【引用本文】國際血管聯(lián)盟中國分會，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會周圍血管疾病管理分會. 輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識（2020版）[J]. 中國實用外科雜志,2020,40(4):377-383.
輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治
中國專家共識（2020版）
國際血管聯(lián)盟中國分會
中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會周圍血管疾病管理分會
中國實用外科雜志,2020,40(4):377-383
通信作者：趙渝，E-mail: zhaoyu_cqmu@126.com；劉光維，E-mail：363825855@qq.com
1 CRT分類
目前，CRT分類尚缺乏共識［1］。為了避免過度診斷帶來的過度治療，便于臨床實際應(yīng)用，本專家共識以病人的臨床表現(xiàn)作為主要的分類標(biāo)準(zhǔn)，將CRT分為以下4類：（1）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，超聲檢查提示DVT，伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈（也稱無名靜脈）以及上、下腔靜脈血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。（2）血栓性淺靜脈炎。沿置管血管走行方向區(qū)域出現(xiàn)皮膚紅腫疼痛，伴或不伴皮溫升高，查體可觸及條索狀硬結(jié)，和（或）超聲檢查提示對應(yīng)血管血栓形成。（3）無癥狀血栓。單純影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血栓，但病人無任何主訴癥狀及客觀體征。（4）血栓性導(dǎo)管失功。由于纖維蛋白鞘、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч芗舛搜ㄐ纬蓪?dǎo)致的經(jīng)導(dǎo)管輸液不暢或完全堵塞。
2 CRT的危險因素與預(yù)防措施
2.1 危險因素
2.1.1 與病人相關(guān)的危險因素 置管病人常處于與疾病相關(guān)的特殊狀態(tài)，而這些狀態(tài)多與靜脈血栓高危因素高度重疊，如手術(shù)、惡性腫瘤、長期臥床等。同一病人往往存在多重危險因素的疊加［2］。
惡性腫瘤病人是使用輸液導(dǎo)管的重要人群，惡性腫瘤也是導(dǎo)致血栓形成的重要危險因素。惡性腫瘤病人VTE風(fēng)險明顯增加，接受化療和手術(shù)可能疊加增高風(fēng)險［3-4］。 2.1.2 與導(dǎo)管相關(guān)的危險因素 導(dǎo)管管徑是最重要的危險因素［5］。大管徑、多腔導(dǎo)管有更高的血栓發(fā)生率［6］。導(dǎo)管占據(jù)置管血管管腔會影響原有血流狀態(tài)，造成不同程度的血流湍流和淤滯。當(dāng)導(dǎo)管管徑越接近置管血管管徑時越嚴(yán)重，增加血栓形成風(fēng)險［7］。 導(dǎo)管的材質(zhì)也是影響因素之一［8］。一方面因材質(zhì)引起的吸附反應(yīng)，另一方面相對質(zhì)地較硬的材料會加重對置管靜脈的機械刺激，引起內(nèi)膜損傷。目前，隨著導(dǎo)管材質(zhì)的改進，主流材料聚氨酯和硅膠相關(guān)風(fēng)險已明顯降低［9-10］。 2.1.3 與操作和治療相關(guān)的危險因素 置管環(huán)節(jié)反復(fù)穿刺、退送導(dǎo)管會加重內(nèi)膜損傷，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。不恰當(dāng)?shù)剡x擇置管血管、導(dǎo)管規(guī)格也是重要的因素，例如對于乳腺癌根治術(shù)后的病人，應(yīng)盡可能避開患側(cè)肢體［11］。在化療前2d置管可能降低血栓性淺靜脈炎風(fēng)險［12］。
使用過程中，藥物及輸液速度與血栓形成密切相關(guān)［8］。藥物導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷是血栓形成不可忽略的啟動因素，也是選擇使用輸液導(dǎo)管的原因。同時，當(dāng)輸注速度相對所在血管較快時，會產(chǎn)生壓力阻礙原血管內(nèi)正常血液回流，導(dǎo)致導(dǎo)管開口遠端靜脈血液淤滯，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。上述問題均與導(dǎo)管尖端位置相關(guān)，即：當(dāng)導(dǎo)管尖端位置越接近右心房時，其所在血管血流量越大，從而快速稀釋藥物，降低藥物對內(nèi)膜的損傷；同時，也使經(jīng)導(dǎo)管輸入的藥物液體量與原血流量比值更低，對局部血流動力學(xué)影響更小。因此，中心靜脈導(dǎo)管尖端位于右心房與上腔靜脈交界區(qū)血栓風(fēng)險更低；而在同等情況下，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈比貴要靜脈近心端血栓風(fēng)險更低［13-14］。 部分藥物如化療中的抗血管生成類制劑、促紅細胞生成素等有促進血栓發(fā)生的風(fēng)險［15］。 不規(guī)范的沖、封管操作會增加血栓性導(dǎo)管失功風(fēng)險［16］。 2.2 預(yù)防措施與建議 血栓形成是機體對置入血管內(nèi)異物（導(dǎo)管）的一種反應(yīng)，因而期待通過某種措施使血栓完全不發(fā)生，既不現(xiàn)實也無必要。臨床醫(yī)生應(yīng)在充分認識導(dǎo)管相關(guān)血栓基礎(chǔ)上，采取理性、客觀的預(yù)防方式。
2.2.1 人員培訓(xùn) 規(guī)范置入、使用和維護導(dǎo)管，以及專業(yè)的護理團隊是減少包括血栓在內(nèi)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要先決條件［16］。應(yīng)開展相關(guān)培訓(xùn)，組建專業(yè)靜脈通路管理團隊［17-18］。
2.2.2 風(fēng)險評估 CRT的發(fā)生往往是多個危險因素的疊加，需要考慮的常見危險因素包括但不限于以下情況：有DVT病史或家族史；存在導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性疾??；VTE高危風(fēng)險手術(shù)病人和復(fù)合創(chuàng)傷病人［18-19］；已知存在凝血異?；颍粦言谢蛘呖诜茉兴幷?；有多次置入CVAD史；有困難或損傷性置入史；同時存在其他血管內(nèi)置入裝置（如起搏器）；已發(fā)生其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等。
2.2.3 血管通路選擇 在滿足治療需求前提下，應(yīng)選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷最小的輸液裝置［5］。
2.2.4 置管血管選擇 推薦在置管環(huán)節(jié)使用超聲引導(dǎo)，除避免反復(fù)穿刺提高成功率外，可對血管管徑進行評估。評估應(yīng)在自然狀態(tài)下進行，根據(jù)擬置管血管條件選擇合適的導(dǎo)管，建議導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值≤0.45%［7］。
考慮到留置導(dǎo)管可能對血管產(chǎn)生的影響，建議所有慢性腎病病人（無論是否進入腎病終末期）在留置導(dǎo)管前應(yīng)向相關(guān)專業(yè)醫(yī)師征詢病人未來血液透析血管通路規(guī)劃，并在充分地權(quán)衡利弊后決定置管位置和類型。 2.2.5 導(dǎo)管尖端位置 所有CVAD的尖端均位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區(qū)［14,20］。尖端異位的導(dǎo)管應(yīng)調(diào)整至該位置方可繼續(xù)使用。
理論上，同等條件下中等長度導(dǎo)管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置時血栓發(fā)生風(fēng)險更低。需要更多的證據(jù)綜合評估中等長度導(dǎo)管尖端在不同臨床需求情況下的最佳管尖位置。 2.2.6 預(yù)防性使用抗凝藥物 目前，各國際指南均不推薦以單純預(yù)防CRT為目的預(yù)防性使用抗凝藥物或溶栓藥物［4,21-23］。未來可能有細分臨床情況的研究確定特定人群可否從預(yù)防性抗凝中獲益。
但CRT作為DVT的一種，其預(yù)防不應(yīng)與病人整體VTE預(yù)防割裂，尤其下肢DVT可能比CRT產(chǎn)生更大危害。因此，對于血栓高危病人，仍有必要針對VTE風(fēng)險采取相應(yīng)預(yù)防措施。 2.2.7 物理預(yù)防措施 在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預(yù)防血栓，包括置管肢體早期活動、正常日?；顒?、適當(dāng)?shù)闹w鍛煉和補充足夠的水分［5］。
2.2.8 降低導(dǎo)管失功風(fēng)險 正確使用沖封管技術(shù)；應(yīng)用正確順序進行導(dǎo)管夾閉和分離注射器，減少血液回流；同時輸注≥2種藥物時應(yīng)核查藥物相容性，并在每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管路，或更換輸液器［24-26］。
3 輔助檢查
多數(shù)CRT的臨床表現(xiàn)不明顯，只有1%~5%的病人有明顯癥狀和體征［27-28］。且CRT的病理發(fā)展具有自限性，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)分類的CRT未必有相互間的進展。如果僅用CRT單一概念來指導(dǎo)診斷和治療，可能給臨床帶來很多困惑。這是本專家共識進行臨床分類的原因。 輔助檢查是診斷的重要參考，但輔助檢查應(yīng)結(jié)合病人癥狀進行綜合判斷，反對單純根據(jù)輔助檢查結(jié)果進行診療。 3.1 彩色多普勒超聲檢查 臨床懷疑發(fā)生CRT時，首選多普勒超聲檢查，其可提示CRT的位置和范圍，并根據(jù)回聲強弱推測血栓新鮮程度，為后續(xù)處理提供依據(jù)［29］。
但在有臨床證據(jù)證實其價值前，不建議使用超聲無差別地對所有病人進行導(dǎo)管相關(guān)血栓的篩查［30］。 3.2 其他影像學(xué)檢查
3.2.1 數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA） DSA作為實時動態(tài)檢查手段，在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合征等病因方面有特殊作用，也可以診斷導(dǎo)管尖端血栓、纖維蛋白鞘［31］。但DSA為有創(chuàng)檢查，且有造影劑腎損害風(fēng)險，須注意篩選病人和預(yù)防并發(fā)癥，不推薦作為常規(guī)檢查方法。
3.2.2 CT和MRI檢查 CT或MRI可以明確診斷腔靜脈、髂總靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈血栓形成，同時可發(fā)現(xiàn)并存的血管外壓迫因素，如腫瘤、胸廓出口壓迫等［32］。
不建議對診斷CRT病人無差別地進行胸部增強CT及肺動脈三維重建（CTPA）以明確是否合并肺栓塞。 對以下情況，建議進一步行胸部增強CT等影像學(xué)檢查明確病因：（1）非導(dǎo)管正常路徑范圍內(nèi)的血栓。（2）血栓范圍較廣，需評估血栓范圍并明確是否由原發(fā)或繼發(fā)上腔靜脈狹窄所導(dǎo)致［33］。（3）病人癥狀、體征與超聲檢查結(jié)果不相符。 3.2.3 血管內(nèi)超聲檢查 血管內(nèi)超聲可以發(fā)現(xiàn)靜脈受壓的病因，在深靜脈血栓后綜合征（postthromboticsyndrome，PTS）發(fā)生后對病情評估和治療有指導(dǎo)意義，但目前尚難普及。
3.3 D二聚體（D-dimer） 檢測D二聚體是纖維蛋白原降解產(chǎn)物之一，其陰性結(jié)果對血栓性疾病的排除有參考價值，但D二聚體檢測對CRT的診斷價值有限，其水平不能作為是否置管的依據(jù)，不能作為是否預(yù)防性給予抗凝藥物的依據(jù)［4，34］。
對已診斷DVT的病人，建議檢測D二聚體并隨訪其變化，輔助對病情發(fā)展的評估［28］。 3.4 其他血液學(xué)檢查指標(biāo) 血常規(guī)及凝血功能檢查對于疾病診斷價值有限，但對于評估出血風(fēng)險、監(jiān)測治療效果有重要意義。
4 并發(fā)癥及其防治原則
CRT的并發(fā)癥分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥，前者主要是靜脈炎（見下文），后者主要是血栓繼發(fā)的栓塞事件，包括肺栓塞和反常栓塞。 上肢CRT導(dǎo)致肺栓塞較下肢DVT發(fā)生率低，引起嚴(yán)重癥狀性肺栓塞的風(fēng)險更低［35］。肺栓塞嚴(yán)重程度取決于受影響肺血管床范圍（與血栓體量相關(guān)）和病人本身基礎(chǔ)心肺功能，考慮上肢CRT體量相對下肢DVT明顯偏小，因而引起嚴(yán)重癥狀性肺栓塞的風(fēng)險也相應(yīng)降低。建議客觀、理性地評估CRT引起癥狀性及致死性肺栓塞風(fēng)險，避免導(dǎo)致過度治療等不恰當(dāng)?shù)呐R床決策。 繼續(xù)留置導(dǎo)管情況下，血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險較低。血栓將隨病程發(fā)展而與周圍血管壁形成一定程度的粘連，進一步降低脫落風(fēng)險。避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管是降低血栓脫落引起肺栓塞發(fā)生率簡單有效的措施［36］。 不建議常規(guī)對病人采取制動措施。但對于血栓范圍廣，以鎖骨下靜脈近心端血栓為主，腫脹癥狀明顯的急性期（起病后2周）病人，暫時的制動可能對病人有益［21］。 不建議對CRT病人置入濾器，即使對于因病情需要而在急性期拔除導(dǎo)管的病人，也需要審慎地評估置入濾器的必要性［37］。 反常栓塞是指靜脈系統(tǒng)或右心房的血栓通過心臟內(nèi)的異常交通從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)，引起缺血性腦梗死和（或）心、腎以及外周動脈系統(tǒng)的栓塞。反常栓塞發(fā)生的前提是病人存在心臟右向左分流的異常解剖通道，并且有持續(xù)性（如肺動脈高壓）或短暫性（如Valsalva動作）的右心內(nèi)壓升高。反常栓塞在臨床發(fā)生風(fēng)險很低。除少數(shù)有明確心臟結(jié)構(gòu)異常病史的病人外，多數(shù)病人不需要常規(guī)評估反常栓塞的風(fēng)險。 導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT病人發(fā)生PTS風(fēng)險明顯低于下肢［38］。在充分治療情況下，出現(xiàn)PTS的風(fēng)險更低。
5 治療和處理
5.1 保留或拔除導(dǎo)管的選擇與時機 現(xiàn)有指南均不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管［5，21，23］。如果病人治療仍然需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留并正常用于臨床治療［5，21，39］。即便在惡性腫瘤病人中，這種處理措施同樣有良好的預(yù)后［40］。目前公認的拔管指征為：治療已不需要該導(dǎo)管；導(dǎo)管功能已喪失；導(dǎo)管位置異常；合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［5，36］。
當(dāng)合并抗凝禁忌證或在規(guī)范抗凝治療下癥狀仍持續(xù)進展，則需要考慮拔管。但在臨床實際中是否拔管，還需要評估治療對導(dǎo)管的依賴程度，以及重新建立靜脈通路的可行性。對于導(dǎo)管高度依賴且建立新靜脈通路困難的病人，需要權(quán)衡保留導(dǎo)管的價值和血栓帶來的其他潛在風(fēng)險，可在密切觀察隨訪下保留導(dǎo)管。 在拔管時機方面，對于導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓，建議在接受一段時間抗凝之后再拔管，有利于血栓的穩(wěn)定［36］。對于其他臨床分類CRT，考慮血栓體量較小，拔管時間不受此限制。 5.2 不同類型CRT的基本處理原則 不同臨床表現(xiàn)的血栓有不同的處理方式。部分病人臨床表現(xiàn)上可能是幾種分類的組合，應(yīng)同時按照不同分類血栓對應(yīng)的處理原則進行處理。對于血栓性導(dǎo)管失功的處理原則參見下文。
5.2.1 血栓性淺靜脈炎 血栓性淺靜脈炎處理的核心是對癥緩解炎癥刺激引起的疼痛。目前，仍無單一的、基于證據(jù)的治療方法，常用的對癥處理包括抬高患肢，熱敷或者冰敷，口服或外涂非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflam?matorydrugs，NSAIDs）、外涂多磺酸黏多糖［41-42］。
參考下肢血栓性淺靜脈炎的處理，對于血栓長度>5cm，進展出現(xiàn)VTE風(fēng)險高的病人可能需要抗凝治療，多為預(yù)防性劑量4~6周［41］。 5.2.2 導(dǎo)管相關(guān)DVT 導(dǎo)管相關(guān)DVT應(yīng)使用與下肢DVT相同劑量的抗凝治療［3，21，42］。是否須溶栓治療尚無定論。導(dǎo)管誘發(fā)的上肢DVT較非導(dǎo)管誘發(fā)的VTE發(fā)生PTS風(fēng)險更低，溶栓聯(lián)合抗凝效果并未優(yōu)于單獨抗凝［43］。因此，不傾向積極溶栓。
5.2.3 無癥狀血栓 沒有確切的臨床證據(jù)支持無癥狀血栓需要治療。發(fā)生在淺靜脈的無癥狀血栓具有自限性。有研究認為，無癥狀上肢DVT可導(dǎo)致靜脈慢性閉塞，影響再次置管，但考慮到實際臨床中超聲檢查發(fā)現(xiàn)的多數(shù)是體量極小的附壁血栓，不使用抗凝情況下進展風(fēng)險極小，且抗凝與不抗凝在預(yù)后上沒有差別［44-45］。盡管仍須更高級別臨床證據(jù)，但基于現(xiàn)有研究，建議對無癥狀血栓僅予以觀察隨訪。
5.3 抗凝藥物選擇及療程
5.3.1 抗凝藥物選擇 目前缺乏足夠的臨床研究指導(dǎo)CRT抗凝藥物選擇。臨床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝藥物（directoralanticoagulants，DOACs）。
5.3.1.1 低分子肝素 多數(shù)指南推薦低分子肝素作為初始抗凝藥物［21］。推薦按照說明書建議的體重調(diào)整劑量進行初始治療。但是否需要在保留導(dǎo)管期間一直使用該劑量，目前缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床證據(jù)。
5.3.1.2 華法林 盡管在腫瘤病人中不推薦使用華法林，但考慮臨床實際需要，結(jié)合已有的文獻報道，低分子肝素橋接華法林仍是一種治療選擇［4］。
5.3.1.3 DOACs 國際和國內(nèi)指南陸續(xù)將DOACs列為腫瘤病人靜脈血栓治療的一線用藥或首選用藥［46-49］。在利伐沙班標(biāo)準(zhǔn)治療方案（15mg，每日2次，3周；之后20mg，每日1次，6個月）基礎(chǔ)上聯(lián)合微粉化地奧司明（2片，每日1次，6個月）可提高靜脈再通速度，降低6個月內(nèi)PTS發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險［50-51］。
DOACs對輸液導(dǎo)管引起的DVT，也有良好的治療效果，較低的出血風(fēng)險和極高的導(dǎo)管保留率［62-63］。對血栓性淺靜脈炎，應(yīng)用利伐沙班（10mg，每日1次，45d）可以預(yù)防后續(xù)VTE事件［52］。 考慮到直接使用DOACs作為CRT的治療用藥對病人既定治療計劃影響較小，不增加額外的住院時間，故對于無高出血風(fēng)險（如胃腸道腫瘤，有泌尿生殖道、膀胱或腎造口出血風(fēng)險的惡性腫瘤）的病人，推薦其作為首選治療用藥。 5.3.2 抗凝治療療程 目前，多個指南建議在保留導(dǎo)管期間一直使用抗凝治療，至拔除導(dǎo)管后3個月［3，5，21］。但目前指南推薦的療程是基于下肢DVT治療經(jīng)驗的推導(dǎo)，缺乏直接相關(guān)研究。CRT的治療還需要更多的臨床研究提供高質(zhì)量的證據(jù)。在臨床實際中，多數(shù)病人對抗凝治療有較好的反應(yīng)。對于血栓已經(jīng)完全消融，且無其他持續(xù)存在的高危因素，VTE風(fēng)險分級已下降至低危的病人，是否必須將抗凝延長至拔管后3個月，還需要進一步研究明確。
5.3.3 低血小板時的抗凝治療 化療引起的骨髓抑制可導(dǎo)致血小板減少。血小板計數(shù)<25×109/L時為絕對抗凝禁忌，對高于此水平的血小板降低病人，可考慮降低劑量繼續(xù)抗凝治療［53］。建議對此類病人進行密切隨訪，并根據(jù)血小板水平調(diào)整抗凝治療方案。
5.4 溶栓治療 除非病人急性血栓形成（癥狀出現(xiàn)時間<14d）癥狀極為嚴(yán)重（如表現(xiàn)出上腔靜脈綜合征）且經(jīng)評估后出血風(fēng)險較低，不推薦常規(guī)采用溶栓治療［21,23］。
5.5 其他對癥治療方式
5.5.1 腫脹的對癥處理 適當(dāng)抬高患肢，并使用靜脈血管活性藥物，可以緩解腫脹的癥狀。常用的靜脈血管活性藥物包括黃酮類、七葉皂甙類。黃酮類藥物（如地奧司明）可以增強靜脈張力，降低毛細血管通透性，改善淋巴回流。同時，地奧司明具有一定的抗炎作用［32］。DVT非急性期可使用物理治療，包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療［21,32］。對于血栓性淺靜脈炎導(dǎo)致的腫脹癥狀，也可局部進行50%硫酸鎂濕熱敷。
5.5.2 疼痛的對癥處理 病人疼痛來源于嚴(yán)重腫脹以及局部炎癥刺激。前者主要發(fā)生在DVT，根本措施是正規(guī)抗凝促進血栓消融。后者主要發(fā)生在血栓性淺靜脈炎，常依賴于抗炎藥物緩解癥狀。
肝素和類肝素藥物本身有一定抗炎作用。局部予多磺酸黏多糖軟膏外涂也有助于緩解疼痛。單藥地奧司明或聯(lián)合多磺酸黏多糖可改善靜脈炎局部疼痛。對于癥狀較明顯者，需用口服和（或）外用的NSAIDs，如布洛芬、雙氯芬酸等［41］。 5.5.3 中藥在對癥治療中的作用 有研究提及中藥的價值，但仍需要更高級別臨床證據(jù)證實。
5.6 導(dǎo)管失功的處理 導(dǎo)管失功是導(dǎo)致非計劃性導(dǎo)管拔除的重要原因。引起導(dǎo)管失功的因素包括管腔內(nèi)的血栓或纖維蛋白鞘和纖維蛋白尾引起的血栓性失功（約占60%）和藥物沉淀或機械原因引起的非血栓性失功［54］。
溶栓是血栓性導(dǎo)管失功的主要處理方式，抗凝藥物（如肝素）對恢復(fù)導(dǎo)管通暢性無效。文獻報道的藥物包括尿激酶或重組尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和蛇毒纖溶酶等［55-56］。 5.7 手術(shù)或腔內(nèi)介入方法的應(yīng)用 對于置管困難，置管過程中懷疑導(dǎo)絲、穿刺鞘或?qū)Ч艽┏鲮o脈外，建議與血管外科或介入科等具有腔內(nèi)介入操作能力的科室聯(lián)系，通過DSA引導(dǎo)完成置管。
導(dǎo)管尖端異位是血栓形成的重要危險因素，不能使用異位的導(dǎo)管。建議對所有仍有保留導(dǎo)管需求的尖端異位病人，如經(jīng)其他手段無法調(diào)整，應(yīng)在第一時間與血管外科或放射介入科等具有腔內(nèi)介入操作能力的科室聯(lián)系調(diào)整［5，33］。 導(dǎo)管相關(guān)DVT如導(dǎo)致肢體腫脹明顯，甚至有導(dǎo)致骨筋膜室綜合征風(fēng)險時，可采用導(dǎo)管直接溶栓（使用專門的溶栓導(dǎo)管置入到血栓中進行溶栓，而非將溶栓藥物注入到原血管通路裝置中）或經(jīng)皮穿刺機械吸栓治療［57］。一般在置于下肢導(dǎo)管所繼發(fā)。 因上腔靜脈置入濾器并發(fā)癥風(fēng)險較高，一般不考慮濾器置入［53，57］。 導(dǎo)管失功如果通過常規(guī)溶栓方法無法恢復(fù)通暢性，且有特殊的原因?qū)е聼o法更換導(dǎo)管，或換管后仍無法解決通暢性問題時（常見于原路徑換管），建議尋求血管外科或放射介入科等具有腔內(nèi)介入操作能力的科室?guī)椭?，通過DSA明確原因。對于纖維蛋白鞘，可以通過腔內(nèi)介入使用抓捕器等工具清除，但需要考慮腔內(nèi)介入的成本問題［58］。 5.8 發(fā)生CRT后拔管困難的處理 進行導(dǎo)管拔除的操作人員必須熟悉導(dǎo)管固定方式、正常長度、允許彈性形變范圍等，以盡可能預(yù)防因操作不當(dāng)造成的導(dǎo)管斷裂，拔出后必須評估導(dǎo)管完整性［5］。
拔管困難的原因包括血管痙攣、血栓機化粘連、導(dǎo)管機械性受壓（胸廓出口綜合征卡壓導(dǎo)管）、導(dǎo)管打折或打結(jié)等，可結(jié)合既往病史，必要時行相關(guān)輔助檢查了解原因［59］。一旦發(fā)生拔管困難，應(yīng)首先放棄即刻拔除導(dǎo)管的計劃，根據(jù)實際情況將預(yù)期拔除導(dǎo)管的最后期限予以延長，積極尋找原因，有的放矢進行處理，并為病人和（或）長期照護者提供充分的心理支持。可以嘗試應(yīng)用休息、熱敷、應(yīng)用血管解痙藥物、改變體位等方式拔除［60］。 允許增加額外力量拔除導(dǎo)管，但操作過程中切忌暴力。操作者必須清楚導(dǎo)管允許的彈性形變范圍，以及在長期使用后彈性形變范圍下降的風(fēng)險，最大程度避免斷裂。導(dǎo)管輕度形變可以幫助松解導(dǎo)管與血管壁周圍組織的粘連，增加導(dǎo)管拔除的可能性。嘗試反復(fù)多次使導(dǎo)管輕度形變優(yōu)于持續(xù)不斷增加力量的單次嘗試。 經(jīng)多次嘗試仍不能拔除時，須請血管外科或介入科醫(yī)師會診，結(jié)合影像學(xué)檢查來決定是否切開取出導(dǎo)管或DSA引導(dǎo)下取出導(dǎo)管［60-61］。 當(dāng)擬通過計劃內(nèi)導(dǎo)管斷裂腔內(nèi)介入或手術(shù)輔助分段取出導(dǎo)管時，應(yīng)首先在導(dǎo)管管腔內(nèi)置入導(dǎo)絲，并確保導(dǎo)絲尖端進入下腔靜脈及更遠的位置，以避免斷裂后導(dǎo)管殘端進入右心房及肺動脈。 當(dāng)導(dǎo)管已發(fā)生非計劃斷裂時，預(yù)估導(dǎo)管殘端仍在上臂者，可在上臂近腋窩處壓迫，及時請血管外科或者介入科醫(yī)師會診，完善影像學(xué)檢查明確殘端部位，并根據(jù)結(jié)果決定具體處理方式。
6 預(yù)后及遠期后遺癥的預(yù)防
CRT預(yù)后普遍較好，其復(fù)發(fā)率為1.4%~1.8%［37］。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后2個月內(nèi)。正規(guī)治療后完全再通可能性大，PTS發(fā)生風(fēng)險較低。腋靜脈、鎖骨下靜脈受累，抗凝結(jié)束后超聲檢查仍有殘余血栓為危險因素［38］。及時、充分的抗凝治療是預(yù)防PTS最有效的措施［62］。
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（2020-02-15收稿）
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