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尹志輝 河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院
有效控制血脂異常，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease, ASCVD） 防控具有重要意義。鼓勵(lì)民眾采取健康的生活方式，防治血脂異常和ASCVD；對(duì)血脂異?；颊?，防治工作重點(diǎn)是提高血脂異常的知曉率、治療率和控制率。近年來(lái)我國(guó)成人血脂異常患者的知曉率和治療率雖有提高，但仍處于較低水平，血脂異常的防治工作亟待加強(qiáng)。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險(xiǎn)因素為:低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或TC增高，TG增高或HDL-C降低與ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)存在一定關(guān)聯(lián)。
近日關(guān)于中國(guó)人群血脂異常防治指南發(fā)表于2016年第10期《中國(guó)循環(huán)雜志》。本指南從血脂與脂蛋白、血脂檢測(cè)項(xiàng)目、血脂合適水平和異常切點(diǎn)、血脂異常分類(lèi)、血脂異常篩查、總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估、血脂異常治療原則、治療性生活方式改變、調(diào)脂藥物治療和血脂異常治療的其他措施等10個(gè)方面全面詳解血脂異常及治療原則。
首先，介紹了不同脂蛋白血清標(biāo)本外觀表現(xiàn)及影響因素。
CM、VLDL、LDL、HDL和非-HDL-C等脂蛋白含量與血脂檢驗(yàn)指標(biāo)間相互關(guān)系。
CM
正常人空腹12h后采血時(shí)，血清中無(wú)CM。餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量CM 時(shí)，血液外觀白色混濁。將血清試管放在4℃靜置過(guò)夜， CM 會(huì)漂浮到血清上層凝聚， 狀如奶油， 此為檢查有無(wú)CM 存在的簡(jiǎn)便方法。
VLDL
在沒(méi)有CM 存在的血清中，TG 濃度能反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM 小，空腹12 h 的血清清亮透明，當(dāng)空腹血清TG 水平＞3.4 mmol/L時(shí)，血清才呈乳狀光澤直至混濁。
LDL
單純性高膽固醇血癥時(shí)，膽固醇濃度的升高與血清LDL-C 水平呈平行關(guān)系。由于LDL 顆粒小，即使LDL-C 的濃度很高，血清也不會(huì)混濁。LDL中的載脂蛋白95% 以上為Apo B100。
非-HDL-C
非-HDL-C 是指除HDL 以外其他脂蛋白中含有的膽固醇總和，計(jì)算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C 作為ASCVD 及其高危人群防治時(shí)調(diào)脂治療的次要目標(biāo)，適用于TG 水平在2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）時(shí)， LDL-C 不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個(gè)體。
血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目影響因素
總膽固醇（TC）
（1）年齡與性別：TC 水平常隨年齡而上升，但70 歲后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC 水平較同年齡男性高。
（2）飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可使TC 升高。
（3）遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC 顯著升高的主要原因。
TC 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)價(jià)值不及LDL-C 精準(zhǔn)。
甘油三脂（TG）
TG 水平受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣（如飲食、運(yùn)動(dòng)等）有關(guān)。TG水平個(gè)體內(nèi)及個(gè)體間變異大，同一個(gè)體TG 水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響，所以同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，TG 值可能有較大差異。人群中血清TG 水平呈明顯正偏態(tài)分布。TG 輕至中度升高常反映VLDL 及其殘粒（顆粒更小的VLDL）增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。資料表明，血清TG 水平輕至中度升高者患冠心病危險(xiǎn)性增加。當(dāng)TG 重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）
影響TC 的因素均可同樣影響LDL-C 水平。LDL-C 增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。一般情況下，LDL-C 與TC 相平行，但TC 水平也受HDL-C 水平影響，故最好采用LDL-C 作為ASCVD危險(xiǎn)性的評(píng)估指標(biāo)。
高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）
HDL 中膽固醇含量比較穩(wěn)定，故目前多通過(guò)檢測(cè)其所含膽固醇的量，間接了解血中HDL 水平。HDL-C 高低也明顯受遺傳因素影響。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，伴隨血清TC 明顯降低，HDL-C 也低下。肥胖者HDL-C 也多偏低。吸煙可使HDL-C 下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C。高TG 血癥患者往往伴有低HDL-C。而運(yùn)動(dòng)和少量飲酒會(huì)升高HDL-C。大量的流行病學(xué)資料表明，血清HDL-C水平與ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。
載脂蛋白A1（Apo A1）
正常人群血清Apo A1 水平多在1.2~1.6 g/L范圍內(nèi)，女性略高于男性。血清Apo A1 可以反映HDL 水平，與HDL-C 水平呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似。
載脂蛋白B（Apo B）
正常人群中血清Apo B 多在0.8~1.1 g/L 范圍內(nèi)。Apo B 有Apo B48 和 Apo B100 兩種，前者主要存在于CM 中，后者主要存在于LDL 中。除特殊說(shuō)明外，臨床常規(guī)測(cè)定的Apo B 通常指的是Apo B100。血清Apo B 主要反映LDL 水平，與血清LDL-C 水平呈明顯正相關(guān)，兩者的臨床意義相似。在少數(shù)情況下， 可出現(xiàn)高Apo B 血癥而LDL-C 濃度正常的情況，提示血液中存在較多小而密的LDL。LDL-C 不高，Apo B 增高的“高Apo B血癥”，它反映B 型LDL 增多。所以，Apo B 與LDL-C 同時(shí)測(cè)定有利于臨床判斷。
Lp（a）
Lp（a）濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，呈明顯偏態(tài)布，通常以300 mg/L 為切點(diǎn)，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高，Lp（a）增高還可見(jiàn)于各種急性時(shí)相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病、腎病、妊娠和服用生長(zhǎng)激素等。在排除各種應(yīng)激性升高的情況下，Lp（a）被認(rèn)為是ASCVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
另外，還介紹了不同人群血脂指標(biāo)篩查頻率。
早期檢出血脂異常個(gè)體，監(jiān)測(cè)其血脂水平變化，是有效實(shí)施ASCVD 防治措施的重要基礎(chǔ)。。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議20~40 歲成年人至少每5 年測(cè)量1 次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C 和TG）；建議40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂；ASCVD 患者及其高危人群，應(yīng)每3~6 個(gè)月測(cè)定1 次血脂。
血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：
（1）有ASCVD 病史者。
（2）存在多項(xiàng)ASCVD 危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群。
（3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55 歲前或女性一級(jí)直系親屬在65 歲前患缺血性心血管?。蛴屑易逍愿咧Y患者。
（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
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