǎn)品操作說明執(zhí)行?

1. 1. 6 股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥及處置:關(guān)于股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率,不同研究報(bào)道的數(shù)據(jù)不同,甚至差別較大,這可能與各研究定義的并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)?以穿刺部位血腫為例,嚴(yán)重血腫(定義為需要輸血?外科清除或延期出院)的發(fā)生率約為0. 5%,而少量血腫(相對(duì)于嚴(yán)重血腫)的發(fā)生率可能高達(dá)10%;動(dòng)脈夾層或血栓造成動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率為0.14% ~ 0. 76%,假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺多因穿刺點(diǎn)不當(dāng)(過低)或壓迫不當(dāng)引起,發(fā)生率為0. 1% ~ 8. 0% [7-11]?股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括女性?超重或消瘦(高或低BMI)?既往股動(dòng)脈穿刺史?股動(dòng)脈高分叉;手術(shù)或操作技術(shù)危險(xiǎn)因素包括穿刺側(cè)別?穿刺方法(骨性標(biāo)志?透視引導(dǎo)?超聲引導(dǎo))?動(dòng)脈穿刺部位?血管鞘規(guī)格?術(shù)中和(或)術(shù)后抗凝情況以及血管閉合裝置的使用等[12-14]?

1. 1. 6. 1 腹膜后血腫:腹膜后血腫是股動(dòng)脈穿刺最致命的并發(fā)癥,在低血壓發(fā)生之前,腹膜后間隙內(nèi)可能貯存了大量血液,多需緊急輸血,且致死率高,其發(fā)病率為0. 1% ~0.7% [15-17]?腹膜后血腫的發(fā)生,多因穿刺點(diǎn)過高而誤入髂外動(dòng)脈導(dǎo)致,而該部位腹股溝韌帶緊張,動(dòng)脈位置較深,局部結(jié)締組織疏松,缺乏骨質(zhì)支撐,難以實(shí)現(xiàn)有效壓迫止血?腹壁下動(dòng)脈損傷也可能導(dǎo)致腹膜后血腫,多發(fā)生于錯(cuò)誤的導(dǎo)引導(dǎo)絲或血管鞘置入操作?此外,采用透后壁穿刺時(shí)有效壓迫止血更加困難[18]?

腹膜后血腫的臨床表現(xiàn)包括腹股溝上區(qū)腫脹?壓痛,嚴(yán)重的背部和下腹疼痛,此外約1 / 3 患者會(huì)有股神經(jīng)病變;一般介入術(shù)后 3 h內(nèi)即出現(xiàn),但約1 / 4患者術(shù)后 3 h后才會(huì)出現(xiàn)上述癥狀[15-17]?腹膜后血腫發(fā)生后,由于患者血壓變化會(huì)有延遲,因此疑似腹膜后血腫的患者除給予生命體征監(jiān)測以外,應(yīng)緊急行腹部 CT平掃和增強(qiáng)掃描進(jìn)行確診,并判斷是否有活動(dòng)性出血?

應(yīng)對(duì)措施包括快速補(bǔ)液?輸血并使用血管活性藥物,嚴(yán)防失血性休克,以及外科或血管內(nèi)修復(fù)?封堵出血點(diǎn)?對(duì)于頑固性低血壓和CT提示活動(dòng)性出血患者應(yīng)盡快手術(shù)干預(yù),手術(shù)方式包括外科修復(fù)?球囊封堵?覆膜支架置入?建議介入操作完成后例行股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)造影,便于早期發(fā)現(xiàn)腹膜后出血?

1. 1. 6. 2 假性動(dòng)脈瘤:股動(dòng)脈穿刺引起假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為0. 1% ~ 8. 0%,術(shù)后腹股溝區(qū)搏動(dòng)性腫塊對(duì)假性動(dòng)脈瘤具有重要診斷價(jià)值[19]?假性動(dòng)脈瘤多因穿刺點(diǎn)未能嚴(yán)密止血,導(dǎo)致腹股溝區(qū)出血,從而形成血腫和假性血管壁?穿刺點(diǎn)過低(股動(dòng)脈分叉處下方)時(shí),因壓迫止血缺乏深部骨性結(jié)構(gòu)支撐,更易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤?假性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括肥胖(BMI >28 kg/ m2)?使用較粗的血管鞘?術(shù)前血小板計(jì)數(shù)<200 × 109 / L?壓迫止血疲勞操作?左側(cè)股動(dòng)脈穿刺[20-21]?

假性動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)包括腹股溝區(qū)皮下搏動(dòng)性腫塊?穿刺點(diǎn)疼痛,聽診發(fā)現(xiàn)局部血管雜音?超聲是診斷假性動(dòng)脈瘤的主要手段,其典型表現(xiàn)為回聲透亮的囊性腫塊,彩色多普勒超聲可探及典型的“雙向”血流信號(hào)?此外,超聲檢查還可以明確假性動(dòng)脈瘤的血管起源?數(shù)量?最大徑?囊內(nèi)血流量等?預(yù)后和處置:直徑< 3 cm的假性動(dòng)脈瘤一般預(yù)后良好且多可自愈?但是對(duì)于直徑≥3 cm的假性動(dòng)脈瘤,因?yàn)榫植繅和疵黠@,患者依從性差,且有潛在破裂出血和遠(yuǎn)端血管閉塞風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮予以治療?治療方法包括:(1)超聲引導(dǎo)下手動(dòng)壓迫,該方法旨在促進(jìn)假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成,可能耗時(shí)較長?對(duì)于體積較小的假性動(dòng)脈瘤,成功率可高達(dá)98% [22]?(2)彩色多普勒超聲監(jiān)測下瘤腔內(nèi)血凝酶注射:使用22 G或25 G穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入瘤腔內(nèi),緩慢注入血凝酶0. 5 ~1. 0 ml(1 000 U / ml),使用彩色多普勒超聲進(jìn)行監(jiān)測,當(dāng)觀察到瘤腔內(nèi)血流完全停止時(shí),即停止注射(根據(jù)病變愈合情況,可重復(fù)注射1 ~ 2 次),有效率高達(dá)95% ~ 97% [23-24]?(3)血管內(nèi)治療,包括彈簧圈栓塞或覆膜支架置入(應(yīng)避開重要分支動(dòng)脈)?(4)外科手術(shù)修復(fù),該方法僅推薦用于超聲引導(dǎo)下手動(dòng)壓迫和瘤腔內(nèi)血凝酶注射嘗試失敗時(shí),且病變迅速增大或有活動(dòng)性滲血及血腫較大(需清除血腫)或發(fā)生罕見的感染性假性動(dòng)脈瘤?

1. 1. 6. 3 動(dòng)靜脈瘺:股動(dòng)脈穿刺引起動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率不超過1%,多由于穿刺點(diǎn)過低導(dǎo)致動(dòng)靜脈短路,其危險(xiǎn)因素包括:(1)術(shù)中肝素劑量≥12 500 IU;(2)接受華法林治療的患者;(3)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺;(4)動(dòng)脈性高血壓;(5)女性[25]?

低流量動(dòng)靜脈瘺多無癥狀,僅流量較大時(shí)才可能表現(xiàn)為心力衰竭?下肢水腫或動(dòng)脈供血不足等癥狀?股動(dòng)脈區(qū)聽診到血管雜音時(shí)應(yīng)考慮動(dòng)靜脈瘺,但須通過彩色多普勒超聲確診?彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)瘺口處有彩色“斑點(diǎn)”團(tuán),且動(dòng)-靜脈連接處有湍流;(2)與對(duì)側(cè)相比,瘺口近心端血流量增加,且不受呼吸和動(dòng)脈搏動(dòng)的影響;(3)與對(duì)側(cè)相比,瘺管遠(yuǎn)心端血流量減少?

無癥狀性動(dòng)靜脈瘺可能自愈,癥狀性動(dòng)靜脈瘺處置方式包括手動(dòng)壓迫?手術(shù)結(jié)扎瘺口?覆膜支架置入和彈簧圈栓塞?

1. 1. 6. 4 股動(dòng)脈分支血管損傷:股動(dòng)脈穿刺過程中,導(dǎo)引導(dǎo)絲誤入旋髂淺動(dòng)脈或腹壁下動(dòng)脈,可能造成上述分支血管夾層甚至破裂出血,其中腹壁下動(dòng)脈破裂出血可能引起致命性的腹膜后血腫?上述血管發(fā)生破裂出血時(shí),應(yīng)盡快建立通路觀察并超選進(jìn)入受損血管,處置方式包括手動(dòng)壓迫止血?球囊壓迫止血?彈簧圈栓塞及動(dòng)脈內(nèi)注射血凝酶?液體栓塞劑?

1. 1. 6. 5 皮下血腫:股動(dòng)脈穿刺后皮下血腫發(fā)生率各研究報(bào)道的結(jié)果差異較大,可能與各研究中血腫量的診斷標(biāo)準(zhǔn)及測量方式不同有關(guān)?大多數(shù)情況下,皮下血腫很少需要手術(shù)清除,但會(huì)延長患者住院時(shí)間?皮下血腫多由穿刺點(diǎn)止血不徹底引起,危險(xiǎn)因素包括使用糖蛋白Ⅱ b / Ⅲ a抑制劑?溶栓治療和術(shù)后使用肝素[26]?皮下血腫進(jìn)行性增大,且受累皮膚有發(fā)生潛在壞死的可能時(shí),應(yīng)積極手術(shù)清除血腫并修復(fù)漏口[12]?

1. 1. 6. 6 股動(dòng)脈夾層?血栓形成和閉塞:股動(dòng)脈夾層多由導(dǎo)引導(dǎo)絲或血管鞘損傷血管內(nèi)膜引起,發(fā)生率一般不超過0.5% [27],然而嚴(yán)重的股動(dòng)脈夾層可能導(dǎo)致血管閉塞?根據(jù)動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重程度,臨床表現(xiàn)從行走無力到患肢壞死不盡相同,其危險(xiǎn)因素包括股動(dòng)脈粥樣硬化?動(dòng)脈狹窄等?得益于逆血流穿刺方向,絕大多數(shù)動(dòng)脈夾層并不會(huì)影響血流通暢性,甚至可能自愈?動(dòng)脈夾層發(fā)生后,有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者多能及時(shí)發(fā)現(xiàn),并調(diào)整操作策略(從假腔回到真腔或更換為對(duì)側(cè)穿刺),從而避免夾層加重?當(dāng)股動(dòng)脈夾層嚴(yán)重影響血流(甚至導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞)時(shí),應(yīng)及時(shí)干預(yù),干預(yù)措施包括:(1)血管內(nèi)球囊持續(xù)擴(kuò)張;(2)支架置入;(3)外科修復(fù)重建血流?

股動(dòng)脈血栓形成的原因包括:動(dòng)脈夾層?血管鞘留置時(shí)間過長?未抗凝或抗凝不充分等?處置措施包括動(dòng)脈內(nèi)抽(取)栓?動(dòng)脈溶栓等?(1)尿激酶動(dòng)脈內(nèi)溶栓方案:尿激酶240 000 U/ h,用藥2 h;120 000 U/ h,用藥2 h;60 000 U/ h,維持量給藥,直至血栓完全溶解?(2)重組組織型纖維酶原激活劑動(dòng)脈內(nèi)溶栓方案:5 mg /次,團(tuán)注;間隔5 ~ 15 min重復(fù)給藥1次,共3 ~ 4次;2. 5 mg / h,維持量給藥,直至血栓完全溶解?溶栓成功后,應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估行球囊擴(kuò)張和支架置入的必要性,再?zèng)Q定是否結(jié)束手術(shù)操作[28-31]?

理論上講,若不使用血管閉合裝置,股動(dòng)脈閉塞幾乎不會(huì)發(fā)生[32]?股動(dòng)脈分叉處及以遠(yuǎn)部位使用血管閉合裝置是導(dǎo)致血管閉塞的主要原因,如果確診為血管閉合裝置導(dǎo)致的股動(dòng)脈閉塞,應(yīng)盡快進(jìn)行外科修復(fù),恢復(fù)股動(dòng)脈血流,以避免下肢壞死等災(zāi)難性并發(fā)癥發(fā)生[33]?

近年來,得益于較低的并發(fā)癥發(fā)生率及良好的就醫(yī)體驗(yàn),經(jīng)橈動(dòng)脈入路已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入?外周血管介入以及神經(jīng)介入領(lǐng)域?1989年,Campeau[34]報(bào)道了首例經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影?1992年Kiemeneij等[35]報(bào)道了首例經(jīng)橈動(dòng)脈開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù),開創(chuàng)了經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈治療的時(shí)代?此后,Jolly等[36]進(jìn)一步證實(shí),相較于股動(dòng)脈穿刺,經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺可以降低約60%的并發(fā)癥發(fā)生率?

2000—2001年,Matsumoto等[37-38]報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈選擇性行腦血管造影的病例,取得了良好的手術(shù)效果且患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?1999年,Castriota等[39]針對(duì)弓上病變等特殊患者,最早經(jīng)橈動(dòng)脈行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)?2003—2004年,經(jīng)橈動(dòng)脈行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)相繼被報(bào)道[40-41]?近年來,經(jīng)橈動(dòng)脈行神經(jīng)介入診療已經(jīng)成為一個(gè)熱點(diǎn),也逐步積累了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但由于專用于神經(jīng)介入經(jīng)橈動(dòng)脈通路材料的欠缺,目前神經(jīng)介入手術(shù)中經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的應(yīng)用總體仍不足5% [42]?

1. 2. 1 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺操作:傳統(tǒng)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)先行Allen′s實(shí)驗(yàn)和Barbeau實(shí)驗(yàn),以評(píng)估手部側(cè)支循環(huán)狀態(tài),但其必要性存在明顯爭議[43]?研究顯示,穿刺前 30 min局部給予利多卡因或硝酸甘油能夠增加橈動(dòng)脈直徑,有助于經(jīng)橈動(dòng)脈成功穿刺[44]?超聲引導(dǎo)下穿刺有助于判斷橈動(dòng)脈直徑和評(píng)估橈動(dòng)脈變異,此外還可明確針頭?橈動(dòng)脈與周圍結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置,進(jìn)一步提高穿刺成功率,減少并發(fā)癥,因此在條件允許的情況下,可選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺[45-46]?

穿刺操作:將手指脈搏血氧計(jì)放在置鞘同側(cè),可以監(jiān)測術(shù)中手的血氧飽和度?將患者手臂靠緊髖關(guān)節(jié),前臂遠(yuǎn)端和手稍外旋約45°,并將手放在手墊上,與大腿上表面平齊;前臂和手部常規(guī)消毒鋪單?患者的上肢必須要適當(dāng)固定在操作床上,避免操作過程中患者無意間收回上肢?造影機(jī)平板前后位,手術(shù)臺(tái)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5° ~ 10°,可以獲得橈肱分叉處的清晰血管造影?選取進(jìn)針角度為30° ~ 45°,在腕橫紋近端2 ~ 4 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處穿刺,后續(xù)操作基本同股動(dòng)脈穿刺?

操作結(jié)束拔鞘后,一般手動(dòng)壓迫穿刺點(diǎn)止血,紗布卷縱向加壓,普通繃帶包扎,30 min后放松繃帶,松緊度以可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)?手部皮膚顏色正常為準(zhǔn),最后加壓敷料包扎?參考冠狀動(dòng)脈介入經(jīng)驗(yàn),壓迫器能更為有效地提供止血效果,但過長的壓迫時(shí)間會(huì)增加橈動(dòng)脈閉塞概率,因此一般壓迫時(shí)間應(yīng)小于2 h[47]?過高的局部壓迫壓力可能是橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞的高危因素之一,研究顯示,根據(jù)患者平均動(dòng)脈壓調(diào)整術(shù)后壓迫器的壓迫張力可顯著降低術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞率(1. 1%比12. 0%,P < 0. 01)[48]?亦有研究表明,通暢壓迫法可有效降低術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞率,其具體操作為,拔鞘后先壓迫橈動(dòng)脈,再壓迫尺動(dòng)脈,然后緩慢放松橈動(dòng)脈壓迫壓力,直至血氧飽和度波形恢復(fù)正常,并維持該壓力壓迫橈動(dòng)脈,2 h 后撤除壓迫器[49]?鑒于橈動(dòng)脈管徑較細(xì),不建議使用血管閉合裝置,以免造成動(dòng)脈閉塞?

1. 2. 2 適應(yīng)證:目前的初步研究顯示,經(jīng)橈動(dòng)脈行神經(jīng)介入操作具有穿刺相關(guān)并發(fā)癥少?患者體驗(yàn)感好?臥床和住院時(shí)間減少等優(yōu)勢(shì);弓下病變?nèi)缰鲃?dòng)脈嚴(yán)重鈣化?主動(dòng)脈弓及弓下動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或閉塞,均可能增加經(jīng)股動(dòng)脈介入操作的難度,甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[50-52]?

適應(yīng)證包括患者接受抗凝或抗血小板聚集藥物治療?肥胖狀態(tài)?鎖骨下動(dòng)脈近心段和椎動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲?主動(dòng)脈弓嚴(yán)重扭曲或變異?股動(dòng)脈粥樣斑塊,甚至包括胸腹主動(dòng)脈?髂股動(dòng)脈重度狹窄(狹窄率≥ 90%)或閉塞及因腰椎病變不能耐受臥床制動(dòng)等[51-53]?

1. 2. 3 橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥及處置:與股動(dòng)脈穿刺相比,橈動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低(< 1%)且易早發(fā)現(xiàn)?早診斷?早處理[54]?

1. 2. 3. 1 橈動(dòng)脈閉塞:橈動(dòng)脈閉塞是橈動(dòng)脈穿刺最常見的并發(fā)癥,通常在術(shù)后很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn),發(fā)生率≤ 5%,實(shí)際上可能被低估,因?yàn)榻^大多數(shù)患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞后無癥狀[55-56]?其影響因素包括患者相關(guān)?穿刺操作和術(shù)后壓迫等?患者相關(guān)因素為年齡?女性?低體質(zhì)量?糖尿病和橈動(dòng)脈穿刺史等;操作因素包括反復(fù)穿刺不成功?使用大直徑血管鞘?抗凝藥物使用不足;術(shù)后壓迫因素包括壓迫力過大和壓迫時(shí)間過長等[48,57]?

解決方案:預(yù)防性使用肝素可以降低橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率,最常應(yīng)用劑量為5 000 U或50 U / kg[58]?但目前也有研究報(bào)道,與標(biāo)準(zhǔn)劑量(50 U/ kg)肝素相比,高劑量(100 U/ kg)肝素可顯著降低冠狀動(dòng)脈造影患者的橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率(3. 0%比8. 1%,P < 0. 01)[59]?術(shù)前應(yīng)用超聲確定橈動(dòng)脈直徑,選擇鞘管直徑/橈動(dòng)脈管徑< 1的鞘組,減少術(shù)后壓迫時(shí)間?壓迫力度及應(yīng)用通暢壓迫法均可以進(jìn)一步預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞?

1. 2. 3. 2 橈動(dòng)脈痙攣:最常見于手術(shù)開始時(shí),表現(xiàn)為血管鞘無法置入,在手術(shù)中?后期也可發(fā)生,常見于使用大口徑導(dǎo)管以及導(dǎo)管的反復(fù)操作,表現(xiàn)為操作阻力或者患者前臂疼痛?與股動(dòng)脈相比,橈動(dòng)脈細(xì)小?搏動(dòng)差,管壁平滑肌受α腎上腺素受體控制導(dǎo)致其容易痙攣,尤其是患者緊張?術(shù)者反復(fù)穿刺?局部麻醉不充分?粗暴操作導(dǎo)絲導(dǎo)管?血管鞘連接的沖洗液體輸注過快或溫度過低時(shí)均可出現(xiàn)?橈動(dòng)脈痙攣的預(yù)測因素包括:低齡和高齡?女性?糖尿病?BMI低?身材矮小且橈動(dòng)脈管徑偏小?首次動(dòng)脈通路建立失敗和術(shù)后疼痛等[60-61]?

解決方案:橈動(dòng)脈痙攣可以通過充分局部麻醉?超聲引導(dǎo)下穿刺?使用親水性動(dòng)脈鞘?溫柔操作導(dǎo)絲導(dǎo)管?避免動(dòng)脈內(nèi)過快注入冰冷液體?給予患者必要安撫或適度鎮(zhèn)靜緩解焦慮及常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗痙攣藥物等方式來預(yù)防?研究表明,術(shù)前接受阿片類藥物和苯二氮類藥物鎮(zhèn)靜治療的患者發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(2. 6% 比8. 3%,P <0.01)[62]?此外,一項(xiàng)薈萃分析顯示,橈動(dòng)脈置鞘后預(yù)防性注入血管擴(kuò)張劑維拉帕米(5 mg)?硝酸甘油(200 μg)后橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率分別為4%和2%,遠(yuǎn)低于安慰劑對(duì)照組的16%,提示血管擴(kuò)張劑的使用可降低血管痙攣發(fā)生率[63]?

1. 2. 3. 3 出血和穿孔:相較于股動(dòng)脈穿刺,橈動(dòng)脈穿刺能夠快速發(fā)現(xiàn)穿刺后皮下出血,并可通過局部壓迫及時(shí)止血,一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果?行橈動(dòng)脈穿刺時(shí),血管穿孔極為罕見,發(fā)生率僅為0. 1%,多由于導(dǎo)絲暴力進(jìn)入橈動(dòng)脈側(cè)支引起,一旦發(fā)生需要立即識(shí)別和處理,因?yàn)榍氨垩[可導(dǎo)致嚴(yán)重的前臂骨筋膜室綜合征,患者可表現(xiàn)為前壁劇烈疼痛?手指伸屈受限?肢體腫脹?脈弱?感覺麻木?腕部缺血攣縮,嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死,需要截肢,更甚者可引發(fā)全身器官的功能障礙[64]?

解決方案:一旦出現(xiàn)血管穿孔和出血,應(yīng)立即停止手術(shù),首先采取局部壓迫快速控制出血,亦可使用血壓計(jì)袖帶壓迫止血(15 min /次),一般很少需要緊急手術(shù)減壓[65];緊急情況下,可將導(dǎo)引導(dǎo)管用作腔內(nèi)止血裝置,小心通過出血部位盡快完成手術(shù),術(shù)后再根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)一步處理?術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切觀察肢端血運(yùn)?感覺運(yùn)動(dòng)情況?

1. 2. 3. 4 動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤:動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤可能與術(shù)中穿刺損傷及使用高劑量的抗凝劑有關(guān),通?？梢员Ｊ刂委?醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤的自然病史多為良性,往往會(huì)自愈?一般情況下行術(shù)后繃帶壓迫和手臂抬高12 ~ 24 h可愈合,對(duì)于持續(xù)存在或有癥狀者須行血管內(nèi)或血管外科手術(shù)治療[66]?

1. 2. 3. 5 其他:感染或霉菌性動(dòng)脈瘤?神經(jīng)損傷及局部疼痛綜合征在臨床上均較為少見?手部神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率低于0. 5% [67]?經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后局部發(fā)生無菌性肉芽腫亦有少量報(bào)道[68]?此外,橈神經(jīng)損傷是一種非常罕見的并發(fā)癥,可能源于手術(shù)操作,或由于長時(shí)間壓迫橈動(dòng)脈過度止血導(dǎo)致不同程度的灼性神經(jīng)痛[64]?

Amato等[69]和Pyles等[70]先后于1977 年和1982 年報(bào)道了遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺,作為兒童和成人心臟病患者圍手術(shù)期血壓監(jiān)測和采樣的替代穿刺部位?2011 年,Babunashvili和Dundua[71]首次經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺逆行開通閉塞橈動(dòng)脈?遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈位置更為末梢,在極端情況下,即使發(fā)生遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞,前臂橈動(dòng)脈的有效血供仍不會(huì)受影響[72]?目前遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺在神經(jīng)介入領(lǐng)域也開始了初步應(yīng)用[73]?

1. 3. 1 穿刺操作:遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于鼻煙壺,第一?二掌骨夾角的徑向頂點(diǎn)為其骨性定位標(biāo)志,以拇長伸肌腱為界,于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針?穿刺時(shí)可囑患者將拇指握于掌心,使穿刺部位更平坦?由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈距離舟骨及梯形骨較近,穿刺針易觸及骨膜,可引起患者劇烈疼痛,因此建議透前壁穿刺,此時(shí)可沿穿刺針芯前推鞘管后再撤出針芯?

1. 3. 2 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺的優(yōu)勢(shì):相較于橈動(dòng)脈穿刺,遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺后壓迫止血時(shí)間更短,并發(fā)癥更少,行介入操作時(shí)上肢和手部處于休息位,術(shù)者和患者更為舒適?此外,鼻煙壺的骨性底部和第一腕間間隙無重要靜脈走行,較少發(fā)生靜脈淤血?超聲引導(dǎo)下穿刺可提高穿刺成功率?

1958年,Sones完成了首例經(jīng)肱動(dòng)脈切開冠狀動(dòng)脈造影術(shù),但在其后的20年間,隨著經(jīng)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈通路建立技術(shù)的發(fā)展,肱動(dòng)脈入路并未引起臨床醫(yī)師過多的重視[74]?直至20世紀(jì)80年代,隨著穿刺技術(shù)的完善及介入材料的進(jìn)步,作為股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈穿刺的補(bǔ)充,臨床醫(yī)師開始再次審視肱動(dòng)脈(相對(duì)于橈動(dòng)脈,肱動(dòng)脈管腔更大)穿刺的價(jià)值,尤其對(duì)于其他穿刺通路建立失敗,且需使用大口徑通路導(dǎo)管的患者,肱動(dòng)脈穿刺具有顯著優(yōu)勢(shì)?近年來隨著急診取栓技術(shù)的推廣及普及,肱動(dòng)脈穿刺在特定患者,特別是在后循環(huán)急性卒中患者治療中的應(yīng)用可以明顯縮短血管再通時(shí)間[75-77]?因此,肱動(dòng)脈穿刺是神經(jīng)介入血管穿刺的重要補(bǔ)充和備選方案,從業(yè)醫(yī)師應(yīng)了解及掌握?

1. 4. 1 穿刺操作:肱動(dòng)脈在肱二頭肌和屈旋前肌群肌腱下方穿過肘窩,在肘部下方1 cm左右分成橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈?肱動(dòng)脈在肘窩位置表淺,能清楚地觸及搏動(dòng),臨床上常做為測血壓時(shí)的聽診部位,也是常用的穿刺操作部位?

患者取平臥位,臂伸直并外展,掌心朝上,肘關(guān)節(jié)過伸并輕度外旋?肱動(dòng)脈深入肘窩,以肘部皮膚皺褶上方一橫指處,肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn),操作結(jié)束后,依靠其后方的遠(yuǎn)端肱骨也便于止血?術(shù)前應(yīng)常規(guī)測量雙臂血壓,局部浸潤麻醉時(shí)應(yīng)小心避開內(nèi)側(cè)毗鄰的臂叢神經(jīng),建議采用透前壁穿刺技術(shù),穿刺時(shí)注意詢問患者有無手指麻木,避免損傷神經(jīng)?操作結(jié)束,拔除血管鞘,手動(dòng)壓迫止血,加壓敷料包扎,建議患者保持上肢伸直位6 h以上?不建議使用血管閉合裝置止血?

1. 4. 2 適應(yīng)證:肱動(dòng)脈穿刺是其他穿刺方式受限或失敗時(shí)的必要補(bǔ)充,適用于股動(dòng)脈重度狹窄(狹窄率≥ 90%)或閉塞?雙側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈存在支架或吻合口及其他血管通路迂曲導(dǎo)致導(dǎo)管到位困難,同時(shí)又需要兼容更大直徑通路導(dǎo)管的患者?

1. 4. 3 并發(fā)癥及處置:有文獻(xiàn)報(bào)道,肱動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率最高可達(dá)11%,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約1. 7% [78],這在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用?

1. 4. 3. 1 穿刺點(diǎn)血腫:常見原因包括(1)穿刺點(diǎn)位置過高,肱動(dòng)脈位置深在,術(shù)后壓迫止血的難度增加;(2)壓迫止血不徹底,肱動(dòng)脈比較游離,壓迫止血時(shí)易發(fā)生壓迫位置不當(dāng);(3)反復(fù)多次穿刺導(dǎo)致血管壁損傷;(4)術(shù)前抗血小板聚集和抗凝藥物的使用,術(shù)中肝素化等原因?qū)е碌哪δ苷系K;(5)合并其他高危因素,如女性?外周血管病病史等[79-80]?

處置要點(diǎn):嚴(yán)格選擇穿刺點(diǎn),盡量避免高位及側(cè)壁穿刺?術(shù)后壓迫位置要準(zhǔn)確,避免壓迫過程中肱動(dòng)脈出現(xiàn)滑動(dòng),正確的壓迫方法為用食指?中指?無名指指腹在穿刺點(diǎn)上方1 ~2 cm處壓迫5 ~ 10 min,以指壓部觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)為佳,直至穿刺點(diǎn)無出血?滲血?包扎完畢后應(yīng)囑患者活動(dòng)手指,并判斷包扎松緊度,如患者手指顏色青紫,訴手部發(fā)麻,提示包扎過緊,靜脈回流受阻?合適的包扎力度以可觸及正常的橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜[81]?加強(qiáng)術(shù)后的動(dòng)態(tài)觀察,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫?上肢缺血及靜脈回流障礙,并及時(shí)行超聲檢查,必要時(shí)行局部血管造影?

1. 4. 3. 2 正中神經(jīng)損傷:正中神經(jīng)損傷為肱動(dòng)脈穿刺最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致手的感覺?運(yùn)動(dòng)功能障礙,且早期容易被漏診,其發(fā)生率為0. 2% ~ 1. 4% [82]?常見原因有:(1)血腫致骨筋膜室內(nèi)壓力升高對(duì)正中神經(jīng)形成直接壓迫,皮膚表面腫脹可不明顯,由于血腫被骨筋膜間隙所限制,肉眼所見血腫大小與正中神經(jīng)損傷的程度無相關(guān)性[83];(2)穿刺針直接造成的正中神經(jīng)損傷;(3)肱動(dòng)脈閉塞后導(dǎo)致的神經(jīng)缺血性損傷[84-85]?

處置要點(diǎn):若患者出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體放射樣感覺異常,應(yīng)及時(shí)終止該位置的穿刺操作,并更換穿刺位置,應(yīng)堅(jiān)決杜絕出現(xiàn)上述癥狀后仍在同一位置反復(fù)穿刺?術(shù)后一旦出現(xiàn)正中神經(jīng)功能障礙,應(yīng)立即行超聲檢查,明確局部血腫形態(tài)并嚴(yán)密觀察,必要時(shí)可行切開減壓術(shù)?

1. 4. 3. 3 假性動(dòng)脈瘤:肱動(dòng)脈穿刺導(dǎo)致的假性動(dòng)脈瘤極為少見,其發(fā)生的主要原因包括應(yīng)用抗凝藥物?高血壓病?肥胖?錯(cuò)誤的穿刺技術(shù)?壓迫止血不徹底?動(dòng)脈鈣化等[86]?

處置措施:假性動(dòng)脈瘤一旦確診后應(yīng)在超聲指引下先行局部壓迫,并可嘗試超聲引導(dǎo)下局部瘤腔內(nèi)注射血凝酶,如效果不佳,必要時(shí)可行開放性手術(shù)治療[80,87]?

頸動(dòng)脈穿刺因具有發(fā)生術(shù)后血腫壓迫氣道引起窒息的風(fēng)險(xiǎn),常規(guī)行神經(jīng)介入診療時(shí)不作推薦?然而,當(dāng)主動(dòng)脈弓或弓下血管病變或存在明顯變異,排除其他穿刺路徑操作可行性時(shí),為了越過復(fù)雜結(jié)構(gòu)或病變,簡化操作流程,縮短操作時(shí)間,頸動(dòng)脈穿刺可以作為一種穿刺選項(xiàng),但應(yīng)重視術(shù)中?術(shù)后氣管插管氣道保護(hù)[88]?

1. 5. 1 適應(yīng)證:頸動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證包括復(fù)雜牛角弓或Ⅲ型弓;主動(dòng)脈弓嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或鈣化?嚴(yán)重迂曲或伴附壁血栓;頸總動(dòng)脈開口處嚴(yán)重狹窄(狹窄率≥ 90%)或閉塞,雙側(cè)胸?腹主動(dòng)脈至髂動(dòng)脈迂曲?成角?嚴(yán)重狹窄?閉塞;主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤[11,89]?

急診取栓時(shí),受限于血管再通時(shí)間的緊迫性,符合上述適應(yīng)證時(shí),行頸動(dòng)脈穿刺可顯著縮短血管再通時(shí)間?此外,急診取栓前,應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前行頭頸部 CTA,這有助于預(yù)先評(píng)估主動(dòng)脈弓及弓上血管情況,便于術(shù)者提前做好頸動(dòng)脈穿刺預(yù)案,以節(jié)約操作時(shí)間[90]?

1. 5. 2 穿刺操作

1. 5. 2. 1 經(jīng)皮頸動(dòng)脈直接穿刺:患者取仰臥位,同側(cè)肩膀下墊高,頭稍后仰,以盡量暴露頸部利于穿刺?頭略偏向?qū)?cè)10° ~ 15°,常規(guī)皮膚消毒鋪巾?為了避免術(shù)后潛在血腫壓迫氣道,頸動(dòng)脈穿刺建議在全身麻醉氣管插管后進(jìn)行?選取鎖骨的胸骨端上方2 ~ 3 cm水平(約頸5 ~ 6 水平),頸動(dòng)脈三角區(qū)內(nèi)頸總動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處,以胸鎖乳突肌前緣為參照,指腹觸及動(dòng)脈搏動(dòng)并判斷管腔走行,確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度?務(wù)必采取透前壁穿刺技術(shù),左手輕微按壓固定頸動(dòng)脈,右手執(zhí)穿刺針,以45° ~ 60°緩慢進(jìn)針,見動(dòng)脈回血后,建議沿動(dòng)脈走行繼續(xù)送入穿刺針套管,撤出針芯后,建議透視下經(jīng)穿刺針套管推注對(duì)比劑確認(rèn)管腔或直接做路圖,以確認(rèn)頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈走行?路圖下送入導(dǎo)引導(dǎo)絲至頸內(nèi)動(dòng)脈巖段,隨后置入血管鞘(置入深度需考慮到頸內(nèi)動(dòng)脈的走行和迂曲程度)?推薦將血管鞘縫合固定于頸部皮膚上,以避免操作過程中血管鞘發(fā)生移位,甚至脫出[11]?

血管內(nèi)操作完成后,建議使用魚精蛋白中和肝素,或待肝素代謝完成后延遲拔鞘(注意:等待肝素代謝延遲拔鞘過程中,血管鞘自身有致栓風(fēng)險(xiǎn)),有條件的中心可監(jiān)測活化凝血時(shí)間< 130 s后,再拔除血管鞘?拔除動(dòng)脈鞘后,建議手動(dòng)壓迫徹底止血后局部加壓包扎?

1. 5. 2. 2 外科切開顯露頸動(dòng)脈后穿刺:理論上,外科切開顯露頸動(dòng)脈后穿刺,可有效避免穿刺后頸部血腫的發(fā)生,但會(huì)顯著延長手術(shù)操作時(shí)間,目前臨床上已較少采用?此外,使用抗凝或抗血小板聚集藥物患者行外科手術(shù)操作時(shí),皮下或軟組織出血(滲血)不可避免,建議謹(jǐn)慎選擇該操作或術(shù)中嚴(yán)密止血?

操作時(shí),沿胸鎖乳突肌前緣行3 ~ 4 cm縱行或橫行切口,然后切開頸闊肌,識(shí)別頸內(nèi)靜脈并將其推向外側(cè),妥善固定?繼續(xù)向內(nèi)顯露頸動(dòng)脈鞘?以擬定的穿刺點(diǎn)為中心,分別向近心端和遠(yuǎn)心端游離頸總動(dòng)脈,建議用橡皮膠條環(huán)繞動(dòng)脈,便于操作中控制出血?穿刺進(jìn)針前,可以穿刺點(diǎn)為中心,預(yù)置“荷包縫合”線?最后近水平角度穿刺進(jìn)針,后續(xù)操作與經(jīng)皮穿刺相同?操作完成后,撤除動(dòng)脈鞘時(shí),利用預(yù)置的“荷包縫合線”閉合穿刺點(diǎn),也可以臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈后,直接縫合穿刺點(diǎn)?

1. 5. 3 穿刺操作注意事項(xiàng):頸動(dòng)脈穿刺點(diǎn)過低時(shí),血管鞘因與頸動(dòng)脈走行接近直角,易扭折受損,可能導(dǎo)致后續(xù)操作受限,機(jī)械取栓時(shí)抽吸導(dǎo)管回抽困難;穿刺點(diǎn)過高時(shí)(接近頸動(dòng)脈分叉處),穿刺針可能損傷頸動(dòng)脈分叉處血管及其感受器?此外,超聲引導(dǎo)下穿刺有助于提高穿刺成功率,并減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生?

手動(dòng)壓迫和加壓包扎是經(jīng)皮頸動(dòng)脈直接穿刺后止血的主要方式,但需注意,壓迫和包扎時(shí)不能中斷頸動(dòng)脈血流,確保通暢性壓迫,以免繼發(fā)腦組織缺血?近年來,血管閉合裝置也被用于經(jīng)皮頸動(dòng)脈直接穿刺后止血,但研究報(bào)道有限,且在適應(yīng)證和安全性方面存在爭議?確定需使用血管閉合裝置時(shí),推薦使用前例行頸動(dòng)脈造影明確穿刺點(diǎn)與頸動(dòng)脈分叉處的位置關(guān)系,以免損傷頸動(dòng)脈感受器或累及頸外動(dòng)脈?

頸動(dòng)脈穿刺術(shù)后建議留置氣管插管,保護(hù)氣道,并密切觀察,確保穿刺點(diǎn)嚴(yán)密止血后,再酌情拔除氣管插管?此外,目前尚無專用的頸動(dòng)脈穿刺材料,理想的頸動(dòng)脈穿刺血管鞘長度應(yīng)該更短且材質(zhì)更軟,以適應(yīng)頸動(dòng)脈的解剖走行[91]?

1. 5. 4 并發(fā)癥

1. 5. 4. 1 頸部血腫:頸動(dòng)脈穿刺后頸部血腫的發(fā)生率為4% ~7%[89]?術(shù)后穿刺點(diǎn)出血或滲血時(shí),頸部血腫可迅速或逐漸增大,從而壓迫鄰近氣道,造成致命性的呼吸困難和窒息?此外,頸部血腫會(huì)壓迫并刺激局部顱神經(jīng),從而造成聲音嘶啞?飲水嗆咳等顱神經(jīng)癥狀?處置時(shí),應(yīng)緊急氣管插管保持氣道通暢,并盡快手術(shù)清除血腫,解除壓迫?

1. 5. 4. 2 頸動(dòng)脈夾層:頸動(dòng)脈夾層多由導(dǎo)絲?導(dǎo)管或血管鞘損傷頸動(dòng)脈內(nèi)膜引起,一般預(yù)后良好?發(fā)生頸動(dòng)脈夾層時(shí),如果頸動(dòng)脈管腔和正向血流不受明顯影響,建議首先保守治療;若頸動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄(狹窄率≥70%),甚至閉塞,或正向血流明顯受限,則推薦置入支架,以修復(fù)血管內(nèi)膜[92]?

1. 5. 4. 3 血管鞘扭折:頸動(dòng)脈穿刺點(diǎn)過低時(shí),因其與鎖骨距離過近,血管鞘置入頸動(dòng)脈的角度接近于直角,極易造成血管鞘扭折,進(jìn)而影響血管內(nèi)操作時(shí)的導(dǎo)管操作[11]?因此,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇頸動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位置?

與成人相比,兒童依從性差且血管管徑更為細(xì)小,因此兒童動(dòng)脈穿刺置管成功率更低且并發(fā)癥發(fā)生率高[93]?股動(dòng)脈是患兒首選的穿刺位置?對(duì)于股動(dòng)脈入路困難的患兒,經(jīng)皮頸動(dòng)脈穿刺行神經(jīng)介入診療也是一個(gè)合理的選擇[94]?

1. 6. 1 穿刺及注意事項(xiàng):術(shù)前行血管超聲檢查有利于判斷局部血管條件,需要注意的是股動(dòng)脈直徑< 3 mm是患兒動(dòng)脈搏動(dòng)消失的獨(dú)立預(yù)測因素,在股動(dòng)脈直徑小于3 mm和大于3 mm的患兒中,穿刺后動(dòng)脈搏動(dòng)消失的比率分別為25%和1. 8%(P < 0. 01)[95]?超聲引導(dǎo)下穿刺和低角度前壁穿刺技術(shù)能夠明顯減少穿刺并發(fā)癥[93]?鑒于兒童股動(dòng)脈的直徑較小,因此選擇與之匹配的血管鞘非常重要?對(duì)于體質(zhì)量小于3 kg的新生兒,經(jīng)臍動(dòng)脈入路也是可以考慮的方式;對(duì)于體質(zhì)量為4 ~ 10 kg的患兒,適用4 Fr血管鞘;5 Fr血管鞘則適用于體質(zhì)量為10 ~ 15 kg的患兒[93]?考慮到體質(zhì)量并不能完全準(zhǔn)確地反應(yīng)股動(dòng)脈的真實(shí)直徑,術(shù)前行超聲檢查明確血管管徑,選擇匹配的血管鞘組是可行的[96]?

新生兒臍動(dòng)脈入路可能較其他動(dòng)脈入路創(chuàng)傷更小,需行臍動(dòng)脈入路的患兒可先應(yīng)用臍動(dòng)脈導(dǎo)管建立動(dòng)脈入路,再使用0. 025或0. 035英寸的導(dǎo)絲通過臍動(dòng)脈導(dǎo)管交換4 Fr血管鞘?

1. 6. 2 常見并發(fā)癥:動(dòng)脈搏動(dòng)消失是患兒最為常見的并發(fā)癥?小體質(zhì)量?較大的血管鞘管徑?術(shù)中交換動(dòng)脈導(dǎo)管及活化凝血時(shí)間值小于250 s是患兒急性股動(dòng)脈搏動(dòng)消失的4個(gè)高危因素,術(shù)后 5 年隨訪中,患兒的動(dòng)脈閉塞率為4. 3%(167 / 3 859);在體質(zhì)量小于4 kg的患兒中,急性動(dòng)脈搏動(dòng)消失的比率甚至高達(dá)23. 4% [97]?其他并發(fā)癥包括穿刺位點(diǎn)血管痙攣?局部血腫?假性動(dòng)脈瘤?動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈夾層,但整體發(fā)生率較低[95,97]?

導(dǎo)管置入術(shù)后股動(dòng)脈搏動(dòng)消失最常用的保守治療方案為靜脈內(nèi)持續(xù)應(yīng)用普通肝素抗凝治療12 ~ 48 h?若肢體缺血癥狀持續(xù)存在,考慮將0. 5 mg /(kg· h)的阿替普酶纖溶治療持續(xù)至6 h?對(duì)于存在保守治療禁忌證?抗凝治療后肢體持續(xù)缺血或即將發(fā)生肢體缺血的患兒,可考慮應(yīng)用外科手術(shù)或血管內(nèi)治療[98]?

此外,穿刺成功通路建立后,一般應(yīng)用普通肝素(100 U/ kg)進(jìn)行全身抗凝?在患兒中,使用肝素化鹽水持續(xù)沖洗動(dòng)脈鞘的獲益尚不明確?

以股靜脈穿刺置管為代表的靜脈穿刺是臨床補(bǔ)液的重要操作,隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展,對(duì)于累及腦靜脈和(或)靜脈竇系統(tǒng)的腦血管疾病,經(jīng)靜脈穿刺建立通路是神經(jīng)介入診療操作的重要組成部分?臨床多應(yīng)用于腦靜脈竇狹窄或血栓形成?腦動(dòng)靜脈畸形?頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺以及硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等疾病?神經(jīng)介入經(jīng)靜脈穿刺建立通路進(jìn)行疾病治療,因應(yīng)用場景相對(duì)較少,部分穿刺通路僅為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或個(gè)案報(bào)道,不適合納入專家共識(shí),因此,本部分內(nèi)容僅做簡要介紹,僅供了解?

適用于絕大多數(shù)經(jīng)靜脈路徑治療的腦血管疾病,也是首選的靜脈穿刺部位?股靜脈穿刺與股動(dòng)脈穿刺操作基本相同,區(qū)別及注意事項(xiàng)如下:(1)左手觸診并固定股靜脈,在動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 3 ~ 5 mm處進(jìn)針,盡量行前壁穿刺,如穿刺困難,可囑患者Valsalva呼吸動(dòng)作配合操作;(2)因靜脈壓力較低,較細(xì)的穿刺針進(jìn)入股靜脈后,可能自發(fā)回血不暢或無自發(fā)回血,可借助注射器回抽確認(rèn);(3)靜脈穿刺成功后,可見靜脈血緩慢溢出,如見搏動(dòng)性噴出的動(dòng)脈血,則表明誤入股動(dòng)脈,應(yīng)撤出穿刺針并壓迫止血后重新穿刺;(4)因?yàn)殪o脈瓣的存在,導(dǎo)引導(dǎo)絲送入遇阻時(shí),應(yīng)在透視下觀察并調(diào)整導(dǎo)絲行進(jìn)方向(行向內(nèi)上且位于脊柱右側(cè)),切忌暴力操作;(5)左側(cè)髂靜脈因發(fā)育和髂動(dòng)脈解剖壓迫,其黏連?狹窄甚至閉塞較右側(cè)多見,如無特殊情況,優(yōu)先選擇行右側(cè)股靜脈穿刺?股靜脈穿刺后血栓形成,多由血管鞘留置過久或抗凝不足引起,規(guī)范化抗凝和靜脈溶栓可有效預(yù)防和治療該并發(fā)癥?

傳統(tǒng)的頸靜脈穿刺是臨床快速補(bǔ)液和行中心靜脈壓監(jiān)測的重要途徑,但在下述情況,頸靜脈穿刺可以作為備選的靜脈路徑:(1)股靜脈?下腔靜脈血栓形成;(2)下腔靜脈濾器置入通路受阻;(3)腦靜脈(竇)內(nèi)操作需要提供更強(qiáng)支撐;(3)經(jīng)靜脈入路注膠,預(yù)計(jì)拔管困難,需減少體內(nèi)微導(dǎo)管留置長度?

僅有極少數(shù)海綿竇區(qū)血管病變,在采取其他靜脈穿刺路徑微導(dǎo)管無法到位時(shí),眼上靜脈穿刺應(yīng)該是行神經(jīng)介入診療最后的選項(xiàng)?眼上靜脈穿刺分為眼瞼切開后直視下穿刺和經(jīng)皮直接穿刺,建議由訓(xùn)練有素的神經(jīng)外科醫(yī)師和眼科醫(yī)師配合操作,以減少穿刺操作并發(fā)癥?

血管穿刺是神經(jīng)介入操作的第一步,本共識(shí)旨在為廣大神經(jīng)介入醫(yī)師,尤其是初學(xué)者,提供指導(dǎo)建議和參考依據(jù),助其安全有效完成穿刺操作,避免或減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥?此外,不同穿刺部位的選擇,既取決于具體病變和血管走行特點(diǎn),也取決于術(shù)者的個(gè)人偏好和經(jīng)驗(yàn),熟悉并掌握不同穿刺部位的優(yōu)缺點(diǎn)?適應(yīng)證?技術(shù)要點(diǎn)?注意事項(xiàng)?并發(fā)癥及處置措施,有助于提高神經(jīng)介入手術(shù)的安全性和有效性?

張濤(第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科);

于嘉(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科);

方偉(第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科);

鄧劍平(第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科);

趙振偉(第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)

蔡藝靈(戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心);

曹毅(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院);

陳左權(quán)(上海市第十人民醫(yī)院);

鄧劍平(第二附屬醫(yī)院);

段傳志(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院);

方偉(第二附屬醫(yī)院);

高連波(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院);

韓建峰(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院);

洪波(上海市第一人民醫(yī)院);

焦力群(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院);

李聰慧(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院);

梁國標(biāo)(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院);

劉建民(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院);

繆中榮(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)；

彭亞(常州市第一人民醫(yī)院);

任軍(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院);

石忠松(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院);

史懷璋(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);

王東海(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院);

王子亮(河南省人民醫(yī)院);

溫昌明(南陽市中心醫(yī)院);

楊銘(中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院);

于嘉(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院);

于加省(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院);

喻孟強(qiáng)(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院);

張鴻祺(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院);

張濤(第二附屬醫(yī)院);

張?zhí)?四川省人民醫(yī)院);

張?jiān)品?南通大學(xué)附屬醫(yī)院);

趙振偉(第二附屬醫(yī)院);

鄭洪波(四川大學(xué)華西醫(yī)院);

周振華(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)