肺結(jié)節(jié)全接觸
前言：隨著臨床高分辨率CT使用的普及與人們健康檢查的增加，越來(lái)越多的肺部結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中部分結(jié)節(jié)是早期肺癌，導(dǎo)致所有檢出肺結(jié)節(jié)的患者高度恐慌，社會(huì)上也出現(xiàn)許多不科學(xué)的說(shuō)法，并誤導(dǎo)人們花費(fèi)大量金錢及時(shí)間購(gòu)買所謂保健品或接受不合理的治療。本文是浙江省金華市人民醫(yī)院胸外科副主任、主任醫(yī)師葉建明總結(jié)20多年胸外科臨床一線工作的經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)鉆研成百上千份肺結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)與術(shù)后病理類型，并作反復(fù)比對(duì)，結(jié)合專業(yè)影像文獻(xiàn)、治療指南及大量圖例等提出的涵蓋肺結(jié)節(jié)的診斷與良惡性判斷、肺微創(chuàng)手術(shù)的介紹以及作為一個(gè)臨床醫(yī)生視角對(duì)于肺結(jié)節(jié)診治的感悟等多方面內(nèi)容，必定會(huì)讓你對(duì)肺結(jié)節(jié)能有一個(gè)較為全面科學(xué)的認(rèn)識(shí)。(特別提醒：文中所提出的意見建議更多的是從一個(gè)臨床醫(yī)生角度觀察總結(jié)，雖參照相關(guān)指南，但仍可能與規(guī)范指南有一定出入。任何依此文所做的治療處理選擇作者概不負(fù)法律責(zé)任)
第一篇 認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)
（一） 什么是肺結(jié)節(jié)
肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影。大于3厘米的稱腫塊。肺結(jié)節(jié)依其密度不同可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)。其中部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性可能性最大，磨玻璃結(jié)節(jié)次之，實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其是小的實(shí)性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)最可能是良性的。
（二） 如何判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性
首先檢查發(fā)現(xiàn)的大部分結(jié)節(jié)是良性的。其次檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)一定要請(qǐng)以胸外科為主的專家仔細(xì)閱片以判定是否需要進(jìn)一步檢查還是隨訪觀察即可(因?yàn)樾赝饪茖＜矣袀€(gè)優(yōu)勢(shì)：他們能夠在手術(shù)取得病理確診后將影像表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比總結(jié))。個(gè)人總結(jié)以下情況需要警惕：
?從結(jié)節(jié)大小上來(lái)講：
1. CT上直徑在1厘米以上的任何結(jié)節(jié)；
2. 大于5毫米持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)(觀察6個(gè)月若持續(xù)存在不管有無(wú)進(jìn)展均多數(shù)是惡性的，病理上以腺瘤樣不典型增生或原位腺癌可能大些，少部分為微浸潤(rùn)腺癌。進(jìn)展往往非常緩慢，視患者意愿及結(jié)節(jié)所在部位是否為優(yōu)勢(shì)部位個(gè)體化決定手術(shù)還是觀察隨訪；
3. 大于8毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能非常大，而即使小于8毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)也需3個(gè)月就復(fù)查對(duì)比；
4. 任何小于5毫米的結(jié)節(jié)多數(shù)情況下可以半年到1年后復(fù)查再定，雖然有時(shí)微小的結(jié)節(jié)也是惡性的，但適當(dāng)?shù)挠^察不影響預(yù)后。
?從結(jié)節(jié)形態(tài)上看：
1. 結(jié)節(jié)與正常肺組織之間界限非常清楚的惡性可能性大；
2. 結(jié)節(jié)密度不均呈混雜密度或均勻較大純磨玻璃結(jié)節(jié)也基本是惡性的；
3. 有胸膜牽拉(不管是肺表面的臟層胸膜還是葉間裂部位的胸膜)的惡性可能性大；
4. 結(jié)節(jié)有淺分葉、細(xì)毛刺，密度較高而與周圍肺組織邊界不清的惡性可能性大（這與前面講的界限清似乎又不太好理解，其實(shí)我的意思是“密度低而界限十分清晰或者密度高而界限欠清甚至有細(xì)毛刺”則多數(shù)是惡性的）；
5. 磨玻璃或混合磨玻璃結(jié)節(jié)存在小空洞的惡性可能性大；
6. 影像上似慢性炎表現(xiàn)，而沒(méi)有炎癥相關(guān)的其他異常，特別當(dāng)所謂炎癥區(qū)域內(nèi)部分或一側(cè)與正常肺組織之間界限非常清楚的基本上是惡性的。
?從結(jié)節(jié)發(fā)展情況來(lái)看：所有隨訪中增大進(jìn)展的都需要考慮惡性可能、不進(jìn)展而持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)也需考慮惡性。
（三） 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)如何處理
首先明確：對(duì)于早期肺癌，手術(shù)切除是目前唯一確定最有效的治療方式。任何保健品目前沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)肺癌有效，中草藥也只能起到輔助調(diào)理的作用，臨床上確定為肺癌的病人幾乎沒(méi)有碰到過(guò)服中藥后完全治愈的。個(gè)人總結(jié)可以遵循以下處理原則：
1. 如果你做的普通CT平掃，在專科醫(yī)生認(rèn)為需進(jìn)一步行高分辨率薄層CT掃描或靶掃描的請(qǐng)先行相應(yīng)檢查以獲取更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)的信息，便于更準(zhǔn)確判斷其良惡性；若由專科醫(yī)生仔細(xì)閱片后認(rèn)為尚不能確定或只需復(fù)查的由醫(yī)生決定復(fù)查時(shí)間間隔；
2. 若醫(yī)生認(rèn)為炎癥不能除外的，請(qǐng)口服或靜脈抗炎治療10-12天左右，休息1個(gè)月后再?gòu)?fù)查胸部CT掃描來(lái)對(duì)比判斷；注意最好在同一家醫(yī)院同一臺(tái)機(jī)器同樣條件掃描為宜，可比性更好；
3. 實(shí)性結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性可能大的建議盡早手術(shù)切除病檢及治療；
4. 純磨玻璃結(jié)節(jié)即使考慮惡性可能性大，若思想上沒(méi)有能夠接受手術(shù)，也可定期復(fù)查進(jìn)展后再手術(shù)(時(shí)間間隔由醫(yī)生建議判定)，或者隨訪一段時(shí)間后不變化也可接受手術(shù)。
肺手術(shù)的變遷：經(jīng)歷了從“大切口開胸?胸腔鏡輔助小切口?胸腔鏡下肺微創(chuàng)手術(shù)”的逐漸發(fā)展過(guò)程。從開放到微創(chuàng)腔鏡下手術(shù)是革命性的，腔鏡普及后，許多醫(yī)生在原來(lái)的常規(guī)三孔或四孔基礎(chǔ)上做了一些改進(jìn)，進(jìn)一不減小了創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。
（四） 肺結(jié)節(jié)手術(shù)有哪些方式
肺結(jié)節(jié)的手術(shù)基本上都能胸腔鏡下微創(chuàng)切除，術(shù)后住院時(shí)間多數(shù)在2-7天之間。微創(chuàng)手術(shù)有單孔、單操作孔、三孔及四孔等不同，開孔數(shù)目與治療效果無(wú)關(guān)，操作方便性上多孔優(yōu)于單孔。對(duì)于熟練醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不管幾孔都相對(duì)安全。
肺切除的方式一般來(lái)講有以下幾種：
1. 肺局部切除(楔形切除)術(shù)：針對(duì)結(jié)節(jié)小于2厘米，位置在肺較表淺的位置，部分術(shù)前需要先定位，手術(shù)操作時(shí)間只需幾分鐘，術(shù)后2-3天多可出院，病理上應(yīng)該是良性結(jié)節(jié)、腺瘤樣不典型增生或原位腺癌，部分微浸潤(rùn)性腺癌也可采取此術(shù)式；
2. 肺段切除術(shù)：結(jié)節(jié)小于2厘米，位置較能楔形切除的那些病灶深，但還是確切位于肺葉的某一肺段內(nèi)，行肺段切除能完整切除病灶，又能取到相應(yīng)淋巴結(jié)以判定是否有轉(zhuǎn)移，若淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移需進(jìn)一步行肺葉切除，病理上應(yīng)該以微浸潤(rùn)性腺癌為主，部分位置較深的原位腺癌或惡性度較低的浸潤(rùn)性腺癌；
3. 肺葉切除術(shù)(并清掃相應(yīng)淋巴結(jié))：結(jié)節(jié)位置深，肺段切除時(shí)可能剛好在段間位置，無(wú)法保證切緣安全或病理為浸潤(rùn)性腺癌，任何病理類型結(jié)節(jié)大于2厘米都建議肺葉切除。部分較小的浸潤(rùn)性腺癌，且惡性度低或倍增時(shí)間大于400天的因轉(zhuǎn)移可能性小，也可以行亞肺葉切除(優(yōu)選肺段切除，也可酌情選用楔形切除)。
?當(dāng)為多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，可能需聯(lián)合應(yīng)用多種術(shù)式，比如肺段切除+楔形；聯(lián)合肺段切除；肺段切除+肺葉切除等各種不同組合形式。
?當(dāng)為中央型肺癌或侵犯肺門區(qū)結(jié)構(gòu)，可能需行袖式肺葉切除或全肺切除。
（五） 肺結(jié)節(jié)手術(shù)后需不需要化療或放療
因肺小結(jié)節(jié)手術(shù)基本上都沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且直徑在3厘米以內(nèi)，在肺癌的分期中屬于Ⅰa期，均不需要化療或放療，但若術(shù)后病理提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或是小細(xì)胞肺癌，則需要進(jìn)一步輔助化療或放化療。
（六） 多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)如何決策
多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則主要基于危險(xiǎn)度最高的結(jié)節(jié)。對(duì)于多發(fā)高危險(xiǎn)度結(jié)節(jié)，除外轉(zhuǎn)移性腫瘤后，臨床上多原發(fā)肺癌非常常見。在由?？漆t(yī)生認(rèn)為需要手術(shù)處理時(shí)，視情況同期或分期手術(shù)，若多個(gè)結(jié)節(jié)在同一葉肺內(nèi)，且惡性可能性大，只需行肺葉切除。若不在同一肺葉，則靈活運(yùn)用不同的手術(shù)方式，盡可能將危險(xiǎn)性大的結(jié)節(jié)全部切除。而當(dāng)多發(fā)結(jié)節(jié)分散在兩側(cè)肺時(shí)，需要依患者年齡、肺功能情況、全身體質(zhì)情況、各結(jié)節(jié)的形態(tài)密度惡性可能性大小綜合考慮。
（七） 有沒(méi)有辦法預(yù)防肺癌的發(fā)生
肺癌的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括外因、內(nèi)因。據(jù)中國(guó)控制吸煙協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)胸外科肺癌聯(lián)盟主席、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科主任支修益教授介紹：這是個(gè)被"氣"出來(lái)的病!包括“三“霾和”五“氣”，三“霾”包括室外的霧霾、室內(nèi)的煙霾和心里的陰霾；五“氣”即室外大氣污染、室內(nèi)空氣污染廚房油煙氣和房屋裝修裝飾材料VOC污染，第五個(gè)"氣"是愛生悶氣或心理污染。人們生活中幾乎不可能完全注意或杜絕以上所有的因素，所以從根本上來(lái)沒(méi)有有效的辦法來(lái)預(yù)防。但我們能改變不良的生活方式、注重鍛煉身體、放松心情保持樂(lè)觀開朗的心態(tài)來(lái)減少其發(fā)生的概率。最重要的還是不管有無(wú)不適，定期的低劑量螺旋CT檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以不斷提高肺癌的長(zhǎng)期生存率。
（八） 有哪些較為明顯的特征可提示結(jié)節(jié)為良性
臨床更多見的良性結(jié)節(jié)有些什么特征呢？個(gè)人總結(jié)有以下方面：
1. 結(jié)節(jié)邊緣特別光滑
2. 結(jié)節(jié)小而密度卻很高，鄰近胸膜卻無(wú)胸膜牽拉
3. 高密度結(jié)節(jié)邊緣模糊
4. 密度較高的蜂窩狀表現(xiàn)慢性炎可能性大
5. 結(jié)節(jié)非圓形或類圓形，有棱角或長(zhǎng)毛刺
6. 有衛(wèi)星灶或鈣化
（圖一示肺磨玻璃結(jié)節(jié)）
第二篇 肺胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)到底是怎么回事
（一）什么是肺微創(chuàng)手術(shù)？
從廣義的角度來(lái)講，所有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)快速康復(fù)、利于機(jī)體功能恢復(fù)或鍛煉，甚至減少住院費(fèi)用等方面都可以算是微創(chuàng)。但在臨床上，狹義的肺微創(chuàng)手術(shù)，主要是指手術(shù)切口的縮小，對(duì)胸壁損傷的減少，以及由此帶來(lái)的住院時(shí)間縮短。當(dāng)然，對(duì)于腫瘤的根治性切除來(lái)講、治療效果來(lái)講，不管微創(chuàng)手術(shù)、胸腔鏡輔助小切口手術(shù)或者常規(guī)開胸手術(shù)，都應(yīng)該沒(méi)有明顯的區(qū)別，手術(shù)操作本身的安全性，是微創(chuàng)做不下來(lái)，改為小切口輔助，小切口輔助還是不能做，可以再改為常規(guī)的開胸手術(shù)。所以，常規(guī)開胸手術(shù)是基礎(chǔ)。
（二）胸腔鏡手術(shù)是怎么來(lái)完成的？
常規(guī)的開胸手術(shù)，我們通過(guò)電刀、超聲刀、剪刀、分離鉗等器械的解剖游離，將需要切除的肺葉之肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管分別切斷并用針線縫合殘端，最終可以移除病肺。而胸腔鏡下的手術(shù)，由于醫(yī)生的雙手無(wú)法直接伸入胸腔操作，必須要用一定的器械幫助完成解剖分離以及縫扎這些動(dòng)作。
手術(shù)時(shí)醫(yī)生的眼睛是盯著電視屏幕看的，雙手通過(guò)專用的器械在胸腔內(nèi)操作。而血管支氣管的切斷與縫合就要用到一種特別的器械：腔鏡下的切割縫合器。在醫(yī)生用電鉤、超聲刀等將需要離斷的肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管等解剖游離出來(lái)后，用切割縫合器通過(guò)相應(yīng)結(jié)構(gòu)，夾閉后即可激發(fā)完成切斷與兩側(cè)殘端的縫合。若手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血管與支氣管之間的淋巴結(jié)粘連致密，纖維化或鈣化，腔鏡下非常難以分離解剖時(shí)，就需要中轉(zhuǎn)開胸或者小切口輔助下來(lái)完成手術(shù)，這也是中轉(zhuǎn)開胸或術(shù)中出血最主要的原因。
（三）胸腔鏡手術(shù)普遍開展以來(lái)還有哪些改進(jìn)？
肺的手術(shù)，從常規(guī)開胸到全胸腔鏡下手術(shù)，是具有革命性的，因?yàn)樗囊曇?、視角、操作的?xí)慣等方面都與原來(lái)的不一樣，患者術(shù)后恢復(fù)明顯好于傳統(tǒng)開胸，而且更快，術(shù)后滲血滲血也更少。但人們?nèi)栽谖?chuàng)方面進(jìn)行了一些改進(jìn)，包括：從常規(guī)的三孔或者四孔手術(shù)逐漸向單操作孔或者單孔等方向努力；麻醉從雙腔氣管插管向不插管（使用喉罩）方向努力；術(shù)后的引流管從放兩根到一根，再到一根細(xì)管，甚至在部分病人中不再常規(guī)放置引流管。但這些都在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的范疇，是改良與改進(jìn)，并無(wú)根本上的區(qū)別。手術(shù)還是應(yīng)該以病人的安全放在第一位，在保證安全的前提下，盡量做到腫瘤根治及保留盡可能多的正常肺組織。
（四）胸腔鏡手術(shù)費(fèi)用如何？術(shù)前術(shù)后分別需要住院多久？
對(duì)于胸腔鏡下肺楔形切除來(lái)講，術(shù)后住院一般在2-3天左右，而肺段或者肺葉切除的病人，一般術(shù)后需要住院5到7天。術(shù)前的檢查準(zhǔn)備多數(shù)在兩天或者三天，年紀(jì)輕的患者，也往往今天入院，明天就手術(shù)了。住院總費(fèi)用依不同醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)略有差異，因?yàn)榍懈羁p合器醫(yī)保不能報(bào)銷，也因不同產(chǎn)家收費(fèi)也不完全一樣?？傮w來(lái)講，肺楔形切除總費(fèi)用在2-3萬(wàn)元左右，自費(fèi)1.5萬(wàn)上下；肺葉或肺段切除在4-5萬(wàn)元左右，自費(fèi)2.5-3萬(wàn)左右，因是否合并其他慢性疾病或前期是否已經(jīng)產(chǎn)生費(fèi)用而有所不同。
（五）胸腔鏡手術(shù)安全性如何？術(shù)后恢復(fù)到能正常上班勞動(dòng)需要多久？對(duì)身體有些什么影響？
根據(jù)我們醫(yī)院以及我所在醫(yī)療組以往病人的情況總結(jié)來(lái)看，胸腔鏡肺手術(shù)的安全性還是非常高的，沒(méi)有發(fā)生圍手術(shù)期死亡的病例；絕大部分手術(shù)不需要中轉(zhuǎn)開胸，有些年紀(jì)大，長(zhǎng)期吸煙，淋巴結(jié)纖維化鈣化的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)難操作時(shí)有中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的案例，比例也不高；術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺的病例，自2013年獨(dú)立開展胸腔鏡肺葉切除術(shù)以來(lái)確切的只有一例，經(jīng)過(guò)處理恢復(fù)了健康。
對(duì)肺功能的影響，我經(jīng)常打一個(gè)比方：如果術(shù)前的肺功能讓你能夠一口氣走上五樓，那么肺葉切除以后，當(dāng)你走上三樓半或者四樓大概與以前走上五樓時(shí)一樣累。術(shù)后4-6周普通上班估計(jì)都沒(méi)什么問(wèn)題，重的體力勞動(dòng)會(huì)需要更長(zhǎng)時(shí)間的休息與恢復(fù)。對(duì)于肺部分切除的病人，對(duì)肺功能的影響非常小，主要的影響還是切口疼痛，以及皮膚局部麻木不適的影響。輕巧的工作，在術(shù)后一到兩周就可以進(jìn)行，強(qiáng)度大的工作，適當(dāng)延長(zhǎng)休息時(shí)間。
（圖二示胸腔鏡手術(shù)中）
第三篇 肺微創(chuàng)手術(shù)之我見
（一） 關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的檢查方式
低劑量螺旋CT檢查最有用
?低劑量胸部CT掃描是發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)最有效的檢查方法，而且需要薄層掃描，以免遺漏。胸片在小結(jié)節(jié)的診斷中幾乎沒(méi)有什么作用，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)是無(wú)法顯示的；
?核磁共振在肺結(jié)節(jié)的診斷中作用有限，不推薦；
?PET-CT需要自費(fèi)，而且高達(dá)7000元以上的檢查費(fèi)用，由于肺小結(jié)節(jié)以磨玻璃表現(xiàn)為主時(shí)代謝并不活躍，所以PET-CT其實(shí)并不敏感。不需要在CT無(wú)法確定，建議隨訪觀察時(shí)，再行PET-CT檢查。
（二） 關(guān)于手術(shù)切口的選擇
幾孔區(qū)別不大，安全最重要
?胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)大切口開胸手術(shù)相比，是顛覆性的，病人的創(chuàng)傷明顯減小，恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥更少；
?胸腔鏡選擇四孔、三孔、單操作孔或單孔在對(duì)病人的創(chuàng)傷方面雖有一定區(qū)別，但沒(méi)有本質(zhì)上的不同，所以不管選擇幾孔都對(duì)術(shù)后的恢復(fù)影響甚微；
?若全胸腔鏡下操作困難或術(shù)中出血，適當(dāng)將操作口延長(zhǎng)到8-10厘米許，在胸腔鏡輔助下完成手術(shù)，從臨床幾例病人的恢復(fù)來(lái)看，與全胸腔鏡之間并無(wú)特別大的不同，術(shù)后5-7天一樣可以順利出院；
?胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)在一定的條件下，在基層的醫(yī)院里仍是非常好的一個(gè)選項(xiàng)。
（三） 關(guān)于微創(chuàng)的理解
微創(chuàng)是人作為一個(gè)整體的快速康復(fù)
? 肺手術(shù)的微創(chuàng)最主要是病人作為一個(gè)整體創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，心理上能接受，而不單是切口小、免插管、不放引流管等這些小的改進(jìn)；
?若因?yàn)樽非笮问絼?chuàng)傷更小，犧牲手術(shù)時(shí)間（更長(zhǎng)的麻醉及手術(shù)時(shí)間）、犧牲手術(shù)效果（腫瘤切除的徹底性及存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)清掃情況）不是真正的微創(chuàng)；
?幾孔的選擇以及是否中轉(zhuǎn)小切口開胸手術(shù)，應(yīng)該視醫(yī)生自己的技術(shù)水平、醫(yī)院整體的綜合能力等綜合考慮。不管如何，要以病人的安全及腫瘤的根治為目的，在此基礎(chǔ)上盡量縮小手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)長(zhǎng)，減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷；
?外科手術(shù)的技術(shù)發(fā)展是個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。個(gè)人理解應(yīng)該是開胸基礎(chǔ)比較好，再改進(jìn)到多孔胸腔鏡手術(shù)，多孔比較熟練后嘗試單操作孔，單操作孔熟練運(yùn)用后改進(jìn)到單孔胸腔鏡手術(shù)。而且要視患者具體情況靈活采用。外科操作還是應(yīng)該一步一個(gè)腳印，腳踏實(shí)地更妥當(dāng)。
（四） 關(guān)于手術(shù)方式的選擇
能少切盡量少切點(diǎn)
?對(duì)于實(shí)性的腫塊，需按指南行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)；
?對(duì)于以磨玻璃成份為主的肺小結(jié)節(jié)，靠近外周可以楔形切除的盡量楔形切除；不適合楔形切除而肺葉切除又感覺比較多時(shí)，部分患者可以考慮肺段切除；位于肺葉較中央部位，實(shí)性成份比較多，進(jìn)展比較快的仍宜肺葉切除并清掃淋巴結(jié)；
?對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，當(dāng)考慮多原發(fā)肺癌時(shí)，相對(duì)更要慎重些：若在一葉，視結(jié)節(jié)情況決定切除范圍；若在多葉，盡量楔形切除或者肺段+楔形切除；雙側(cè)時(shí)視結(jié)節(jié)情況一般分開手術(shù)，先處理主病灶；
（五） 關(guān)于中轉(zhuǎn)開胸或小切口輔助的意見
病人的安全及手術(shù)的順利應(yīng)該在第一位
?若手術(shù)組對(duì)某一術(shù)式還不熟悉，或者尚不熟練，及時(shí)的中轉(zhuǎn)開胸或輔助小切口下手術(shù)，相比“堅(jiān)持到底（有時(shí)甚至5-6或7-8小時(shí)）”更為合理。由于操作時(shí)間及麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，糾結(jié)于切口的微創(chuàng)而導(dǎo)致機(jī)體更大的整體創(chuàng)傷是不妥當(dāng)?shù)模?/span>
?同理若術(shù)中出血，在基層醫(yī)院迅速中轉(zhuǎn)進(jìn)胸控制出血，快速完成手術(shù)也是更加有利于病人；
?凡事都有第一次，但若為開展新的術(shù)式，而將本來(lái)可以楔形切除的病例改為肺葉切除或肺段切除，擴(kuò)大切除范圍，在效果沒(méi)有區(qū)別的情況下做了更大的手術(shù)，亦不是合理的術(shù)式選擇。
（六） 關(guān)于選擇在什么級(jí)別醫(yī)院手術(shù)的事宜
合適的才是最好的
?對(duì)于以磨玻璃成份為主的肺小結(jié)節(jié)，不管是肺楔形切除、肺段切除及肺葉切除，在已經(jīng)成熟常規(guī)開展的醫(yī)院，無(wú)論在哪里開都沒(méi)有大的區(qū)別；
?對(duì)于周圍型肺癌伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)的手術(shù)，淋巴結(jié)清掃的徹底性不同醫(yī)院或醫(yī)生會(huì)有一定差別。主要影響病期的判斷與術(shù)后輔助治療的依據(jù)，對(duì)總體預(yù)后影響也不大；
?一般中央型肺癌需袖式切除或伴有多發(fā)縱隔淋巴結(jié)腫大而又可以手術(shù)切除時(shí)，可能在省級(jí)或以上醫(yī)院仍能胸腔鏡下切除重建，在基層醫(yī)院需要小切口輔助或開胸下完成手術(shù)，但從經(jīng)濟(jì)性、方便性及術(shù)后隨訪復(fù)查等總體上的看，可以仁者見仁、智者見智；
?中央型肺癌需行袖式切除或支氣管肺動(dòng)脈雙袖式切除難度非常大的患者，更大的醫(yī)療中心有更多的病例與經(jīng)驗(yàn)，建議省級(jí)醫(yī)院或上海等大醫(yī)院手術(shù)更妥。
（圖三示單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)的切口情況）
第四篇 肺微創(chuàng)手術(shù)患者及家屬要注意的事項(xiàng)
（一） 家屬
1. 肺小結(jié)節(jié)最后即使確診為肺癌，多數(shù)均是非常早期的，極少?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，在病人面前不宜表現(xiàn)過(guò)于悲觀，因?yàn)榍辛司秃昧耍?/span>
2. 鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)手術(shù)，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，術(shù)后悉心照料與陪伴，精神上的支持也非常重要；
3. 與醫(yī)生與院方主動(dòng)溝通，既然選擇某醫(yī)院及某醫(yī)生，就要充分信任，認(rèn)真聽取醫(yī)生的建議與意見，及時(shí)提出自己的疑問(wèn)，獲得醫(yī)方的解答；
4. 敦促術(shù)后鍛煉康復(fù)及按醫(yī)囑定期復(fù)查，對(duì)于術(shù)后化驗(yàn)確定為非早期的患者還要遵囑化療或放療等綜合治療。
（二） 患者
1. 接受即成事實(shí)－生了肺結(jié)節(jié)，可能是惡性的，需要手術(shù)治療；
2. 多與家人交流溝通，共同面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣與信心；
3. 與醫(yī)護(hù)人員交流溝通，了解自己疾病情況，配合醫(yī)方完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；
4. 術(shù)后有效的咳嗽對(duì)于肺手術(shù)患者來(lái)說(shuō)是最最重要的事情。若有疼痛不適及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生幫助解決，不能影響咳嗽排痰，促進(jìn)余肺膨脹；
5. 少量多餐進(jìn)食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入總體足夠，才能利于康復(fù)，才有力氣咳嗽與活動(dòng)；
6. 保證睡眠?？梢酝ㄟ^(guò)藥物、中藥、針炙等各種方法，休息的好，才能吃的好，才能有力氣咳嗽，才能快速康復(fù)；
7. 按醫(yī)囑定期復(fù)診。
（三） 什么是“發(fā)”物，要不要忌口？
1. 哪些是“發(fā)”物：傳統(tǒng)上“發(fā)物”是指能“助邪發(fā)病”的食物，具有加重疾病變化的特點(diǎn)，特別是指能誘發(fā)舊病宿疾的食物。古代醫(yī)家把疾病應(yīng)忌口的飲食分為六類，即生冷、黏滑、油膩、腥膻、辛辣、發(fā)物。屬于“發(fā)物”的食物一般以溫?zé)嵝跃佣啵?、辛味居多。如一般我們所認(rèn)為的豬頭肉、雞肉、羊肉、狗肉、鯉魚、香菇、竹筍等。
2. “發(fā)”物何來(lái)：發(fā)物證據(jù)來(lái)自中醫(yī)經(jīng)典典籍，比如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《普濟(jì)方》、《證治要訣》等。其中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《金匱要略》撰于三世紀(jì)初，《普濟(jì)方》刊于1406年，《證治要訣》則由明朝戴元禮撰寫。在當(dāng)今講究循證醫(yī)學(xué)的年代，尚無(wú)明確的臨床證據(jù)證實(shí)發(fā)物可以導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。而在那些支持發(fā)物致癌的文獻(xiàn)中，其相關(guān)證據(jù)均是“引經(jīng)據(jù)典”，即均是在采納古籍的基礎(chǔ)上，以一種類推的方式指出發(fā)物可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而提出自己的觀點(diǎn)與看法。這個(gè)方法，本身就極不嚴(yán)謹(jǐn)，極不科學(xué)的。
3. 辯證嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋硎觯?/span>尚無(wú)證據(jù)證實(shí)發(fā)物會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，也尚無(wú)證據(jù)證實(shí)發(fā)物不會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。但至于何者為發(fā)？則真正要因地制宜、因人制宜。良好的飲食，應(yīng)該是一種與適應(yīng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的、營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食習(xí)慣。
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