解讀2011年AHA科學(xué)聲明
——大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的處理
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 熊長(zhǎng)明 日期:11/29/2011
靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病率和死亡率均很高，美國(guó)每年至少有25萬(wàn)人因此住院。盡管一些基于循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐指南為急性和慢性VTE的治療提供了一定的幫助，但涉及VTE的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)依然較少，最優(yōu)化治療也不明確，臨床醫(yī)生依然要經(jīng)常面對(duì)VTE的挑戰(zhàn)。特別是急性VTE的兩種新的治療措施，溶栓治療和介入治療，何者為最優(yōu)選擇目前尚不清楚。為此2011年3月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在總結(jié)近年來(lái)有關(guān)靜脈血栓栓塞癥研究進(jìn)展的大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，發(fā)表了大面積和次大面積肺栓塞（PE）、髂股深靜脈血栓形成（IF-DVT）、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的處理方法的科學(xué)聲明。旨在為臨床醫(yī)生提供實(shí)踐指導(dǎo)，以?xún)?yōu)化對(duì)有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的VTE患者的治療。與以往的歐美肺栓塞指南相比，該聲明在次大面積PE以及IF-DVT的處理策略方面更加細(xì)化，可操作性更強(qiáng)。盡管本聲明為VTE的治療提供了一些建議，但最優(yōu)醫(yī)療決策的制定還涉及其他因素，包括患者意愿、生活質(zhì)量、基于年齡和并存疾病的預(yù)期壽命。臨床醫(yī)生在根據(jù)這些建議治療某位具體患者時(shí)，可能會(huì)因上述因素而做出不同的決策。為盡快讓我國(guó)臨床醫(yī)生了解該聲明的主要內(nèi)容，本文將作一簡(jiǎn)要解讀。
大面積、次大面積和低危肺栓塞
急性肺栓塞分類(lèi)及定義
急性PE的結(jié)局很大程度上取決于患者的情況。要正確選擇進(jìn)行藥物治療還是介入治療，對(duì)PE進(jìn)行分類(lèi)是有必要的。文獻(xiàn)中經(jīng)常以“大面積”、“次大面積”和“非大面積”分類(lèi)，但這些定義都不甚明確且容易產(chǎn)生歧義。學(xué)者們傾向于根據(jù)并發(fā)癥的絕對(duì)發(fā)生率（如死亡率）分層，但合并癥的存在使這種方法較為復(fù)雜。例如，伴有合并癥（如氣道阻塞或充血性心力衰竭）的非大面積PE患者可能有較高發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。大面積PE?；贛iller指數(shù)界定，該指數(shù)反映血管造影顯示的栓子負(fù)荷，但這種方法有一定的局限性。本聲明對(duì)急性PE的分類(lèi)和定義如下。
大面積肺栓塞：急性PE伴低血壓（收縮壓＜90 mm Hg持續(xù)至少15分鐘或需要升壓藥物維持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功能障礙等）、無(wú)脈或持續(xù)性嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜40次/分，有休克的癥狀或體征）。
次大面積肺栓塞：急性PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓≥90 mm Hg），但合并右室功能障礙或心肌壞死。1.有下列一項(xiàng)即有右室功能障礙：①超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)張（心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比＞0.9）或右室收縮障礙；②CT示右室擴(kuò)張（四腔心右室直徑與左室直徑之比＞0.9）；③BNP升高（＞90 pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500 pg/ml）；⑤心電圖改變（新發(fā)生的完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導(dǎo)聯(lián)T波倒置。2.出現(xiàn)下列一種情況即為心肌壞死：①TnI升高（＞0.4 ng/ml）或TnT升高（＞0.1 ng/ml）。
低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面積或次大面積PE預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。
急性肺栓塞治療流程
圖1總結(jié)了急性PE的治療策略。低危PE患者溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于獲益。PE引發(fā)低血壓的患者則可從溶栓治療中獲益。次大面積PE的溶栓治療需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情作出判斷。
兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可用于幫助判斷患者是否能從溶栓治療中獲益：（1）是否存在進(jìn)行性呼吸或循環(huán)功能不全的證據(jù)；或（2）是否存在中到重度右心室損傷的證據(jù)。循環(huán)衰竭的證據(jù)包括：低血壓發(fā)作或休克指數(shù)（心率/收縮壓）持續(xù)大于1。呼吸功能不全的證據(jù)可有低氧血癥，即室內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下患者血氧飽和度<95%，以及臨床判斷患者有呼吸窘迫。此外，呼吸窘迫可以用Borg評(píng)分定量評(píng)估，其評(píng)估呼吸困難程度分為0到10（0=沒(méi)有呼吸困難，10=窒息死亡的感覺(jué)）；不到10%的急性PE患者在確診時(shí)的Borg評(píng)分>8分。中至重度右心室損傷的證據(jù)可源于心臟多普勒超聲證實(shí)的任意程度的右心室運(yùn)動(dòng)功能減退，McConnell征（即右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，右室心尖部運(yùn)動(dòng)正常），室間隔左移或弓形突出，或估計(jì)右心室收縮壓>40 mm Hg。中重度右心室損傷的生物標(biāo)記包括肌鈣蛋白或腦鈉肽明顯升高，其局限性在于這些化驗(yàn)指標(biāo)沒(méi)有一致認(rèn)可的輕度或重度異常的界限。臨床醫(yī)師有必要根據(jù)病情進(jìn)行判斷。
我們推薦經(jīng)外周靜脈行溶栓治療。圖1總結(jié)了FDA推薦的阿替普酶給藥劑量和方式：100 mg，2小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜滴。FDA推薦在2小時(shí)靜滴期間暫停抗凝治療。
急性肺栓塞初始抗凝治療的建議
1.對(duì)于確診為急性PE且沒(méi)有抗凝禁忌證的患者，應(yīng)給予抗凝治療，皮下應(yīng)用低分子量肝素、在監(jiān)測(cè)下靜脈或皮下應(yīng)用依諾肝素、不監(jiān)測(cè)情況下基于體重皮下應(yīng)用依諾肝素或皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)類(lèi)別I；證據(jù)水平A）。
2.對(duì)于中度或高度懷疑急性PE且沒(méi)有抗凝禁忌證的患者，應(yīng)在確診過(guò)程中給予抗凝治療（證據(jù)類(lèi)別I；證據(jù)水平C）。
急性肺栓塞溶栓治療建議
1. 溶栓治療適用于急性大面積PE且無(wú)明顯出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 B ）。
2. 急性次大面積PE患者若有預(yù)后不良的臨床證據(jù)（新出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴(yán)重右心室功能障礙，嚴(yán)重心肌壞死）且出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，可考慮溶栓治療（證據(jù)類(lèi)別 IIb；證據(jù)水平 C ）。
3. 低危PE患者不宜給予溶栓治療（證據(jù)類(lèi)別 III; 證據(jù)水平 B），對(duì)急性次大面積PE伴輕度右心室功能不全，輕度心肌壞死，且無(wú)臨床惡化的患者不宜給予溶栓治療（證據(jù)類(lèi)別 III；證據(jù)水平 B）。
4. 不明原因的心跳驟?；颊卟灰私o予溶栓治療（證據(jù)類(lèi)別 III；證據(jù)水平 B）。
急性肺栓塞導(dǎo)管介入治療建議
1. 基于當(dāng)?shù)貙?zhuān)科醫(yī)生評(píng)估，經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓和外科血栓切除術(shù)均適用于有溶栓治療禁忌證的大面積PE患者（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
2. 經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)適用于接受溶栓治療后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
3. 對(duì)于不能接受溶栓治療或溶栓治療后情況仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)且可保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
4. 有臨床預(yù)后不良證據(jù)的急性次大面積肺栓塞患者（新出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化、嚴(yán)重右心室功能不全、嚴(yán)重心肌壞死）可考慮行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)（證據(jù)類(lèi)別 IIb；證據(jù)水平 C）。
5. 不推薦低危肺栓塞或伴輕度右心室功能不全、輕微心肌壞死且無(wú)臨床惡化的次大面積肺栓塞患者行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)（證據(jù)類(lèi)別 III；證據(jù)水平 C）。
急性肺栓塞植入IVC濾器的建議
1. 有抗凝治療禁忌證或者有活動(dòng)性出血并發(fā)癥的急性肺栓塞的成年患者應(yīng)當(dāng)植入IVC濾器（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 C）。
2．一旦抗凝治療禁忌證解除或者活動(dòng)性出血并發(fā)癥停止，植入IVC濾器的患者應(yīng)繼續(xù)抗凝治療（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 B）。
3. 對(duì)植入可回收性IVC濾器的患者，應(yīng)在特定的濾器回收時(shí)間窗內(nèi)定期評(píng)估是否應(yīng)回收濾器（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 C）。
4. 在充分抗凝治療基礎(chǔ)上急性肺栓塞仍復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)植入IVC濾器（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
5. 對(duì)需要植入永久性IVC濾器的DVT或PE患者（如有長(zhǎng)期抗凝治療禁忌證的患者），應(yīng)植入永久性IVC濾器（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
6. 對(duì)有限時(shí)間內(nèi)需放置IVC濾器的DVT或PE患者（如有短期抗凝治療禁忌證的患者），應(yīng)選擇一種可回收性IVC濾器（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
7. 對(duì)心肺儲(chǔ)備較差的急性肺栓塞，包括大面積肺栓塞患者，可考慮植入IVC濾器（證據(jù)類(lèi)別 IIb；證據(jù)水平 C）。
8. IVC濾器不應(yīng)常規(guī)作為急性肺栓塞患者抗凝治療和靜脈溶栓治療的輔助治療（證據(jù)類(lèi)別 III；證據(jù)水平 C）。
急性肺栓塞伴卵圓孔未閉的建議
1.對(duì)大面積或次大面積肺栓塞患者，通過(guò)采用生理鹽水氣泡試驗(yàn)的超聲心動(dòng)圖或經(jīng)顱多普勒試驗(yàn)篩查PFO以進(jìn)行危險(xiǎn)分層（證據(jù)類(lèi)別 IIb；證據(jù)水平C）。
2.對(duì)有潛在發(fā)生矛盾性栓塞的任何類(lèi)型的肺栓塞伴PFO內(nèi)騎跨血栓患者，可以考慮外科血栓切除（證據(jù)類(lèi)別 IIb；證據(jù)水平C）。
髂股深靜脈血栓形成
下肢深靜脈血栓形成（DVT）的解剖學(xué)分類(lèi)未將近端深靜脈血栓形成（腘靜脈至更近端的高位血栓形成）與遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成（單獨(dú)的腓腸肌靜脈叢血栓形成）明確區(qū)分開(kāi)來(lái)。其中，前者增加了肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)師懷疑在近端深靜脈血栓形成的患者中，最高位血栓形成（髂股靜脈水平）的患者比相對(duì)較低位血栓形成（腘靜脈水平）的患者的臨床預(yù)后更差。
髂股深靜脈血栓形成（IF-DVT）是指髂靜脈或股總靜脈任意節(jié)段的部分或完全血栓形成，伴或不伴其他下肢靜脈及下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。一項(xiàng)最近發(fā)表的針對(duì)急性癥狀性下肢深靜脈血栓形成患者的多中心前瞻性隊(duì)列研究表明，39%的近端DVT患者（24%的所有下肢DVT患者）的病變累及到了髂靜脈及股總靜脈。將股總靜脈納入到“髂股”靜脈命名中是基于臨床研究、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的臨床觀察共識(shí)以及靜脈生理學(xué)知識(shí)。股淺靜脈形成血栓時(shí)，下肢血液主要通過(guò)側(cè)支循環(huán)經(jīng)股深靜脈回流至股總靜脈。因此，股深靜脈入口以上的靜脈血栓形成可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的血流梗阻，?？梢鸶鼮槊黠@的DVT初始癥狀及晚期后遺癥。
對(duì)IF-DVT患者初始抗凝的建議
1. 除外存在可疑或明確的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，應(yīng)給予IF-DVT患者抗凝治療：靜脈注射普通肝素（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 A），皮下注射普通肝素（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 B），低分子量肝素（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 A），或者磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 A）。
2. 對(duì)于存在可疑或明確的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的IF-DVT患者，應(yīng)給予直接凝血酶抑制劑（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 B）。
對(duì)IF-DVT患者長(zhǎng)期抗凝治療的建議
1. 成人IF-DVT患者接受口服華法林作為首要的長(zhǎng)期抗凝治療，須與初始抗凝療法至少重疊使用5天，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）≥2.0維持至少24小時(shí)，之后使INR維持在2.0~3.0（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 A）。
2. 有可逆性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的首次發(fā)作的IF-DVT患者，抗凝治療維持3個(gè)月后可停止（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 A）。
3. 對(duì)于反復(fù)發(fā)作或不明原因的IF-DVT患者，抗凝治療應(yīng)至少維持6個(gè)月，并考慮給予無(wú)限期的抗凝治療，并定期評(píng)估持續(xù)抗凝的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)類(lèi)別 I； 證據(jù)水平 A）。
4. 伴有癌癥的IF-DVT患者，應(yīng)接受低分子量肝素單一療法，至少持續(xù)3~6個(gè)月，或者整個(gè)癌癥病程及化療期間持續(xù)抗凝（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 A）。
5. 兒童DVT患者使用低分子量肝素單一療法應(yīng)當(dāng)是合理的（證據(jù)類(lèi)別 IIb；證據(jù)水平 C）。
加壓療法的建議
1. IF-DVT患者應(yīng)至少連續(xù)兩年使用30~40 mm Hg齊膝高度的梯度加壓彈力襪（ECS）（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 B）。
2. 對(duì)于IF-DVT患者合并有癥狀的血栓形成后綜合征，應(yīng)使用30~40 mm Hg齊膝高度的ECS（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
3. 對(duì)于合并有嚴(yán)重水腫的IFDVT患者，可考慮初期給予間斷氣囊加壓療法，后繼以30~40 mm Hg齊膝高度的ECS（證據(jù)類(lèi)別 IIb；證據(jù)水平 B）。
下腔靜脈濾器（IVCF）的應(yīng)用
可回收性下腔靜脈濾器的出現(xiàn)拓寬了放置靜脈濾器的適應(yīng)證。然而，還沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)支持或反駁這一點(diǎn)。臨床決定使用可回收性下腔靜脈濾器時(shí)需考慮以下幾點(diǎn)：
1. 可回收性IVCF長(zhǎng)期的穩(wěn)定性和完整性是否與永久性濾器相當(dāng)還不清楚。濾器性能可能因不同生產(chǎn)廠家有所差異，然而從出現(xiàn)可回收性IVCF以來(lái)的短時(shí)間內(nèi)，文獻(xiàn)已報(bào)道多種更新的濾器種類(lèi)。因此，一旦決定需放置靜脈濾器，對(duì)于可能需要永久性濾器（如有長(zhǎng)期抗凝禁忌等）的IF-DVT患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)放置永久性濾器而非可回收性濾器。
2. 一旦決定需要放置下腔靜脈濾器，對(duì)于暫時(shí)需要安置靜脈濾器（比如有短期的抗凝治療禁忌或心肺功能較差等）的IF-DVT患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)放置可回收性靜脈濾器（基于專(zhuān)家共識(shí)，以及有關(guān)放置及回收靜脈濾器的可行性和相關(guān)的短期臨床療效的有限證據(jù)）。
3. 為避免體內(nèi)不再必要的濾器產(chǎn)生遠(yuǎn)期副作用，在患者放置濾器后3~12個(gè)月內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查，按照相應(yīng)濾器的回收窗（參閱產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)）來(lái)評(píng)估是否應(yīng)回收濾器。
4. 回收濾器之前應(yīng)行靜脈造影。如果濾器中或?yàn)V器以下的腔靜脈中還有明顯的血栓，則應(yīng)當(dāng)保留濾器，繼續(xù)抗凝，并在之后定期復(fù)查評(píng)估移除濾器的可行性。目前還不清楚髂股靜脈殘留血栓是否影響回收濾器的時(shí)機(jī)。是否回收濾器還應(yīng)考慮到患者的預(yù)期壽命、心肺狀態(tài)及合并疾病。
5. 對(duì)于兒童，有因血栓形成而不能回收濾器的報(bào)導(dǎo)。為避免形成晚期后遺癥，兒童使用靜脈濾器應(yīng)更為慎重，并及時(shí)移除。
IFDVT患者放置下腔靜脈濾器的建議
1. 急性近端DVT（或急性PE）的成人患者，如果有抗凝禁忌或活動(dòng)性出血等并發(fā)癥，需放置一種下腔靜脈濾器（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 B）。
2. 放置了一種靜脈濾器的患者，如果沒(méi)有了抗凝禁忌及活動(dòng)性出血并發(fā)癥，則應(yīng)重新給予抗凝治療（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 B）。
3. 對(duì)放置了可回收性濾器的患者應(yīng)定期復(fù)查，按照相應(yīng)濾器的回收窗來(lái)評(píng)估是否應(yīng)回收濾器（證據(jù)類(lèi)別 I；證據(jù)水平 C）。
4. 對(duì)于接受抗凝治療仍復(fù)發(fā)PE的患者，應(yīng)放置一種靜脈濾器（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
5. 對(duì)于可能需要永久性濾器（如有長(zhǎng)期抗凝禁忌等）的IF-DVT患者，應(yīng)選擇放置一種永久性濾器（證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
6. 對(duì)于暫時(shí)需要安置靜脈濾器（比如有短期的抗凝治療禁忌等）的IF-DVT患者，應(yīng)放置一種可回收性靜脈濾器(證據(jù)類(lèi)別 IIa；證據(jù)水平 C）。
7. 對(duì)于接受抗凝治療仍復(fù)發(fā)DVT（無(wú)肺栓塞）的患者，應(yīng)選擇放置一種靜脈濾器（證據(jù)類(lèi)別 IIb；證據(jù)水平 C）。
8. 對(duì)IF-DVT患者的治療不應(yīng)常規(guī)使用下腔靜脈濾器（證據(jù)類(lèi)別 III；證據(jù)水平 B）。
血管內(nèi)溶栓及外科靜脈取栓的建議
1. 對(duì)于伴有嚴(yán)重肢體腫脹，威脅循環(huán)穩(wěn)定的急性髂股深靜脈血栓形成患者（例如藍(lán)色靜脈炎），建議行導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓（證據(jù)類(lèi)別I；證據(jù)級(jí)別C）。
2. 髂股深靜脈血栓形成患者如果存在血管內(nèi)溶栓治療的指征，應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至具有此方面專(zhuān)長(zhǎng)的中心治療（證據(jù)類(lèi)別I；證據(jù)級(jí)別C）。
3. 髂股深靜脈血栓形成患者在抗凝的基礎(chǔ)上如果出現(xiàn)血栓迅速擴(kuò)展（證據(jù)類(lèi)別IIa；證據(jù)級(jí)別C）或者癥狀?lèi)夯ㄗC據(jù)類(lèi)別IIa；證據(jù)級(jí)別B）應(yīng)考慮行導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓治療。
4. 對(duì)于急性髂股深靜脈血栓形成且出血風(fēng)險(xiǎn)為低危的患者，導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓治療可作為預(yù)防血栓形成后綜合征發(fā)生的一線治療（證據(jù)類(lèi)別IIa；證據(jù)級(jí)別B）。
5. 髂股深靜脈血栓形成患者可考慮由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師行靜脈取栓術(shù)（證據(jù)類(lèi)別IIb；證據(jù)級(jí)別B）。
6. 靜脈溶栓不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于髂股深靜脈血栓形成的患者（證據(jù)類(lèi)別III；證據(jù)級(jí)別A）。
7. 大多數(shù)慢性深靜脈血栓形成患者（癥狀>21天）或高危出血并發(fā)癥的患者不應(yīng)行導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓治療（證據(jù)類(lèi)別III; 證據(jù)級(jí)別B）。
經(jīng)皮腔內(nèi)靜脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)
經(jīng)皮腔內(nèi)靜脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)已常規(guī)應(yīng)用于急性IF-DVT患者治療阻塞性病變并且防止血栓再發(fā)，特別是發(fā)現(xiàn)因左側(cè)髂股深靜脈血栓形成引起的左髂總靜脈狹窄，即髂靜脈受壓綜合征（也稱(chēng)為May-Thurner綜合征，Cockett綜合征），在有關(guān)導(dǎo)管溶栓的研究中這些患者通常都應(yīng)用了支架治療。
經(jīng)皮腔內(nèi)靜脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的建議
1. 髂靜脈內(nèi)支架置入術(shù)適用于CDT、PCDT及外科術(shù)后的靜脈血栓形成（證據(jù)類(lèi)別IIa；證據(jù)級(jí)別C）。
2. 對(duì)于孤立的股靜脈阻塞性病變，可以?xún)H行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，而無(wú)需支架置入（證據(jù)類(lèi)別IIa；證據(jù)級(jí)別C）。
3. 髂靜脈支架置入的位置，要盡可能減少PTS的發(fā)生和促進(jìn)靜脈潰瘍愈合（證據(jù)類(lèi)別IIa；證據(jù)級(jí)別C）。
4. 支架置入后，使用抗凝藥物的劑量、監(jiān)測(cè)方法及持續(xù)時(shí)間和未行支架置入的IFDVT患者類(lèi)似（證據(jù)類(lèi)別IIa；證據(jù)級(jí)別C）。
5. 靜脈支架置入術(shù)后，對(duì)于血栓再形成的高?；颊?，可以考慮同時(shí)進(jìn)行抗凝和抗血小板聯(lián)合治療（證據(jù)類(lèi)別IIb；證據(jù)級(jí)別C）。
慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）
慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓分型
基于血栓解剖位置及血管壁病理改變的肺動(dòng)脈栓塞主要分四型，這種疾病的分類(lèi)可用于預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的預(yù)后。
1. 類(lèi)型1（約占25%，血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓屬于該類(lèi)型，圖2），新鮮血栓位于主肺動(dòng)脈或葉動(dòng)脈。
2. 類(lèi)型2（約占40%，圖3），肺動(dòng)脈的內(nèi)膜增厚及纖維化伴有或不伴有肺段近端血栓機(jī)化。在這些病例中，切開(kāi)肺動(dòng)脈僅可看到內(nèi)膜增厚，偶爾可見(jiàn)主肺動(dòng)脈或葉動(dòng)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。
3. 類(lèi)型3（約占30%，圖4），無(wú)論是否伴有血栓形成，僅有末端肺段血管或亞段血管的內(nèi)膜增厚、纖維化。這種疾病類(lèi)型對(duì)外科手術(shù)是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。最初并不能看到血管的狹窄情況，肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)需要單獨(dú)在每個(gè)段或亞段分支進(jìn)行。該類(lèi)型的大部分近端血栓被重吸收，也可以稱(chēng)為“燒毀”（burned out）疾病。
4. 類(lèi)型4（小于5%），遠(yuǎn)端微小血管病變，影像上無(wú)血栓栓塞征象。該類(lèi)型不是CTEPH的經(jīng)典類(lèi)型，也是手術(shù)不能治愈的疾病。這類(lèi)肺血管疾病可能是被誤診的第I類(lèi)肺動(dòng)脈高壓，也可能是既往肺動(dòng)脈內(nèi)血栓完全溶解后的肺血管病。
慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓診斷性評(píng)估建議
1.患者出現(xiàn)無(wú)法解釋的呼吸困難，活動(dòng)耐力下降、右心衰竭的臨床證據(jù)，伴或不伴靜脈血栓栓塞癥的病史，應(yīng)該進(jìn)行慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的篩查和評(píng)價(jià)（證據(jù)類(lèi)別I；證據(jù)級(jí)別 C）。
2.急性肺栓塞6周后超聲心動(dòng)圖尋找持續(xù)肺動(dòng)脈壓增高的證據(jù)，可以預(yù)測(cè)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展情況（證據(jù)類(lèi)別I；證據(jù)級(jí)別C）。
肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)最早開(kāi)始于美國(guó)圣地亞哥加利福尼亞大學(xué)，現(xiàn)在世界上主要的心血管中心都已開(kāi)展。自1970年以來(lái)圣地亞哥加利福尼亞大學(xué)共完成了超過(guò)2500例肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，其他中心的注冊(cè)完成病例也達(dá)到了1200例。手術(shù)后，肺動(dòng)脈壓和阻力一般降至正常，伴肺動(dòng)脈血流和心輸出量的改善，這種改變是即刻的也是持續(xù)的。報(bào)告顯示圍手術(shù)期死亡率為0%~24%，新近報(bào)道大多數(shù)中心死亡率已降至4.7%。
CTEPH患者藥物治療和肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的建議
1. CTEPH患者一旦明確診斷應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)評(píng)估，即使臨床癥狀很輕（證據(jù)類(lèi)別I；證據(jù)級(jí)別B）。
2. CTEPH患者一旦明確診斷應(yīng)接受抗凝治療，只要無(wú)禁忌證（證據(jù)類(lèi)別I；證據(jù)級(jí)別C）。
3. 非手術(shù)治療的CTEPH患者（存在并發(fā)癥或患者拒絕手術(shù)）或并不是在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行的內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后仍有肺動(dòng)脈高壓的患者可考慮應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療（證據(jù)類(lèi)別IIb；證據(jù)級(jí)別B）。
4. 對(duì)于CTEPH患者一旦診斷，準(zhǔn)備或可能在有經(jīng)驗(yàn)的中心行外科手術(shù)患者，不應(yīng)該用靶向藥物治療代替手術(shù)，也不能因此延遲評(píng)估手術(shù)（證據(jù)類(lèi)別III；證據(jù)級(jí)別B）。
本科學(xué)聲明重點(diǎn)評(píng)估了大面積和次大面積急性PE、IF-DVT和CTEPH的處理方法，對(duì)于并不嚴(yán)重的PE和DVT成的標(biāo)準(zhǔn)治療在很多文獻(xiàn)中都已經(jīng)進(jìn)行了詳盡描述。與其他的指南文獻(xiàn)一樣，本聲明存在的一個(gè)重要局限是對(duì)于形成靜脈血栓栓塞治療意見(jiàn)的證據(jù)是不完善的，因此，一些建議只能依賴(lài)于低水平的證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)。本聲明不僅僅是指導(dǎo)臨床實(shí)踐，更重要是發(fā)現(xiàn)臨床上處理嚴(yán)重靜脈血栓栓塞癥的不足之處，期待更多有助于對(duì)嚴(yán)重靜脈血栓栓塞癥進(jìn)行規(guī)范治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。
