好奇君每次去醫(yī)院看完病 翻看醫(yī)生寫的病歷 面對那一行行龍飛鳳舞的字跡 總是一臉懵 這寫的都是啥呀 是春天草地發(fā)芽嗎？ 簡直就是天書嘛 一個字也看不懂 神奇的是 下次再去看病 別的醫(yī)生卻能夠看懂 這份“天書病歷” 并準確復述出你以往的健康狀況 曾經(jīng)有傳言 醫(yī)生是故意 把字跡寫得這么潦草 為了不讓你拿著藥方 自己去藥店買藥 也有人說 醫(yī)生會有專門的課程 學寫一種特殊的字體 沒學過醫(yī)的人根本看不懂 難道醫(yī)生之間真的有一種 不為大眾所知的 聯(lián)系密碼嗎？ 實際上每一位醫(yī)生 在醫(yī)學院都學過一門課程 “診斷學” 其中就有關(guān)于病歷本的標準書寫規(guī)范 浙江大學醫(yī)學院 診斷學教研室副主任王一紅 告訴好奇君 醫(yī)學院從來沒有 學寫特殊潦草字的課程 也不可能教育學生 故意寫讓病人看不懂的病歷 國家衛(wèi)生健康委出臺的 《病歷書寫基本規(guī)范》中 明確要求病歷書寫應(yīng) “文字工整，字跡清晰” 那么為什么我們看到的 很多醫(yī)生書寫的病歷 還是這么潦草呢？ 其中一個很重要的原因 是中國的醫(yī)生實在太忙了 在一些三甲醫(yī)院的熱門科室 一位醫(yī)生一天門診量 七八十號病人 真是再正常不過了 寫病歷的時間 也就幾十秒 很難保證一筆一劃地規(guī)范書寫 要做到“文字工整，字跡清晰” 確實有難度 另處病歷和處方 一般是醫(yī)生們自己看的 因此在書寫的過程中 醫(yī)生為了節(jié)省時間 會采用一些專業(yè)醫(yī)學術(shù)語的縮寫 而這些縮寫 往往是英文或拉丁文 所以病歷中 中文、英文、拉丁文、數(shù)字 夾雜在一起 讓缺乏醫(yī)學訓練的人 很難理解其中的意思 無異于“天書”了 當然很多縮寫 還是有規(guī)律的 其他醫(yī)生看了之后 即使不能全部準確辨認 但根據(jù)其中幾個特定的關(guān)鍵詞 至少也能八九不離十 （聽起來是不是有點不放心的感覺！） 而且病歷都有標準格式 第一部分叫作主訴 就是病人自己告訴醫(yī)生 我為什么而來 哪里不舒服 醫(yī)生會記錄下來 接著要描述病人的病史 以往生過什么病 接下來就是對病人的檢查 通常用字母PE表示 醫(yī)生讓你張開嘴看一下 聽筒聽一下 躺床上摸摸肚子疼不疼 都記錄在這一部分 然后是初步診斷印象 用英文縮寫imp表示 說白了就是你得了什么病 最后是處理意見 用字母Rx來表示 比方說需不需要做進一步的檢查 或者開了哪些藥 幾天之后復診 都屬于處理意見 也叫醫(yī)囑 末尾一定要寫上醫(yī)生的簽名 這樣就組成了一份完整的病歷 普通患者如果掌握了以上這些規(guī)律 再逐字逐句地去辨認 想要看懂一份病歷 也并非不可能 好在這種醫(yī)生寫字看不清的現(xiàn)象 已經(jīng)基本快成為歷史了 各大醫(yī)院現(xiàn)在基本取消了手寫處方 改用電腦打印 因此不再會發(fā)生辨認不清的狀況 但是還有一些小診所仍然在手寫 希望他們也能緊跟時代步伐 不要讓天書重現(xiàn)了
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