接上期：
中焦?jié)駸嶙C治（三）一、證候特點下焦?jié)駸嶙C候，其感邪途徑有二：或因濕熱邪氣直犯下焦；或中焦?jié)駸岵唤舛聜?。其病變部位，主要在膀胱和小、大腸，表現(xiàn)為水液代謝障礙和飲食物傳化失常。下焦?jié)駸嶙C候雖可分為濕重于熱和熱重于濕兩種類型，但總以大、小便不通或排出不暢為主要臨床特征。此外，下焦?jié)駸嶙C候雖以膀胱及小、大腸為病變主要部位，但亦可影響中、上焦，而出現(xiàn)脾胃、心肺的癥狀，這是由濕熱邪氣彌漫所造成的。二、治療原則治療下焦?jié)駸嶙C候，主要從膀胱及小、大腸入手，針對其病變部位，采取相應(yīng)的方法。膀胱濕熱證候，主要表現(xiàn)為小便不利，治療當(dāng)以通利小便為法。若濕重于熱者，選用淡滲利濕之品，使?jié)駶嵯聺B，則熱亦隨之而祛；若熱重于濕者，選用苦寒清利藥物，以導(dǎo)濕熱從小便而泄。大腸濕熱證候，主要表現(xiàn)為大便不通，或溏滯不爽，治當(dāng)導(dǎo)滯通腑。若濕重于熱者，宜選用辛溫宣化藥物，與健脾利濕之品相配，以宣化濕濁，通利大腸；若熱重于濕者，宜選用苦寒通下燥濕藥物，與行氣消導(dǎo)之品相配，以清除大腸濕熱?？傊?，治療下焦?jié)駸嶙C候，當(dāng)用宣陽利濕之品，方能使重濁之濕邪，從宣陽而滲于外。下焦?jié)駸?，往往易于彌漫中、上焦，在治療中，宜適當(dāng)配伍燥濕、健脾和芳香化濕之品，以消除三焦彌漫之邪。三、辨證論治1、濕重于熱1）濕阻膀胱【臨床表現(xiàn)】小便不通，熱蒸頭脹，身重而痛，神識昏蒙，嘔惡不食，口干而不欲飲，舌苔白膩，脈濡?！静C分析】本證乃濕重于熱，阻滯膀胱，水道不通，并彌漫于中、上焦之候。濕熱阻滯膀胱，下竅閉塞，氣化不行，水道不利，故見小便不通。因本證屬濕重于熱，濕邪阻閉下竅，可致小便點滴皆無，而尿道并無灼熱疼痛之感，是與熱重于濕之尿頻而急，溺時熱痛者不同。下焦?jié)駸釓浡谥小⑸辖?，可?dǎo)致中、上焦見證。熱蘊濕中，熱蒸濕動，故患者自感悶熱如蒸。濕熱上蒙清竅，則頭暈脹如裹。濕熱上蒙心包，則神識昏蒙，時昏時醒，如呆如癡。濕熱阻滯，肌表氣血不通，乃致身重而痛。脾胃升降失司，則可致嘔惡不食。濕阻氣機，氣化不利，津不上承，故口干，然濕停于內(nèi)，津液未傷，故口雖干而不欲飲。舌苔白膩，脈濡，皆濕濁內(nèi)停之象。其舌膩而不黃，脈濡而不數(shù)，可知證屬濕重于熱?！局畏ā康瓭B利濕，芳香開竅【方藥】 茯苓皮湯送服蘇合香丸或至寶丹茯苓皮湯（《溫病條辨》）茯苓皮五錢 生薏仁五錢 豬苓三錢 大腹皮三錢 白通草三錢 淡竹葉二錢水八杯，煮取三杯，分三次服。
蘇合香丸（方見前“
濕熱釀痰，蒙蔽心包”證候）
至寶丹（方見前“
熱陷心包”證候）【方論】本證乃濕重于熱，阻滯膀胱，水道不通之候，故以茯苓皮湯淡滲利濕，通利小便。因濕熱上蒙心包，故以
蘇合香丸或
至寶丹芳香開竅。茯苓皮湯中茯苓皮、豬苓淡滲利濕。生薏仁、通草、淡竹葉利濕兼以泄熱，導(dǎo)濕熱從小便而出。生薏仁還有健脾之功。
大腹皮理氣燥濕而宣暢氣機，使水濕易祛。諸藥配合，共奏利濕清熱，宣暢氣機之功，使陽氣宣暢，水道通調(diào)，則小便自然通利。濕熱蒙蔽心包，非茯苓皮湯所能解，當(dāng)配入芳香開竅之品，以化濕開竅。
蘇合香丸為辛溫芳開之劑，適用于濕重而熱不顯者。若濕熱并重者，
蘇合香丸則不宜用，而以性涼而芳開之
至寶丹為佳。若濕重于熱者，則
至寶丹又不宜用，以防冰伏濕濁。臨床宜審度病情，斟酌選取，方能奏效?！疚墨I選錄】“吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲，先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。”（《溫病條辨·中焦篇第五十六條》）【按語】本條證候之關(guān)鍵在于“小便不通”。吳鞠通將其列入中焦篇之原因，如他在本條分注中所云：“此證表里經(jīng)絡(luò)臟腑三焦，俱為濕熱所困”，吳氏將三焦?jié)駸釓浡牟∽冎行?，歸于中焦脾胃，故將本條列入中焦證候。然根據(jù)臨床見證及其病機、治法，我們認(rèn)為，當(dāng)以列為下焦?jié)裰赜跓嶙C候為是。關(guān)于本證治法，吳氏在本條分注中云：“此證表里經(jīng)絡(luò)臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內(nèi)閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護神明；但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯”。本證屬濕重于熱，阻于下焦膀胱，并上蒙心包，治當(dāng)一以滲濕利尿，一以開竅醒神。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗：利濕之劑與開竅之劑不必分先后服用，以同時并進為好。另外，本證見“舌白”，屬濕重于熱，安宮牛黃丸大寒之劑，易于冰伏濕邪，故用非所宜，當(dāng)以
蘇合香丸或
至寶丹為佳。2）濕滯大腸【臨床表現(xiàn)】少腹脹滿而硬，大便不通，頭暈脹如裹，神識昏蒙，脘痞嘔惡，舌苔垢膩，脈濡?！静C分析】本證乃濕重于熱，阻滯下焦大腸，并彌漫于中、上焦之候。濕熱阻滯大腸，氣機閉塞，腑氣不通，故少腹脹滿而硬，大便不通。然本證乃濕重于熱，大便并不燥結(jié)，故雖少腹硬滿，但按之不痛，亦無日晡潮熱，口渴飲冷，舌苔焦燥，脈沉實等見證，是與溫?zé)岵峤Y(jié)便秘者不同。濕熱上蒸，蒙蔽清竅，則頭暈脹如裹。濕熱蒙蔽心包，則神識昏蒙。濕熱中阻，脾胃升降失司，可致脘痞嘔惡。舌苔垢膩，脈濡，皆為濕濁內(nèi)蘊之征。【治法】導(dǎo)濁通滯【方藥】宣清導(dǎo)濁湯（《溫病條辨》）豬苓五錢 茯苓五錢 寒水石六錢 晚蠶砂四錢 皂莢子（去皮）三錢水五杯，煮成兩杯，分二次服，以大便通快為度?！痉秸摗勘咀C之大便不通，屬濕阻氣滯，故治用化濕行氣，導(dǎo)濁通滯之法，而忌用苦寒攻下之品，以防其損傷脾陽，反致洞泄之變。方中晚蠶砂甘辛溫，入大腸經(jīng)，化濕濁而宣清氣。皂莢子辛溫，其性走竄，有燥濕開郁，宣暢氣機，通利關(guān)竅之功。二藥相配，化濕濁，宣清氣，暢氣機，使腑氣通，則大便暢，而濁氣自下，故方名“宣清導(dǎo)濁湯”。茯苓健脾利濕，豬苓淡滲利濕，二藥相配，利濕濁由小便而泄，使大腸濕濁分消而解。寒水石清下焦之熱。諸藥配伍，共成宣清導(dǎo)濁，行滯通腑，分利濕熱之方?！疚墨I選錄】“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之?！保ā稖夭l辨·下焦篇第五十五條》）【按語】本條證候關(guān)鍵在于“少腹硬滿，大便不下”。其“神昏竅阻”，是因大腸濕熱上蒙心包所致，以宣清導(dǎo)濁湯行滯通腑，使?jié)釟庀滦校瑵駸嵬饨?，則心竅自開，且皂莢子即有通利關(guān)竅之功，故不必另投開竅之劑。本證之“神昏”，多見時昏時醒，神識呆癡，與
熱陷心包之神昏譫語或昏憒不語者不同。
I 版權(quán)聲明
本文摘自《趙紹琴醫(yī)學(xué)全集》
作者/趙紹琴。整理/趙紹琴名家研究室
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