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引言據(jù)悉，美國血管外科協(xié)會將于近期更新有關(guān)頸動脈狹窄的干預(yù)指南（前一版本是2011年SVS指南[1]。自20世紀(jì)中期Debakey醫(yī)生創(chuàng)立頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以來，得益于以CEA和CAS技術(shù)為代表的頸動脈狹窄干預(yù)技術(shù)以及相關(guān)藥物治療的進步，歐美發(fā)達國家缺血性腦卒中的發(fā)病率得到了有效控制。頸動脈狹窄的最佳治療方式一直由堅實的臨床研究證據(jù)[2-5]所推動，有人曾說CEA手術(shù)可能是有史以來最佳的循證醫(yī)學(xué)典范，歷經(jīng)半個多世紀(jì)至今仍為癥狀性嚴(yán)重頸動脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)。本次新版指南是近10年來美國SVS的首次更新，也是繼2017年歐洲ESVS[6]公布其指南后又一焦點事件。在臨近公布前，不妨讓我們先來回顧一下，目前歐美各大權(quán)威指南[7,8]對頸動脈狹窄疾病治療推薦的比較。一、指南基本信息指南及發(fā)布時間發(fā)布協(xié)會出版雜志ESVS2009European Society for Vascular SurgeryEur J Vasc Endovasc SurgSVS（update）-2011Society for Vascular SurgeryJOURNAL OF VASCULAR SURGERYECVD-2011ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSJournal of the American College of CardiologyESVS-2017European Society for Vascular SurgeryEur J Vasc Endovasc Surg二、各指南手術(shù)指征差異指南手術(shù)指征ESVS-2009CEA手術(shù)相關(guān)風(fēng)險低于 3%，75 歲以下無癥狀且狹窄率為 70-99% 的男性[A]；無癥狀女性中年輕、健康者 [A]CAS對側(cè)喉神經(jīng)麻痹、既往根治性頸淋巴結(jié)剝離、頸部放療、既往有頸動脈粥樣硬化(再狹窄)、頸動脈病變高分叉或顱內(nèi)延伸，圍介入期卒中或死亡率高于頸動脈粥樣硬化可接受的發(fā)生率[C]有記錄的圍手術(shù)期卒中和死亡率較低的高容量中心里有廣泛主動脈和主動脈上血管斑塊、鈣化和迂曲的患者[C]SVS（update）-2011CEA對于 70 歲以上、長（>15 毫米）病灶、閉塞前狹窄或富含脂質(zhì)的斑塊，頸部未接受放射治療的患者 Class I A預(yù)期壽命為3-5年，且圍手術(shù)期中風(fēng)/死亡率≤3%，狹窄度≥60% 的無癥狀患者Class I ACEA“高風(fēng)險”的無癥狀患者僅在有證據(jù)表明圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率<3% 時 Class I B對抗血小板治療無反應(yīng)的反復(fù)(漸強)TIA的患者應(yīng)考慮緊急CEA Class I CCAS狹窄≥50%的癥狀性患者，有氣管造口，局部組織形成瘢痕和纖維化，既往顱神經(jīng)損傷，以及病變延伸至鎖骨近端或C2 椎體的情況Class II B狹窄≥50% 的癥狀性患者，合并嚴(yán)重?zé)o法治愈的冠心病、充血性心力衰竭或COPD  Class II CECVD-2011CEA圍手術(shù)期卒中、心肌梗死和死亡的風(fēng)險較低，頸內(nèi)動脈狹窄超過 70% 的無癥狀患者 Class IIa A當(dāng)老年患者有血運重建指征時，特別是當(dāng)動脈病理解剖不利于血管內(nèi)介入治療時Class IIa BCAS當(dāng)頸部解剖結(jié)構(gòu)不利于動脈手術(shù)的患者有血運重建指征時Class IIa BESVS-2017CEA在圍手術(shù)期卒中/死亡率<3% 且預(yù)期壽命超過5年的前提下，對于無癥狀 60-99% 狹窄的“平均手術(shù)風(fēng)險”患者，如果存在一種或多種可能與晚期同側(cè)卒中風(fēng)險增加相關(guān)的影像學(xué)特征Class IIa B；CAS可作為替代方法 Class IIb B既往6 個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀且年齡 >70 歲且狹窄 50-99% 的患者Class I A對于近期有癥狀且狹窄 <50% 的患者，如果他們在接受最佳藥物治療并經(jīng)過多學(xué)科團隊審查后仍出現(xiàn)癥狀，可考慮進行CEA或CAS Class IIb C狹窄程度達 50-99% 的患者出現(xiàn)卒中進展或漸強的TIA，應(yīng)考慮CEA，最好 <24 小時 Class IIa C對于無癥狀的頸動脈狹窄患者，不推薦在非心臟、非血管外科手術(shù)前進行預(yù)防性CEA和CAS Class III B對于慢性頸內(nèi)動脈接近閉塞的有癥狀患者，不推薦進行CEA或CAS，除非與復(fù)發(fā)性同側(cè)癥狀相關(guān)并在多學(xué)科團隊審查下進行 Class III CCAS在記錄的手術(shù)死亡率/中風(fēng)率 <6%的前提下既往6 個月內(nèi)出現(xiàn)頸動脈區(qū)癥狀且年齡 <70 歲的患者有血運重建指征Class IIb A對于多學(xué)科團隊認(rèn)為具有 50-99% 狹窄和解剖和/或醫(yī)學(xué)合并癥的近期有癥狀的”CEA高?！盎颊?nbsp;Class IIa B三、指南變動指南無癥狀頸動脈狹窄手術(shù)指征他汀類用藥ESVS-2009如果與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險低于 3%，則可推薦 CEA 用于 75 歲以下無癥狀且狹窄率為 70-99% 的男性 [A]。無癥狀女性從 CEA 中獲益明顯少于男性。因此，CEA 應(yīng)僅在年輕、健康的女性中考慮 [A]建議僅在有記錄的圍手術(shù)期卒中和死亡率較低的高容量中心或在進行良好的臨床試驗中為無癥狀患者提供 CAS如果圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 >3%，則不應(yīng)向無癥狀的“高?！被颊咛峁?nbsp;CAS [C]      CEA 之前、期間和之后應(yīng)給予他汀類藥物及阿司匹林（75-325mg qd）[A]ESVS-2017在圍手術(shù)期卒中/死亡率<3% 且患者的預(yù)期壽命超過5年的前提下，對于無癥狀 60-99% 狹窄的“平均手術(shù)風(fēng)險”患者，如果存在一種或多種可能與晚期同側(cè)卒中風(fēng)險增加相關(guān)的影像學(xué)特征，則應(yīng)考慮進行CEA，Class IIa B；CAS可作為替代方法 Class IIb B在程序風(fēng)險 <3% 和患者的生命預(yù)期超過5年的前提下，對于被多學(xué)科團隊認(rèn)為“手術(shù)高風(fēng)險”且無癥狀 60-99% 狹窄且存在一種或多種可能與晚期同側(cè)卒中風(fēng)險增加相關(guān)的影像學(xué)特征的無癥狀患者，可考慮行CAS Class IIb B不推薦對無癥狀的頸內(nèi)動脈孤立盤曲/扭結(jié)進行手術(shù)干預(yù) Class III CCEA患者無癥狀 70-99% 再狹窄，經(jīng)多學(xué)科團隊審查后可考慮再次介入治療Class IIb B不推薦無癥狀患者進行開放性或血管內(nèi)介入治療近端頸總動脈狹窄/閉塞Class III C對于無癥狀的頸動脈狹窄患者，不推薦在非心臟、非血管外科手術(shù)前進行預(yù)防性CEA和CAS Class III B推薦他汀類藥物治療癥狀性、無癥狀頸動脈疾病患者的卒中、心肌梗死和其他心血管事件的長期預(yù)防[Class I A]建議在CEA或CAS術(shù)前、期間及之后長期應(yīng)用他汀類藥物[Class I B]對于無癥狀的 50-99% 頸動脈狹窄患者，只要可能，不應(yīng)在主要非血管外科手術(shù)前停止他汀類藥物[Class III B]四、指南對比指南ESVS-2017ECVD-2011CAS推薦圍手術(shù)期卒中/死亡率<3% 且患者的預(yù)期壽命超過 5 年的前提下，對于60-99%的無癥狀患者，存在一種或多種可能與晚期同側(cè)卒中風(fēng)險增加相關(guān)的影像學(xué)特征，CAS作為CEA的替代Class IIb B對于CEA手術(shù)高危的無癥狀患者Class IIb B無創(chuàng)檢查顯示狹窄度＞70%或DSA示狹窄度＞50%且預(yù)計圍術(shù)期卒中和死亡率＜6%的癥狀性患者，當(dāng)腔內(nèi)介入相關(guān)風(fēng)險≤平均水平時，CAS可作為CEA的替代 Class I B；頸部解剖不利CEA的患者Class IIa B最佳藥物治療糖尿病患者血壓控制目標(biāo)< 140/85 mmHg Class I B出現(xiàn)癥狀后早期應(yīng)注意在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入術(shù)前立即顯著降低血壓，但應(yīng)治療未控制的高血壓（>180/90 mmHg）Class IIa CLDL＜100 mg/dL  ClassI，Level A；發(fā)生缺血性卒中或伴有糖尿病患者，則LDL接近或小于70mg/dL；單用他汀類藥物未達到控制目標(biāo)，可加用另一種類降LDL藥物；若他汀類藥物無效，可使用膽汁酸螯合劑和/或煙酸Class IIa B有抗凝指征患者，可給予維生素K拮抗劑，2.0≤INR≤3.0 Class II C發(fā)生TIA或急性缺血性卒中，不推薦使用普通肝素或低分子肝素類藥物進行全強度胃腸外抗凝不推薦在卒中或 TIA 后 3 個月內(nèi)將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合給藥Class III BCAS圍術(shù)期用藥阿司匹林（75-325 qd）和氯吡格雷（75mg qd）的雙聯(lián)抗血小板治療，至少術(shù)后維持4周，然后最佳的長期二級預(yù)防性抗血小板治療。氯吡格雷應(yīng)在支架植入前至少 3 天開始使用，或在緊急情況下作為單次 300 mg 負(fù)荷劑量開始使用 Class I B術(shù)前和術(shù)后30天，推薦使用阿司匹林（81-325mg qd）聯(lián)合氯吡格雷（75mg qd），氯吡格雷不耐受者可用噻氯匹定（250mg bid）替代Class I CCEA圍術(shù)期用藥圍術(shù)期及術(shù)后長期服用低劑量阿司匹林（75-325mg qd）術(shù)前及術(shù)后無限期應(yīng)用阿司匹林（81-325mg qd）Class I A術(shù)后第一個月后應(yīng)用阿司匹林（75-325mg qd）或氯吡格雷（75mg qd）或聯(lián)合應(yīng)用低劑量阿司匹林與緩釋雙嘧達莫（25mg和200mg bid）Class I BESVS-2017 管理策略流程圖注：BMT：最佳藥物治療短 評我們?yōu)槭裁匆P(guān)注各大指南對頸動脈狹窄疾病的治療推薦？頸動脈狹窄與血管外科救治的許多急重癥疾病不同，無論CEA或是CAS更多時候是一種預(yù)防性手術(shù)，我們做這個手術(shù)的合理性，甚至合法性，來自指南的背書。盡管任何指南都無法涵蓋到真實世界中各種復(fù)雜的臨床問題，但指南的存在，至少讓我們對某個具體問題的可靠性，以及人們對其可確定的邊界能做到心中有數(shù)。指南為什么要更新？近年來，隨著藥物治療和腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷進步，對于頸動脈狹窄的處理出現(xiàn)了許多新的爭議。例如，即按原有指南對無癥狀的頸動脈狹窄患者進行CEA或是CAS是否有過度治療的嫌疑，是否應(yīng)突破傳統(tǒng)的診斷方法，如利用最新的影像學(xué)技術(shù)來找到無癥狀患者中真正的高危患者進行手術(shù)等等，而隨著CREST-2和ACST-2等最新的RCT研究證據(jù)的不斷出現(xiàn)，的確也到了新指南該出現(xiàn)的時候。逝者如斯夫，無論你對目前的指南是否滿意，指南總是要更新的。并非現(xiàn)在的指南滿足不了我們，相反，指南的更新往往是在我們對前一版指南適應(yīng)地很舒服的時候。而隨著新版指南的公布，認(rèn)識會前進，爭議卻不會停止。我們相信真理是簡單的，但絕不是方便的。不能因為不方便而放棄追求接近真理，這是新青年應(yīng)有的態(tài)度。參考文獻1. 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