經(jīng)橈動脈入路（TRA）是指以橈動脈為目標(biāo)血管，穿刺置管建立血管內(nèi)通路的方法。因TRA具有更高的安全性（？），且患者在術(shù)后無需臥床制動，可以顯著提高患者的舒適度、減少臥床相關(guān)并發(fā)癥和護(hù)理工作量、縮短住院時間、降低住院費(fèi)用，其在冠脈介入診療領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。TRA在神經(jīng)介入診療中的應(yīng)用明顯滯后于冠脈介入。
在很長一段時間內(nèi)TRA仍作為經(jīng)股動脈入路失敗或操作困難時的備選方案。TRA神經(jīng)介入診療通常需要使用特殊導(dǎo)管和弓上成形技術(shù)超選弓上動脈，對術(shù)者而言，技術(shù)要求更高、學(xué)習(xí)曲線更長；同時，缺乏專用的TRA神經(jīng)介入器械，以及長期臨床實(shí)踐應(yīng)用TFA習(xí)慣難以改變等均限制了其在神經(jīng)介入領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。
一、病例選擇和術(shù)前評估
1-股動脈的評估
早期應(yīng)用TRA行神經(jīng)介入診療多為無法通過TFA建立手術(shù)通路者，主要包括雙側(cè)股動脈閉塞、雙側(cè)髂動脈閉塞、主動脈閉塞、主動脈支架置入術(shù)后等。這類情況是優(yōu)先選擇TRA的絕對適應(yīng)證。
2-橈動脈的評估
橈動脈直徑過小和發(fā)育異常是導(dǎo)致TRA失敗的重要原因。腦血管造影通常可采用4F或5F造影管完成，而應(yīng)用5F動脈鞘則通常需要橈動脈直徑≥1.5ｍｍ，大部分神經(jīng)介入治療需放置6F動脈鞘，以通過6F導(dǎo)管系統(tǒng)建立通路，建議橈動脈直徑≥2.3ｍｍ。0.088英寸（2.24ｍｍ）內(nèi)徑高性能長鞘的外徑雖與普通6F動脈鞘相當(dāng)，卻提供了與8F導(dǎo)引導(dǎo)管相當(dāng)?shù)膬?nèi)腔，為TRA神經(jīng)介入提供了大腔通路的解決方案，但相對于6F普通橈動脈鞘，其對橈動脈的直徑要求更高，建議橈動脈直徑≥2.5ｍｍ時使用。
不使用動脈鞘管而在其他器械的輔助下直接將通路導(dǎo)管置入橈動脈建立通路，完成血管內(nèi)操作被稱為無鞘TRA技術(shù)，被認(rèn)為是突破橈動脈直徑限制的可選方法，但其在神經(jīng)介入中的應(yīng)用目前僅限于小樣本和個案病例報道，其可行性、安全性尚待評估。橈動脈袢的發(fā)生率約為１％，可增加導(dǎo)絲導(dǎo)管通過的難度和血管穿孔的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道的因橈動脈袢導(dǎo)致TRA失敗的概率差異較大，在實(shí)際操作中大部分合并橈動脈袢的患者可以完成TRA手術(shù)。
3-手掌血供代償?shù)脑u估
盡管手部血供具有橈動脈和尺動脈雙供血的特點(diǎn)，但術(shù)后若發(fā)生橈動脈閉塞仍可能造成手部缺血。一項(xiàng)納入超過4000例患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究結(jié)果顯示，無論術(shù)前Allen試驗(yàn)或Barbeau試驗(yàn)評估是否為陽性，術(shù)后手部癥狀性缺血的發(fā)生率均為０，提示手部供血網(wǎng)絡(luò)可能存在動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。因此，應(yīng)重新評估將Allen試驗(yàn)或Barbeau試驗(yàn)作為TRA術(shù)前常規(guī)評估手段的價值及必要性。
4-主動脈弓及弓上血管的評估
主動脈弓及弓上血管發(fā)育情況及迂曲程度是影響神經(jīng)介入操作的重要因素，術(shù)前對弓上血管行無創(chuàng)影像學(xué)評估有助于制定TFA或TRA的決策。
1.椎－基底動脈病變通常適合采用TRA，是大部分術(shù)者優(yōu)先選擇TRA的適應(yīng)證。
但對于部分椎動脈開口發(fā)出位置較低的患者，椎動脈與鎖骨下動脈的夾角呈銳角，通過同側(cè)橈動脈建立通路并不容易，可考慮通過對側(cè)橈動脈建立通路或轉(zhuǎn)為TFA。
2.合并牛型主動脈弓（以下簡稱牛型弓）的左側(cè)頸內(nèi)動脈病變在采用TFA時超選非常困難，往往需要Simmons導(dǎo)管或Mani導(dǎo)管在弓上成形后才能成功超選左側(cè)頸內(nèi)動脈。而選擇TRA則具有明顯優(yōu)勢，通常無需弓上成形即可直接超選目標(biāo)血管。因此，合并牛型弓的左側(cè)頸內(nèi)動脈病變是優(yōu)先選擇TRA的最佳適應(yīng)證之一。
3.主動脈弓直徑大、鎖骨下動脈－無名動脈雙向迂曲、左側(cè)頸總動脈近端迂曲成袢等也是影響TRA成功率的重要因素。術(shù)者應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)、患者意愿、TFA和TRA操作相對難度等因素綜合評估后作出決策。
對已經(jīng)選擇TRA的患者，在術(shù)中若遇到操作困難，應(yīng)及時評估轉(zhuǎn)換入路的必要性，以避免風(fēng)險。
推薦意見：
1-對于TRA的選擇應(yīng)綜合股動脈和橈動脈條件、主動脈弓解剖結(jié)構(gòu)以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。
2-Allen試驗(yàn)或Barbeau試驗(yàn)對于預(yù)測橈動脈穿刺相關(guān)的手部缺血并發(fā)癥的價值有限，其結(jié)果不影響TRA的決策。
二、橈動脈穿刺置鞘和穿刺點(diǎn)壓迫
橈動脈穿刺的技術(shù)難度相對高于股動脈，穿刺失敗是TRA失敗的常見原因之一。
1-橈動脈穿刺置鞘
常規(guī)行局部麻醉。
穿刺前在患者手腕下墊放繃帶卷使手掌略呈過伸位。穿刺點(diǎn)常選擇在橈骨莖突以近2~3cm處（為橈動脈搏動最明顯處）。以Seldinger法穿刺，進(jìn)針角度以30-45°為宜，透壁穿刺法被證明較前壁穿刺更快捷。與股動脈穿刺相比，橈動脈直徑更小，退針時應(yīng)更加緩慢。研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)可顯著提高橈動脈穿刺的成功率、縮短穿刺時間。有條件的中心可選擇超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。
置鞘成功后，給予肝素可降低橈動脈閉塞（RAO）的風(fēng)險，給予抗痙攣藥物可降低橈動脈痙攣的風(fēng)險（所用藥物俗稱“雞尾酒”：常用藥物及劑量為硝酸甘油200μｇ、維拉帕米2.5~5.0ｍｇ、肝素50Ｕ/kg或5000Ｕ）。
2-橈動脈壓迫
橈動脈走行表淺易于壓迫，研究提示使用壓迫裝置較手工壓迫的壓力更穩(wěn)定，有利于止血。不同壓迫裝置的效果相當(dāng)，但均應(yīng)使用通暢壓迫法，即首先使用壓迫裝置完全阻斷橈動脈血流再拔除鞘管，此時在手動壓迫尺動脈的同時緩慢放松橈動脈壓迫裝置。通過指脈氧觀察氧飽和度波形，當(dāng)波形恢復(fù)正常時即提示橈動脈的前向血流已恢復(fù)，此時即為合適的壓迫狀態(tài)。壓迫時間是影響RAO的另一重要因素，以不超過120min為宜。減壓后若穿刺點(diǎn)出血應(yīng)緩慢加壓至出血停止并重新計(jì)算壓迫時間，應(yīng)避免出血后過度加壓增加RAO的風(fēng)險。
3-穿刺部位的并發(fā)癥
TRA腦血管造影術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率較低。有關(guān)神經(jīng)介入的回顧性研究和Meta分析均證實(shí)，TRA穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于TFA。
TRA穿刺部位的并發(fā)癥主要包括:RAO（0.8％ ～33％）、動靜脈瘺（＜0.04％）及橈動脈假性動脈瘤（0.03％），其中RAO最常見。
研究表明，RAO受多方面因素影響，主要包括患者因素、穿刺操作及術(shù)后壓迫。
患者因素包括年齡、女性、低體重、糖尿病、種族（南亞裔）及橈動脈穿刺史；
操作因素包括反復(fù)不成功的橈動脈穿刺、鞘管／動脈直徑比值＞１、圍手術(shù)期未使用抗凝藥物或劑量不足；
壓迫因素包括壓迫力度過大、壓迫時間過長等。
RAO的風(fēng)險隨鞘管尺寸的增加而顯著提高，使用4F/5F/6F/7F鞘管RAO 的發(fā)生率分別為0％、2％、11％、19.5％；提示盡可能選擇小尺寸的鞘管可降低RAO的風(fēng)險。充分的術(shù)中抗凝亦可預(yù)防RAO的發(fā)生，此外，前文所述的采用通暢壓迫止血法亦可有效降低RAO的風(fēng)險。
4-常規(guī)TRA的替代方案
相對于常規(guī)TRA，在鼻煙窩部穿刺遠(yuǎn)端橈動脈建立入路（dTRA）可有效降低RAO的發(fā)生率，且可進(jìn)一步減少出血并發(fā)癥、縮短壓迫時間、增加患者的舒適度；
而行左側(cè)TRA時，選擇dTRA可大大增加術(shù)者的舒適度。但相較于常規(guī)TRA，dTRA的穿刺時間長、成功率低、學(xué)習(xí)曲線長。
行腦血管造影的結(jié)果顯示，dTRA組的平均透視時間、平均放射劑量均顯著增加，且dTRA組有增加并發(fā)癥發(fā)生率（5.2％）的趨勢;
在應(yīng)用于神經(jīng)介入時，還應(yīng)考慮到dTRA穿刺點(diǎn)的橈動脈直徑較TRA穿刺點(diǎn)處小0.2~0.3，會進(jìn)一步限制大尺寸通路導(dǎo)管的應(yīng)用。
當(dāng)采用TRA困難時，尺動脈是前臂動脈入路的另一選擇。
推薦意見：
RAO是TRA的常見并發(fā)癥，術(shù)中選擇盡可能小的鞘管、常規(guī)使用肝素、術(shù)后采用通暢壓迫法有利于降低RAO的風(fēng)險。
三、ＴＲＡ在腦血管造影中的應(yīng)用
采用TRA需經(jīng)弓上大血管反向超選將導(dǎo)管置入頸部或顱內(nèi)動脈，技術(shù)難度較大，是TRA在神經(jīng)介入領(lǐng)域應(yīng)用受限的重要原因。
1-TRA腦血管造影的技術(shù)要點(diǎn)
１.路徑圖技術(shù)的應(yīng)用：
路徑圖技術(shù)是目前神經(jīng)介入的常規(guī)技術(shù)，可明顯減少導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作對血管的損傷。橈動脈穿刺置鞘成功后，造影管應(yīng)在路徑圖指引下由導(dǎo)絲帶入肱動脈，并在直視下將導(dǎo)管進(jìn)一步送至主動脈弓。
２.導(dǎo)管成形：
導(dǎo)管成形是使用復(fù)合頭端的造影管，利用主動脈弓及弓上血管改變導(dǎo)管頭端方向，反向進(jìn)入弓上動脈的過程，是完成TRA腦血管造影的基本方法。
結(jié)合TFA應(yīng)對Ⅲ型主動脈弓的經(jīng)驗(yàn)及主流術(shù)者的意見，Simmons造影導(dǎo)管非常適合于
TRA腦血管造影。Simmons導(dǎo)管有多種成形方式，包括常用的降主動脈成形、升主動脈成形、主動脈瓣上成形、頸總動脈成形等，不同成形方式各有利弊，結(jié)合不同的血管條件均有其應(yīng)用價值。
根據(jù)Simmons造影導(dǎo)管頭端形態(tài)及長度不同可將其分為４種型號，其中Ⅰ～Ⅲ型較常用于TRA腦血管造影，根據(jù)頭端長度不同，在應(yīng)用中也各有優(yōu)勢。通常頭端越短越容易成形，但在進(jìn)入主動脈弓上血管時越困難；而頭端越長則弓上成形越困難，但有利于超選弓上動脈，應(yīng)根據(jù)不同血管條件個體化選擇。
SimmonsⅡ型導(dǎo)管適用于大部分血管條件的導(dǎo)管成形和弓上超選，又以降主動脈成形為最常用的成形方式。若SimmonsⅡ型導(dǎo)管頭端無法進(jìn)入降主動脈時，可使用豬尾導(dǎo)管將導(dǎo)絲送入降主動脈再交換SimmonsⅡ型導(dǎo)管到位后完成導(dǎo)管成形。
有術(shù)者在實(shí)踐中嘗試采用其他類型的外周導(dǎo)管以克服血管解剖造成的操作困難；結(jié)合TRA神經(jīng)介入特點(diǎn)設(shè)計(jì)的專用導(dǎo)管也已被逐漸試用于臨床，但尚無相關(guān)報道，其優(yōu)勢尚待評估。
３.弓上動脈超選：
完成導(dǎo)管成形后可通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端進(jìn)入弓上大血管（雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈）并完成造影。但對于顱內(nèi)病變或需要單獨(dú)評估頸部血管（頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈）時，應(yīng)進(jìn)行超選擇造影。通常在頸總動脈或鎖骨下動脈路徑圖下，將導(dǎo)絲超選至顱底，以提供足夠的支撐力將造影管超選進(jìn)入目標(biāo)血管。換用加硬的導(dǎo)絲或更軟的導(dǎo)管可使上述操作過程更加容易。
４.學(xué)習(xí)曲線：
相較于TFA，TRA具有更大的技術(shù)挑戰(zhàn)，故學(xué)習(xí)周期往往更長。有研究表明，約2~50次TRA腦血管造影操作可能是必要的訓(xùn)練過程。
2-TRA腦血管造影的有效性
近年來，關(guān)于TRA與TFA腦血管造影的對照研究逐漸增多。一項(xiàng)納入980例行腦血管造影患者的回顧性研究提示，右側(cè)頸總動脈和右側(cè)鎖骨下動脈造影成功率在TRA組均高于TFA組，且TRA組成像質(zhì)量更優(yōu)；而左側(cè)頸總和左側(cè)鎖骨下動脈造影的成功率和成像質(zhì)量在兩組均相當(dāng)。盡管在多項(xiàng)對照研究中結(jié)果存在差異，但大多數(shù)研究提示，相較于TFA，TRA的操作時間更短或相當(dāng)、放射劑量更低，而對比劑用量無明顯差異。
新近的一項(xiàng)RCT研究納入80例接受腦血管造影患者，采用非劣效設(shè)計(jì)（非劣界值為10％），將患者隨機(jī)分為TRA組和TFA組，以置鞘成功和完成造影作為主要研究終點(diǎn)。結(jié)果顯示，TRA組主要終點(diǎn)成功率為97.6％，TFA組成功率為97.3％，提示ＴＲＡ腦血管造影成功率與ＴＦＡ相當(dāng)；
3-TRA腦血管造影的安全性
除穿刺部位并發(fā)癥外，TRA神經(jīng)介入的并發(fā)癥還包括路徑相關(guān)的并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。前者包括橈動脈痙攣（RAS）（4-20%）、上肢的筋膜間隙綜合征（＜0.01％）等，后者主要是圍手術(shù)期卒中（0-0.8%）。
RAS是導(dǎo)致TRA失敗并轉(zhuǎn)換其他入路的常見原因，發(fā)生RAS時大多可通過導(dǎo)管鞘內(nèi)注射抗痙攣藥物緩解并完成手術(shù)。對于采用常規(guī)藥物干預(yù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、溫暖前臂等措施后仍難以緩解的RAS，可能需要進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯或全身麻醉。多項(xiàng)前瞻性研究提示，動脈內(nèi)預(yù)防性給予解痙藥可以降低RAS的風(fēng)險。200μｇ硝酸甘油聯(lián)合5mg維拉帕米的抗痙攣效果最為顯著；
在應(yīng)用于神經(jīng)介入手術(shù)尤其是全身麻醉手術(shù)時，應(yīng)注意解痙藥物導(dǎo)致的低血壓風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測。選擇合適的TRA器械，如親水涂層導(dǎo)管鞘可能會降低RAS的風(fēng)險。
4-TRA腦血管造影的局限性
TRA腦血管造影相關(guān)的研究相當(dāng)匱乏，多為回顧性病例報道，需進(jìn)一步開展大樣本的多中心RCT研究以證實(shí)TRA腦血管造影的安全性和有效性。
推薦意見：
1.RAS是影響TRA成功率的重要因素，置鞘成功后預(yù)防性給予抗痙攣藥物可降低RAS風(fēng)險。
2.為避免血管損傷，推薦在透視或路徑圖下使用導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管超選。
3.采用TRA與TFA行腦血管造影的成功率和安全性相當(dāng)，在適宜患者中采用TRA行腦血管造影是合理的。
四、TRA在神經(jīng)介入治療中的應(yīng)用
TRA應(yīng)用于神經(jīng)介入治療的臨床研究證據(jù)大多為回顧性，可能存在較為明顯的選擇性偏倚，在獲得更多高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前，應(yīng)當(dāng)審慎評估TRA在神經(jīng)介入治療中應(yīng)用的獲益和風(fēng)險。
1-顱內(nèi)動脈瘤
TRA在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的臨床應(yīng)用在不斷增加。多項(xiàng)研究提示前循環(huán)和后循環(huán)動脈瘤、未破裂和急性破裂動脈瘤，均可采用TRA建立通路，并順利實(shí)施不同術(shù)式的治療，入路相關(guān)并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率均較低。
推薦意見：
應(yīng)用TRA與TFA實(shí)施顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的有效性和安全性相當(dāng)，在適宜的患者中采用TRA是合理的。
2-頸動脈狹窄
目前，TFA仍是ACS最常用的入路，近年來多項(xiàng)研究證實(shí)，TRA是ACS另一種安全、有效的入路選擇。
現(xiàn)有證據(jù)提示，經(jīng)TRA和TFA行ACS的技術(shù)成功率相當(dāng)，手術(shù)和透視時間、圍手術(shù)期不良心血管事件和入路并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
TRA實(shí)施ACS是一種有效且安全的選擇，尤其對于右側(cè)頸動脈狹窄及合并牛型弓的左側(cè)頸動脈狹窄患者。但受限于弓上成型的困難，TRA實(shí)施ACS仍存在一定的入路轉(zhuǎn)換率，應(yīng)在術(shù)前謹(jǐn)慎評估患者的弓上血管條件是否適合選擇TRA。
推薦意見：
采用TRA和TFA實(shí)施ACS的有效性和安全性相當(dāng)，在適宜的頸動脈狹窄患者中采用TRA是合理的。
3-急性缺血性卒中（AIS）
TFA是AIS血管內(nèi)再通治療最常用的入路。多項(xiàng)回顧性研究提示，在TFA失敗或弓上血管解剖異常（主動脈弓復(fù)雜、頸動脈迂曲）的患者中，TRA機(jī)械取栓可獲得滿意的血管再通率，且并發(fā)癥的發(fā)生率低，可作為AIS患者的備選入路。
隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，逐漸有術(shù)者主動選擇TRA實(shí)施AIS血管內(nèi)治療，但研究間結(jié)果差異較大，尚需審慎解讀。
推薦意見：
在適宜的患者中行TRA取栓術(shù)是可行的，但其有效性和安全性仍存在較大爭議，可作為備選方案。
4-其他腦血管病
除顱內(nèi)動脈瘤外，目前TRA在血管內(nèi)治療顱內(nèi)動靜脈畸形等其他出血性腦血管疾病中的應(yīng)用研究尚有限］，其臨床有效性和安全性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
在缺血性腦血管病方面，相對于頸動脈狹窄，TRA在血管內(nèi)治療椎動脈和鎖骨下動脈狹窄中的應(yīng)用更為廣泛，但文獻(xiàn)較為有限。
在關(guān)于TRA椎－基底動脈支架成形術(shù)的多項(xiàng)回顧性報道中，手術(shù)成功率均為100％，且均無發(fā)生血管并發(fā)癥或死亡的病例。個案報道也證實(shí)在鎖骨下動脈和無名動脈慢性狹窄或閉塞的血管再通及重建術(shù)中應(yīng)用TRA是可行的。
5-TRA神經(jīng)介入治療的局限性
缺乏專用的器械是限制TRA神經(jīng)介入治療開展的重要因素。目前使用常規(guī)器械TRA建立通路雖可完成手術(shù)，但存在通路建立耗時、系統(tǒng)支撐力不足、術(shù)中通路導(dǎo)管易打折等情況，亟待研發(fā)TRA神經(jīng)介入的專用器械。
從研究層面來說，雖然目前TRA神經(jīng)介入治療的相關(guān)證據(jù)正在逐步增加，但大多為回顧性研究，存在患者選擇、操作者經(jīng)驗(yàn)等較多偏倚因素，在相應(yīng)的Meta分析中也顯示這些研究存在異質(zhì)性較強(qiáng)的情況，對這些證據(jù)尚需要審慎解讀。
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