文/喬善勛
一架波音737降落在那霸機(jī)場后，突然飛機(jī)的右翼二號發(fā)動機(jī)引起燃起大火，客艙內(nèi)也迅速展開疏散計劃。等乘客逃離完畢后，機(jī)長和副駕駛在爆炸的瞬間跳出駕駛艙。隨后客機(jī)發(fā)生了幾次大爆炸，引發(fā)的大火將機(jī)身折成三段。火勢持續(xù)1小時才被撲滅，到底是什么原因造成如此嚴(yán)重的火災(zāi)呢？
中華航空120號航班是從中國臺灣桃園機(jī)場飛往日本沖繩縣那霸機(jī)場的定期航班。2007年8月20日上午，一架注冊號為B-18616的波音737-809執(zhí)飛該航班，當(dāng)天機(jī)上共搭載了157名乘客和8名機(jī)組成員。
圖1、中華航空涂裝的波音737型客機(jī)
120號航班的機(jī)長是猶建國，47歲，擁有7941小時飛行經(jīng)驗。副駕駛是26歲的曾大為，擁有890小時飛行經(jīng)驗。日本沖繩縣位于東中國海附近，桃園至那霸也是短途航線，全程約1小時。120號航班平穩(wěn)降落在那霸機(jī)場，飛行員按照正常程序關(guān)閉了發(fā)動機(jī)，但是靠窗坐的一名乘客卻突然發(fā)現(xiàn)，客機(jī)右側(cè)發(fā)動機(jī)冒出濃煙。機(jī)組成員還在執(zhí)行關(guān)閉發(fā)動機(jī)后的檢查單，駕駛艙中的火警鈴聲大作，耳機(jī)里也傳來右側(cè)二號發(fā)動機(jī)火災(zāi)警告。
飛行員立刻提醒乘務(wù)員做好疏散工作，飛機(jī)的發(fā)動機(jī)的火勢也由小及大，客艙中的緊張氣氛陡然升高。飛行員也要在火勢蔓延到油箱之前將乘客疏散完畢，否則后果不堪設(shè)想。客艙中的乘務(wù)員也展現(xiàn)出較高的職業(yè)素養(yǎng)，要求大家保持安靜，先不要管個人物品和行李。
飛行員允許打開艙門，乘客在乘務(wù)員的引導(dǎo)下有序疏散。隨著時間的推移，往常舒適的客艙轉(zhuǎn)瞬就能變成火海般的煉獄，這是一場和死神賽跑的競賽。濃煙和大火逐漸涌入客艙內(nèi)，里面的溫度也開始升高，有些舷窗在燃燒中破裂。飛機(jī)積壓的熱量也越來越大，隨時都有可能爆炸引發(fā)更大的火勢。
圖2、大火引發(fā)的沖天濃煙
猶建國經(jīng)過再三確認(rèn)客艙并無留存乘客后，和副駕駛曾大為一起跳出了駕駛艙。就在他們剛露出駕駛艙的窗戶時，客機(jī)中段發(fā)生了第一次大爆炸，隨后引發(fā)的大火和濃煙更為猛烈，連續(xù)的爆炸讓機(jī)身折為三段。機(jī)身尾部被在大火燃燒中變形，斷裂在地面上。令人驚奇的是，機(jī)上165人在短短的幾分鐘內(nèi)，成功上演勝利大逃亡。
為什么120號航班在發(fā)動機(jī)關(guān)閉的情況發(fā)生如此嚴(yán)重的事故？
波音737是廣受歡迎的窄體客機(jī)，在全球約有五千架在運營，如果安全隱患是客機(jī)設(shè)計的缺陷，就有可能釀成更為嚴(yán)重的事故，大家急需得知此次事故的原因。
事故調(diào)查組由中國臺灣行政院飛航安全委員會、中國臺灣交通部民用航空局、中華航空、美國波音和通用電氣公司人員組成。在事故調(diào)查完結(jié)前，中國臺灣民航局下令包括中華航空、華信航空在內(nèi)的所有737-800型客機(jī)，在落地時接受特別檢查。
圖3、被燒成廢墟的120號航班客機(jī)
調(diào)查員首要任務(wù)便是找到客機(jī)“黑匣子”，他們亦擔(dān)憂數(shù)據(jù)能否經(jīng)受如此惡劣的環(huán)境，而保持完整。調(diào)查員也通過走訪目擊證人，搜尋此次事故的佐證。機(jī)組成員回憶稱飛機(jī)的著火點在機(jī)輪處，客機(jī)的機(jī)輪發(fā)生火災(zāi)的原因有以下幾種，輪胎漏氣導(dǎo)致橡膠起火，剎車碟過熱點燃液壓油等。
調(diào)查員開始檢查客機(jī)右側(cè)的機(jī)輪組，燃燒后的殘骸并不能直接判斷起火點，但是可以排除起落架艙這個選項，這和飛行員提供的線索并不相符。目擊證人僅提供了飛機(jī)右側(cè)燃燒的證詞，但是具體位置仍無法判斷。
調(diào)查員開始將目光對向燒焦的線路，1998年，瑞士航空111號航班發(fā)生火災(zāi)，就是因為新搭載的娛樂系統(tǒng)發(fā)生線路短路，引起的火花點燃了聚對苯二甲酸乙二酯（PET）隔熱層和其他物品，大火蔓延破壞了客機(jī)的操作設(shè)備，客機(jī)最終墜毀在加拿大哈利法克斯機(jī)場附近的海域。會不會是電氣線路引發(fā)的大火呢？
圖4、救火車噴灑了大量消防泡沫
調(diào)查員寄望于“黑匣子”所提供的信息，如果是飛機(jī)電路出現(xiàn)問題，“黑匣子”的信息能看出端倪，然而解讀出的數(shù)據(jù)將這個選項也排除了。調(diào)查員將目標(biāo)重新放回客機(jī)的右側(cè)發(fā)動機(jī)上，CFM-56型發(fā)動機(jī)在運營時，內(nèi)部溫度能達(dá)到1093攝氏度，這比火山口的巖漿溫度還要高。然而，調(diào)查員對右側(cè)發(fā)動機(jī)，尤其是核心機(jī)部分，并沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。
目擊者提供的視頻顯示120航班的火勢非常迅猛，這依然沒有提供著火點的具體位置。一名在停機(jī)坪工作的機(jī)務(wù)工程師稱，起飛起火前，他在客機(jī)右邊機(jī)翼的前緣出看到有液體流出，這種液體無疑就是航空燃油。波音737中搭載有1.6萬升燃油，這些燃油大多儲藏在兩個機(jī)翼中，這些燃油怎么會泄露出來呢？
調(diào)查員開始研究破損的燃油系統(tǒng)部件，波音737-800型客機(jī)的機(jī)翼中，搭載有高壓油泵。這個部件每小時可為發(fā)動機(jī)注入757升燃油，燃油被注入前都要經(jīng)過一段柔性材質(zhì)的油管。而這段柔性油管是整個燃油系統(tǒng)最薄弱的環(huán)節(jié)，在運營環(huán)境中會被撞或者擊破而失效。調(diào)查員仔細(xì)查看整個油管后，也沒有發(fā)現(xiàn)任何問題。
圖5、刺破油箱的螺栓
會不會是燃油箱的問題？
飛機(jī)的油箱由鋁合金材質(zhì)構(gòu)成，工程師在設(shè)計之初就考慮到日后要經(jīng)受長久的考驗。調(diào)查員使用內(nèi)視鏡探入油箱內(nèi)部一看究竟，內(nèi)視鏡可以在狹小的空間內(nèi)操作。一副驚人的畫面解開了120號航班漏油的秘密：一根螺栓刺破了油箱！這個部分恰巧是機(jī)務(wù)工程師描述漏油的地方。
2000年7月25日，法國航空4590號航班發(fā)生重大事故，一架協(xié)和式超音速客機(jī)準(zhǔn)備從巴黎戴高樂國際機(jī)場起飛時，客機(jī)碾壓到一根金屬條，輪胎在強(qiáng)烈的壓力下爆胎，一塊4.5千克的輪胎碎片高速撞擊飛機(jī)機(jī)翼，導(dǎo)致燃油泄漏并引發(fā)震驚世界的空難事件。
中華航空120號航班是否重蹈覆轍呢？
調(diào)查員決定切割開客機(jī)機(jī)翼，他們通過查閱737機(jī)翼結(jié)構(gòu)圖發(fā)現(xiàn)，這枚螺釘源自下止擋組件（downstop），下止擋組件是機(jī)翼前緣縫翼的組成部分。客機(jī)每次起飛和降落都要放出襟翼和前緣縫翼，下止擋組件位于縫翼滑軌的頂端，它可以限制前緣縫翼的移動范圍，用以固定縫翼的最大伸展長度。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)刺破120號航班的螺栓并非來自跑道上的遺留物，而是來自客機(jī)本身。
圖6、客機(jī)的下止檔部件
調(diào)查員開始翻閱波音737的檢修通告，其中對下止擋組件的事故通報就有兩起，之前已經(jīng)有案例顯示該部件脫落后造成輕微的燃油泄漏。波音公司對此事非常關(guān)注，他們還特意發(fā)布了關(guān)于下止擋組件的修復(fù)程序，例如更換5號縫翼的下止擋組件螺帽，涂上放松螺紋油等。難道是120號航班的客機(jī)沒有按照程序修復(fù)？
120號航班維修記錄顯示，在事發(fā)前已經(jīng)按照維修程序進(jìn)行修復(fù)。正當(dāng)調(diào)查員一籌莫展時，他們決定對下止擋組件再進(jìn)行一次系統(tǒng)性檢查。調(diào)查員將螺栓逐個拆解后，發(fā)現(xiàn)其中一個墊圈不翼而飛。難道正是這個不起眼的墊圈釀成了大禍？
調(diào)查員重新回到事故現(xiàn)場，又拆解了機(jī)翼，終于在機(jī)翼前緣部分找到了這個墊圈。但這又為調(diào)查員帶來更大的疑惑，本來固定在螺栓中的墊圈怎么會遺失，為什么不是螺帽？這個看似不可能發(fā)生的事情，在現(xiàn)實世界中卻出現(xiàn)了。
圖7、客機(jī)機(jī)翼導(dǎo)軌和軌道室示意圖
120號航班事故調(diào)查組決定前往位于臺北的中華航空公司總部，他們要求維修技師重現(xiàn)修復(fù)下止擋組件的工作流程。其中一名技師重復(fù)了整個修復(fù)過程，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，技師在視線范圍很狹小的地方工作，所以他基本用手依靠感覺進(jìn)行操作。這次修復(fù)演示也暴露出來很多問題，比如，一個墊圈不經(jīng)意間就從技師手中滑落下來，技師很難保證所有零件都嚴(yán)格按照維修手冊進(jìn)行修復(fù)程序。120號航班事故表明，這架客機(jī)的下止檔墊圈在地面進(jìn)行維護(hù)的時候就已經(jīng)脫落了。
調(diào)查員還有最后的疑問，下止擋組件上的螺帽已經(jīng)安裝在螺栓上，僅缺少一個墊圈就能掉出去嗎？他們決定重新測試下止擋組件在缺失墊圈的情況會如何表現(xiàn)。飛機(jī)制造商在設(shè)計零部件時，每個零件都有其特定的功能，缺少一個都會引發(fā)連鎖效應(yīng)。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，這個直徑1.04厘米的墊圈是固定下止擋組件的關(guān)鍵零件，缺失了墊圈整個部件就會失效。120號航班事故的原因也水落石出了。
圖8、客機(jī)前緣縫翼伸出示意圖
調(diào)查員還有最后一個疑問，這個部件如何擊穿了油箱？調(diào)查員認(rèn)為是前緣縫翼的結(jié)構(gòu)設(shè)計，飛機(jī)設(shè)計師在研發(fā)客機(jī)時，會在前緣縫翼的位置設(shè)置一個軌道室，這用以容納縫翼滑動時的導(dǎo)軌。然而軌道室的空間非常狹小，剛好能容納下導(dǎo)軌，如果稍有外來異物掉進(jìn)軌道室中，就會導(dǎo)致次生災(zāi)害的發(fā)生。
120號航班事故在事發(fā)六周前的維修車間已經(jīng)埋下伏筆，一名技師沒有將墊圈安裝到位，導(dǎo)致螺栓隨時有脫落的可能?？蜋C(jī)起降時，前緣縫翼的頻繁啟動也加劇了事態(tài)的嚴(yán)重性。
2007年8月20日，120號航班降落在那霸機(jī)場時，伸出的縫翼成為壓倒駱駝的最后一根稻草，下止擋組件從導(dǎo)軌上震落，收起的縫翼導(dǎo)軌壓迫下止擋組件刺破了軌道室，燃油也隨著破裂口流出。當(dāng)燃油在地面滑行時，發(fā)動機(jī)的所帶的風(fēng)將油料四處飄散，尚處高溫的剎車碟片和尾噴管也沾染了燃油。
當(dāng)客機(jī)停穩(wěn)后，燃油直接順淌在炙熱的尾噴管上，點燃的火焰蔓延速度十分驚人，并沿油管一路蔓延至左側(cè)的一號發(fā)動機(jī)，于是就有了后續(xù)的三次大爆炸。
圖9、120號航班的機(jī)組成員
120號航班得益于空乘專業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)，157名乘客在1分42秒內(nèi)全部予以疏散。此次事故也讓調(diào)查員聚焦于客機(jī)的維修流程，在臺北的維修本意是防止螺栓的脫落，然而不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木S修卻直接導(dǎo)致了災(zāi)難的發(fā)生。
120號航班事故后，聯(lián)邦航空局（FAA）向全球兩千多架第三代737運營商發(fā)布維修通報，至少有23架客機(jī)存在止檔螺絲松脫現(xiàn)象，有甚者已經(jīng)發(fā)生擊穿油箱事件。FAA旋即將737的檢測要求提升至最高，即原本24日之內(nèi)進(jìn)行目視檢查的要求，提升至10日之內(nèi)以內(nèi)視鏡進(jìn)行徹底檢查。
日本國土交通廳認(rèn)為，第三代波音737的設(shè)計存在漏洞，相比前代而言是倒退的設(shè)計，前代客機(jī)即便忘記裝墊圈，下止擋組件也不會松脫。前緣襟翼中止檔螺帽太小是波音公司的設(shè)計缺陷，要求FAA對波音公司提出安全勸告，并指導(dǎo)波音修改設(shè)計，將螺帽加大處理。
圖10、120號航班空難事故報告
日本運輸安全委員會也提出建議，F(xiàn)AA督促波音公司，在為客機(jī)運營商制定維修建議時，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明維修工作范圍，以及合適的維修環(huán)境，預(yù)防維修錯誤的發(fā)生。波音公司也立刻采取行動，重新設(shè)計了下止擋組件，并確保所有類型客機(jī)均安裝上改進(jìn)型部件。
1.04毫米墊圈引發(fā)的一場空難。
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