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SPC療效穩(wěn)定副作用小，是降壓的理想選擇。
2020年是高血壓領域豐收的一年，隨著《國際高血壓學會（ISH）全球高血壓實踐指南》更新、歐洲心臟病學會（ESC）年會上新研究的陸續(xù)公布，涉及降壓目標、降壓方案、降壓獲益的推薦。
最新指南及研究究竟對降壓目標、降壓方案帶來了怎樣的改變呢？在12月24日的超級訪談欄目中，我們邀請到了來自北京大學第一醫(yī)院的劉梅林教授和河南省人民醫(yī)院的王浩教授，為大家深入剖析ISH指南及今年的高血壓領域熱點，分析指南推薦的變化原因及相關證據。
不同人群的降壓目標值，個體化十分關鍵
近年間，各國指南在降壓目標和降壓策略不斷更新，從2018《ESH/ESC高血壓管理指南》、《中國高血壓防治指南2018修訂版》到今年公布的ISH指南，不斷更新的指南對的降壓目標提出了更積極嚴格的要求。
劉梅林教授指出：“自SPRINT研究公布后，指南對老年患者有了更積極的治療的方案和更低的降壓目標。在高血壓的管理過程中，除高齡老年患者外，≤80歲的人群降壓目標應都是一致的?！吨袊哐獕悍乐沃改?018修訂版》中以140/90 mmHg作為分界點，在患者能耐受的前提下，可進一步降至130/80 mmHg。
過去，對降壓治療的目標有一些爭議，尤其是在對≥80歲的老年患者爭議最大。對老年人群過度積極的降壓，能給患者帶來怎樣的獲益，或是否會增加危害目前缺乏臨床證據。我國《中國高血壓防治指南2018修訂版》對于高齡老年患者的降壓目標是150/90 mmHg，在能耐受的前提下可進一步降至140/90 mmHg。
但隨著近年來研究證據的積累，尤其是SPRINT研究等證據的出現，對于包括≥75歲的老年患者也有降壓獲益的證據。因此除強調個體化原則外，總體的降壓目標較先前更為積極，尤其是對于伴有靶器官損害、糖尿病，心衰、腎損害等背景下的老年患者的血壓控制，也采取了更為積極的治療目標。
在今年最新的2020 ISH全球指南中，對一般人群降至<130/80 mmHg，但不希望低于120/70 mmHg，界限非常清楚。對老年人群，ISH指南推薦目標值為140/80 mmHg，而不是過去所推薦的140/90 mmHg，將舒張壓進一步降低?！?/p>
劉梅林教授表示：“無論指南如何變遷，對于高血壓的管理秉承的理念是減少靶器官損害、降低死亡率，讓患者擁有良好生活質量，尤其對虛弱/高齡老年人，我們的首要目標是保障好的生活質量、減少靶器官損害。把患者的血壓降到一個比較低的水平，但患者生活質量差，也并非我們追求的。因此，必須結合患者的預期壽命、個體情況、經濟支付能力，以及個人意愿來去選擇一個更適合于每個個體的降壓目標，這些理念是這些年我們越來越關注的。再就是對血壓測量方法的關注，無論是診室血壓還是家庭自測血壓或者動態(tài)血壓測量，都具有參考價值。借鑒大規(guī)模臨床證據帶來的啟示的同時不能忽略臨床實踐中存在的問題，應進行個體化的治療選擇?！?/p>
王浩教授對此補充：對于一個全球多達14億的高血壓群體，就河南省來講，高血壓患者就已經遠遠超過2000萬，對于這一龐大的人群目標值的設定十分重要，在今年ESC最重磅的BPLTTC研究也再次證實了血壓低一些、好一些的理念，讓SPRINT研究不再成為孤證。此項納入48項RCT的研究、348,854例患者，分為心血管疾病（CVD）組和無CVD組，并進一步細分血壓水平，平均隨訪結果提示，收縮壓每降低5 mmHg，整體心血管事件下降接近10%，卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和而心血管死亡風險分別降低13%、7%、14%和5%，且此獲益不受入組時有無CVD及初始血壓水平影響。
對于目標值的設定，王浩教授指出，一定要在個體化基本原則的基礎上，遵循指南對于目標值的建議，且要考慮到各種人群要嚴格遵循指南推薦的標準。
相較單藥治療，SPC優(yōu)勢顯著更適合亞洲人群
值得注意的是，在ISH指南中對于單片復方制劑（SPC）也做出了更積極的推薦，劉梅林教授指出，關于高血壓的治療，隨著年齡增加治療難度增大，尤其是高齡老年人的高血壓控制，單藥使血壓達標的幾率不超過40%。我們強調生活方式調整作為一個最基本的治療措施，降壓不達標者合理使用降壓藥，甚至推薦部分患者聯合使用降壓藥物。是多藥聯合還是使用復方固定制劑，成為臨床降壓方案的選擇。
近年來包括今年發(fā)布的ISH全球指南，對固定復方制劑的使用非常推崇，原因在于這一類藥物與自由聯合、單品種藥物加量等措施相比，具有諸多優(yōu)勢：①不同機制藥物聯合，降壓效果更好。②機制互補，不良反應風險更小。③節(jié)省治療費用，服用方便，患者依從性更高。④發(fā)揮不同機制藥物各自的優(yōu)勢，具有更好的靶器官保護作用。由此可見，固定復方制劑的使用肯定是成為聯合用藥的一個非常重要的推薦。
王浩教授就此作出補充：“今年ESC年會的熱點研究——START研究同樣證實了高血壓患者應用SPC的獲益，START研究利用德國保險數據庫，納入近29,000例患者，分析了SPC策略與相同藥物自由聯合（MPC）策略對患者治療依從性和心血管終點的影響。隨訪結果1年發(fā)現，SPC組持續(xù)用藥患者比例（69%~76%）顯著優(yōu)于MPC組（20%~52%）?；颊咭缽男允潜ＷC降壓達標的重要因素之一，一旦患者依從性升高、降壓達標，患者的冠狀動脈疾病、心力衰竭和全因死亡率風險均可顯著降低。這個研究的結果提示，與同樣藥物自由聯合相比，單片復方制劑改善依從性并帶來更好的臨床結局，與ISH指南的推薦可謂交相輝映，證實了單片復方制劑SPC在降壓治療中的地位。
而對于SPC的選擇，ISH指南具有明確的推薦，指出除高齡老人、有卒中史或初發(fā)心衰患者、鈣拮抗劑（CCB）不耐受患者、黑人外，均應該優(yōu)選腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB，A）+鈣拮抗劑（C）方案。ARB和CCB組成SPC（如奧美沙坦酯氨氯地平），ARB擴張動脈和靜脈、減少外周性水腫的作用，還可以改善CCB由于擴張動脈、增加毛細血管阻力造成下肢水腫，療效1+1＞2，副作用則1+1＜2，ARB的使用相較于ACEI也可以降低干咳的發(fā)生，更易提高患者依從性。
奧美沙坦酯+氨氯地平的組合，從機制學和循證學均獨具優(yōu)勢。氨氯地平作為長半衰期、長應用時間的降壓藥，是各類SPC的優(yōu)選CCB。奧美沙坦則在ARB中獨具優(yōu)勢，其2條側鏈以及4個AT1受體結合位點，保證了對AT1受體的0激活，結合力更強、抑制力更強且結合時間更長，滿足24小時平穩(wěn)降壓的要求，可以大幅提高24小時血壓達標率，還通過降低動脈內中膜厚度及粥樣斑塊體積、改善左心室肥厚、降低蛋白尿水平等發(fā)揮血管、心臟和腎臟保護作用。劉梅林教授指出：“奧美沙坦酯和氨氯地平的強強聯手，給臨床醫(yī)生提供了集降壓、靶器官保護于一身的有力降壓武器，惠及更多患者。奧美沙坦酯氨氯地平片正式進入2019版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，也使更多的老百姓能吃得起這個藥?！?/p>
王浩教授表示：亞洲人群對藥物治療的反應性可能與西方人群不同，因此我們也更關注奧美沙坦酯氨氯地平的亞洲人群獲益。針對中國人群進行的薈萃分析提示，奧美沙坦酯氨氯地平20/5 mg方案的降壓幅度顯著優(yōu)于單藥劑量加倍，在使用單藥降壓的基礎上將達標率提高了10%~18%。2020年，韓國學者也發(fā)表了一項針對近1萬例韓國人群的研究，其結果提示，患者在應用奧美沙坦氨氯地平+氫氯噻嗪的SPC后，有高達82.56%的患者降壓達標。無論是否合并糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病，降壓達標的患者比例都高于71%。無論患者年齡如何，降壓達標比例均高于74%?！?/p>
由此可見，包含奧美沙坦酯氨氯地平的SPC可以給亞洲患者帶來更好的血壓控制。SPC是近年來各大指南推薦的降壓策略，提高血壓達標率的同時有助于改善患者依從性。此次奧美沙坦酯酯氨氯地平片獲批進入醫(yī)保目錄，可以使更多患者獲得可及、經濟、強效、兼具靶器官保護作用的優(yōu)選降壓藥物，同時期待未來會有更多降壓利器的出現。
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