【摘要】本文從對(duì)于小腿肌間靜脈叢血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)的認(rèn)識(shí)、發(fā)病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、診斷以及診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行闡述，旨在為臨床MCVT的診治提供思路。
【關(guān)鍵詞】小腿肌間靜脈叢血栓形成 下肢深靜脈血栓形成 肺栓塞 診斷 治療
一、小腿肌間靜脈叢血栓形成的概述
小腿肌間靜脈叢血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓形成，屬于深靜脈血栓形成中的周圍型。MCVT發(fā)病隱匿，常被臨床所忽視。 1965年Cotton LT等人提出的“在小腿深靜脈血栓形成中，比目魚肌靜脈叢是血栓發(fā)生率最高部位的部位”[1]是較早的關(guān)于MCVT的報(bào)道，隨后有眾多學(xué)者提出小腿肌間靜脈叢血栓的高發(fā)率，并認(rèn)為MCVT是小腿深靜脈血栓形成的主要起源之一[2-7]，盡管樣本較少，研究結(jié)論是否可靠值得商榷，但仍代表著人們對(duì)于MCVT逐漸增加了認(rèn)識(shí)，近年來(lái)，隨著彩色多普勒超聲( color Doppler flow imaging, CDFI)的發(fā)展，MCVT的檢出率得到了明顯提高，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MCVT可向深靜脈蔓延并形成更嚴(yán)重的深靜脈血栓，亦是肺血栓栓塞癥的血栓來(lái)源之一 [4; 8-10]，不容忽視。
二、小腿肌間靜脈從血栓形成的特點(diǎn)
1.MCVT的發(fā)病特點(diǎn)
在臨床中，MCVT并不少見，發(fā)病率較高，Labropoulos等人提出，孤立型小腿肌間靜脈血栓形成（不包括伴有脛后靜脈血栓或腓靜脈血栓形成）約占癥狀性的小腿深靜脈血栓形成的40％[3]；另有Jean-Philippe Ganlanaud等指出，小腿深靜脈血栓形成約占所有下肢深靜脈血栓形成的50％，而小腿肌間靜脈血栓形成與小腿其他深靜脈血栓形成（包括脛前、脛后、腓靜脈血栓形成）各占50％[11]。由此可見MCVT屬于發(fā)病率較高的一類靜脈血栓形成。2．MCVT在下肢的分布特點(diǎn)
2.1 MCVT所累及的肌間靜脈的特點(diǎn)
2.11小腿肌間靜脈叢屬下肢深靜脈叢[12]， 有其解剖的特殊性，該靜脈叢分布于小腿背側(cè)、腹側(cè)的肌群中，包括比目魚肌靜脈叢和腓腸肌靜脈叢，兩者最后都匯入腘靜脈。其特點(diǎn)是管徑纖細(xì)，分支較多，靜脈瓣膜較少，交織成靜脈網(wǎng)，周圍無(wú)深筋膜等堅(jiān)硬組織，因而血流緩慢，如在同側(cè)下肢靜脈瓣功能不全時(shí)，靜脈叢內(nèi)壓力增高，管腔擴(kuò)張，有時(shí)管腔內(nèi)徑可達(dá)1cm，血流更緩慢，更易形成血栓。
2.12下肢深靜脈血栓形成絕大多數(shù)起源于小腿肌間靜脈叢，而比目魚肌靜脈竇被認(rèn)為是小腿深靜脈血栓最常見的起源部位，比目魚肌靜脈叢較腓腸肌靜脈叢更易形成血栓[13; 14]，對(duì)于小腿深靜脈血栓形成的病人來(lái)說(shuō)，比目魚肌肌間靜脈血栓形成發(fā)生率為39％，腓腸肌肌間靜脈血栓形成發(fā)生率為29％[3] ，比目魚肌肌間靜脈之所以更容易形成血栓，考慮與比目魚肌的獨(dú)特解剖學(xué)特點(diǎn)及比目魚肌肌間靜脈血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。腓腸肌與比目魚肌為小腿后群淺層的小腿三頭肌，腓腸肌在行走、跑和跳中提供推動(dòng)力，然而比目魚肌富含慢性、抗疲勞的紅肌纖維，主要與站立時(shí)小腿與足之間的穩(wěn)定有關(guān)[15] ，因此比目魚肌間靜脈較腓腸肌間靜脈容易發(fā)生血流淤滯，同時(shí)對(duì)于臥床的患者，其比目魚肌長(zhǎng)時(shí)間處于松弛狀態(tài)，靜脈滯留在肌肉內(nèi)，所以比目魚肌肌間靜脈更易形成血栓。
2.2 MCVT累及的肢體的特點(diǎn)
MacDonald等人對(duì)185例MCVT患者的219條患肢進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于右下肢的肌間靜脈血栓較左下肢多（位于右下肢有129條，位于左下肢有90條，P=.008）；孤立型的比目魚肌靜脈血栓形成多存在于右小腿，孤立型的腓腸肌靜脈血栓多存在于左小腿；孤立性比目魚肌靜脈血栓形成的患者年齡明顯較孤立型腓腸肌靜脈血栓形成的患者的年齡偏大（73.1歲vs 64.8歲，P=.002）。
三、小腿肌間靜脈叢血栓形成的危險(xiǎn)因素
除了上述由于小腿肌間靜脈叢本身具有的一些解剖及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是導(dǎo)致小腿肌間靜脈叢容易形成血栓的因素之外，由于MCVT屬于深靜脈血栓的一類，亦有著與深靜脈血栓形成共有的一些高危因素，但有文獻(xiàn)顯示[11] ，高危因素對(duì)于下肢遠(yuǎn)端的靜脈血栓形成與下肢近端深靜脈血栓形成的影響程度不同，患者存在短暫性的高危因素易引起下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成（如MCVT），患者存在的慢性的高危因素易引起下肢近端深靜脈血栓形成。近代的流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果發(fā)現(xiàn), 與深靜脈血栓發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素甚為廣泛，深靜脈血栓發(fā)病危險(xiǎn)因素有：內(nèi)在環(huán)境因素：包括年齡、制動(dòng)、原發(fā)性高凝狀態(tài)、血型、地域差異、肥胖；手術(shù)與創(chuàng)傷；疾病因素：既往患有DVT病史、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；女性特有的因素：妊娠、口服避孕藥及雌激素 [16] 。
四、小腿肌間靜脈叢血栓形成的診斷
1.臨床癥狀表現(xiàn)及D-二聚體對(duì)MCVT的診斷價(jià)值
1.1 小腿肌間靜脈官腔較細(xì)，肌間靜脈與深淺靜脈、穿靜脈多支交通，容易建立側(cè)支循環(huán)，發(fā)生于此段的血栓較少影響靜脈回流且激發(fā)的炎性反應(yīng)程度輕，因此早期多數(shù)肌間靜脈血栓形成患者臨床表現(xiàn)隱匿，只有輕度的小腿腫脹、疼痛，踝關(guān)節(jié)腫脹，Homans征陽(yáng)性：足急劇背屈，使腓腸肌和比目魚肌迅速伸長(zhǎng)，從而激發(fā)血栓所致的炎癥性疼痛 。出現(xiàn)以上癥狀時(shí)應(yīng)懷疑有肌間靜脈叢血栓的形成，需行進(jìn)一步輔助檢查，以明確診斷。
1.2 D-二聚體是纖維蛋白溶酶裂解血纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是靜脈血栓診斷過(guò)程中最重要的排除性診斷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[17]，對(duì)于所有懷疑有肌間靜脈叢血栓形成的病人均應(yīng)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，常用檢測(cè)方法包括兩種：乳膠凝集法和 ELISA 法，而 ELISA法測(cè)量的結(jié)果特異度更高。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[18]：D-二聚體＜0.5 mg/L（ELISA 法）的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95％。
2. 彩色多普勒超聲對(duì)MCVT的診斷價(jià)值
早年被認(rèn)為是MCVT確定診斷金標(biāo)準(zhǔn)X線靜脈造影(contrast venography, CV)的檢出率僅能達(dá)到 20％左右, 且為有創(chuàng)性檢查, 有可能引起一些并發(fā)癥, 不能重復(fù)檢查和隨訪觀察，其臨床應(yīng)用有一定局限性。彩色多普勒超聲( color Doppler flow imaging, CDFI) 是近年來(lái)應(yīng)用較廣泛的無(wú)創(chuàng)性檢查。CFDI可以小腿肌間靜脈叢血栓的位置、形態(tài)、類型、管腔阻塞情況及血流狀態(tài)，有助于明確診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓[19]。CFDI對(duì)腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈血栓診斷有較高的敏感性和特異性[20]，敏感性約94％-100％,特異性約91％-100％,準(zhǔn)確率＞87％[9; 11] 。CFDI對(duì)于MCVT的診斷能力優(yōu)CV[21]，大量文獻(xiàn)報(bào)道CFDI對(duì)MCVT有較高的診斷價(jià)值[22; 23] 。
五、小腿肌間靜脈叢血栓形成的危害
1. MCVT與肺栓塞的關(guān)系
1.1 MCVT合并肺栓塞的發(fā)生率
臨床中，部分以MCVT為初始診斷的患者，隨后出現(xiàn)了肺栓塞癥狀，經(jīng)行CTPA或肺通氣灌注掃描確診為肺栓塞，因此MCVT與肺栓塞有著密切關(guān)系，國(guó)外亦有大量文獻(xiàn)報(bào)道，MCVT可引起肺栓塞的發(fā)生，MCVT是肺栓塞的血栓來(lái)源之一[3; 9; 10; 24] 。下表a為近年來(lái)關(guān)于MCVT的重要價(jià)值的研究報(bào)道?？梢钥闯龈髦行膶?duì)于MCVT合并血栓的發(fā)生率不盡相同，但均表明MCVT可引起肺栓塞的發(fā)生，其中發(fā)生率的不同可能與各中心隨訪調(diào)查的樣本大小有關(guān)，以及各中心對(duì)于MCVT患者的治療方式的不同、治療時(shí)限長(zhǎng)短有關(guān)。
表a
文獻(xiàn)/年限 | M CVT患者例數(shù) | 抗凝時(shí)間，抗凝患者百分比 | 肺栓塞形成百分比 | 繼發(fā)VTE百分比 |
Macdonald[9]/2003 | 185 | 均未行抗凝治療 | 0 | 16.3％ |
Gillett[8]//2007 | 128 | 1個(gè)月，41.4％ | 7％ | 18.8％ |
3個(gè)月，46.1％ | ||||
≥6個(gè)月，10.2％ | ||||
Lautz[25]/2009 | 406 | 46％ | 3.9％ | 18.7％ |
Marcus[14]//2013 | 57 | 35％ | 9％ | 19％ |
1.2 MCVT形成肺栓塞的特點(diǎn)
對(duì)于MCVT患者，腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈直徑大于7mm時(shí)，為形成肺栓塞的一個(gè)重要高危因素[8; 10]。早在1998年，Ohgi等人[10]報(bào)道了6例比目魚肌肌間靜脈血栓合并肺栓塞的患者中，所有患者的比目魚肌肌間靜脈均超過(guò)7mm，其認(rèn)為比目魚肌為小腿靜脈肌肉泵的中心，在行走過(guò)程中，比目魚肌肌間靜脈血栓容易通過(guò)小腿肌肉泵形成栓子，脫落致肺栓塞的發(fā)生。隨后2007年，Gillet等人[8]報(bào)道了9例MCVT合并肺栓塞的患者中，腓腸肌與比目魚肌肌間靜脈血栓均可引起肺栓塞的發(fā)生，肌間靜脈均超過(guò)7mm，兩組引起肺栓塞幾率的大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2. MCVT可繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成
2.1 MCVT繼發(fā)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率
大量研究報(bào)道，一致認(rèn)為MCVT可繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成， MacDonald [9]對(duì)135條伴有孤立性小腿肌間靜脈血栓肢體（均未給予抗凝），進(jìn)行了3個(gè)月的彩超隨訪，證實(shí)有16.3％的MCVT形成更為嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓,其中MCVT形成小腿深靜脈血栓（包括脛后、腓靜脈血栓）有13.3％，形成腘靜脈血栓占3％。Gillet[8]對(duì)128例孤立性MCVT的患者平均26.7個(gè)月的隨訪調(diào)查，研究證實(shí)，18.8％的MCVT患者繼發(fā)了下肢深靜脈血栓或肺栓塞（其中肺栓塞占4.7％）。參考表a，可見MCVT繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成的幾率亦不相同，總體來(lái)說(shuō)，MCVT患者進(jìn)展為深靜脈血栓事件的發(fā)生率在10％-25％之間[3; 9; 26] 。
2.2 MCVT繼發(fā)深靜脈血栓形成的特點(diǎn)
若以MCVT診斷的患者繼發(fā)下肢深靜脈血栓，一般位于MCVT存在的一側(cè)肢體的深靜脈血栓形成，可用MCVT向近端深靜脈擴(kuò)展引起解釋，但若發(fā)生于MCVT存在的對(duì)側(cè)肢體的深靜脈血栓不能用MCVT繼發(fā)深靜脈血栓形成解釋，其原因可能由于患者持續(xù)存在引起深靜脈血栓的高危因素，使新的解剖位置的遠(yuǎn)端部位引起深靜脈血栓形成[14] 。
六、小腿肌間靜脈叢血栓形成的治療
1.MCVT是否需要抗凝治療
國(guó)外第一個(gè)以明確MCVT治療原則為目的的研究是2001年Schwarz等人的一項(xiàng)小樣本隨機(jī)研究[26]，80例MCVT患者接受10天的抗凝治療或彈力支持治療，發(fā)現(xiàn)彈力支持治療組有25％的患者繼發(fā)了下肢深靜脈血栓形成，抗凝組沒有發(fā)現(xiàn)繼發(fā)深靜脈血栓形成，認(rèn)為抗凝治療可以阻止MCVT繼發(fā)深靜脈血栓形成。2009年，Lautz等人報(bào)道[25]，將406例MCVT患者分成未抗凝組、預(yù)防性抗凝組、抗凝治療組，進(jìn)行了7.5±11個(gè)月的隨訪，分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于MCVT的抗凝治療明顯降低了MCVT繼發(fā)深靜脈血栓事件發(fā)生率，并提高了MCVT的再通率，對(duì)于抗凝禁忌的患者需要定期彩超隨訪，亦與Marcus等人的一篇報(bào)道[14]觀點(diǎn)相一致。
由此可見，眾多學(xué)者均認(rèn)為對(duì)于MCVT需要抗凝治療，抗凝治療能大大降低MCVT繼發(fā)靜脈血栓事件的發(fā)生率，并能明顯提高M(jìn)CVT的再通率[8; 14; 25; 26] 而對(duì)于有較大出血風(fēng)險(xiǎn)的MCVT患者需另當(dāng)別論。
2.MCVT的抗凝時(shí)限
目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)MCVT抗凝時(shí)限及如何抗凝的問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，最近的第九版ACCP指南亦尚無(wú)對(duì)于MCVT的治療的統(tǒng)一規(guī)范，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者推薦抗凝時(shí)間的長(zhǎng)短不一。Gillet等人[8]建議，除有較大出血風(fēng)險(xiǎn)之外的MCVT患者需要有效抗凝15-30天，對(duì)于存在深靜脈血栓形成高危因素的MCVT可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝。國(guó)內(nèi)有研究顯示[27] ，短期的抗凝治療（1個(gè)月）在治愈率、復(fù)發(fā)率、停藥后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率等方面不弱于中、長(zhǎng)期抗凝（3，6），因此對(duì)于低?；颊呖s短抗凝時(shí)限不僅可以達(dá)到治療目的還可以減小出血的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于高危患者仍需更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療。
規(guī)范化的MCVT抗凝時(shí)限的長(zhǎng)短，尚需考慮MCVT患者自身的靜脈血栓相關(guān)危險(xiǎn)因素、出血風(fēng)險(xiǎn)大小、MCVT繼發(fā)靜脈血栓事件的危險(xiǎn)因素（腫瘤、長(zhǎng)期臥床）等方面，需多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)針對(duì)MCVT的規(guī)范化治療。
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