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無論是健康體檢者還是糖尿病、高血壓、高脂血癥的患者，作為醫(yī)生，開具血脂四項(xiàng)、血脂七項(xiàng)的檢查是非常普遍的。但是各項(xiàng)指標(biāo)該怎么看？其中 T2DM 患者的血脂又有什么特點(diǎn)，該如何指導(dǎo)其治療方案？

血脂檢查查什么？

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯、類脂的總稱，臨床中密切關(guān)注的主要是膽固醇和甘油三酯。

膽固醇：主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在。

甘油三酯：是甘油分子中的 3 個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。

膽固醇與甘油三酯分別與載脂蛋白結(jié)合，即成為脂蛋白。

血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)「即載脂蛋白」結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)送至組織進(jìn)行代謝。

一般健康體檢查血脂四項(xiàng)：TC（總膽固醇）、TG（甘油三酯）、LDL - C（低密度脂蛋白膽固醇）、HDL - C（高密度脂蛋白膽固醇）。

全面檢查查血脂七項(xiàng)：血脂四項(xiàng) + Apo A1、Apo B 和 Lp（a），其中Apo A1、Apo B 和 Lp（a）的臨床應(yīng)用價(jià)值正在日益受到關(guān)注。

各項(xiàng)指標(biāo)及參考值

圖源：作者

各項(xiàng)指標(biāo)怎么看？

? 總膽固醇（TC）是膽固醇之總和

TC的合適水平是 < 5.2 mmol/L，≥ 5.2且< 6.2 mmol/L處于邊緣水平，≥ 6.2 mmol/L 屬于升高。

TC 是指血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，當(dāng)TC 單獨(dú)升高，可以診斷為高膽固醇血癥，臨床首選他汀類藥物治療。TC 水平對 ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)有預(yù)測作用。

糖尿病患者 TC ＞ 3.1mmol / L，就要開始治療。無基礎(chǔ)疾病的健康人群 TC ＞ 7.2 mmol/L，也應(yīng)該開始治療。

? LDL - C 是壞膽固醇

LDL - C的理想水平 < 2.6 mmol/L，合適水平 < 3.4 mmol/L，≥ 3.4 且 < 4.1 mmol/L 處于邊緣水平，≥ 4.1 mmol/L 屬于升高。

LDL - C 增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，LDL - C 負(fù)責(zé)把膽固醇由肝臟運(yùn)輸?shù)桨邏K內(nèi)，增加了 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

一般情況下，LDL - C 與 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL - C 水平影響，故LDL - C 能更好評估 ASCVD 的危險(xiǎn)性，降低 LDL - C 水平是防治 ASCVD 的重要策略之一，也是血脂異常防治的首要目標(biāo)。

? HDL - C 是好膽固醇

高密度脂蛋白是血液中密度最高、顆粒最小的的脂蛋白，高密度脂蛋白負(fù)責(zé)把斑塊內(nèi)的膽固醇運(yùn)輸至肝臟進(jìn)行分解代謝，即膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動(dòng)脈硬化作用。

HDL - C < 1.0 mmol/L 屬于降低，HDL - C 單獨(dú)降低可以診斷為低 HDL - C 血癥，但臨床中單獨(dú) HDL - C 降低的情況較少。如果患者 HDL - C 降低，表示被逆轉(zhuǎn)錄的膽固醇的減少，預(yù)示著患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，需要結(jié)合其他血脂結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整。

? 甘油三酯 TG 升高是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要組分

TG的合適水平是 < 1.7 mmol/L，≥ 1.7 且 < 2.3 mmol/L 處于邊緣升高，≥ 2.3 mmol/L 屬于升高。

當(dāng)TG單獨(dú)升高可診斷為高TG血癥，輕度升高可先控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)等，如依然升高，首選貝特類進(jìn)行治療。當(dāng) TC、TG 同時(shí)升高可診斷為混合型高脂血癥。

當(dāng) TG 輕至中度升高，VLDL 及其殘粒（顆粒更小的 VLDL）等增多，具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，同時(shí)也可能影響 LDL 或 HDL。

當(dāng) TG 中重度增高時(shí)（通常認(rèn)為 ≥ 5.6 mmol/L），可增加胰腺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。TG 升高除了可以直接增加 ASCVD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)外，其升高還與心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

但應(yīng)該注意，同一人 TG 水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，所以同一人在多次查 TG 時(shí)，化驗(yàn)值差異可能比較大。

心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)為經(jīng)過以目前臨床證據(jù)為指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)治療后，患者仍然存在發(fā)生大血管、微血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，即患者的高膽固醇血癥、高血壓、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已經(jīng)得到治療和改善后，仍然會出現(xiàn)血管事件。

2011 年版《甘油三酯增高的血脂異常防治專家共識》中明確將高 TG 包括低 HDL - C 視為心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要組分。

ACCORD-Lipid 研究顯示，在 2 型糖尿病患者中，即使他汀治療 LDL - C 已達(dá)標(biāo)，TG 增高和 HDL - C 降低的患者與 TG 正常人群相比，心血管剩留危險(xiǎn)增加 70%。

可見，除了要關(guān)注 LDL - C 對 ASCVD 的直接影響外，還要關(guān)注低 HDL-C 和高 TG 相關(guān)的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)。

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? 載脂蛋白 A1（Apo A1）是「年輕的好膽固醇」

正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2 ~ 1.6 g/L 范圍內(nèi)，女性略高于男性。HDL 顆粒蛋白質(zhì)成分「即載脂蛋白」約占 50%，蛋白質(zhì)中 Apo A1 約占 65 ~ 75%，而其他載脂蛋白中 Apo A1 極少。

所以血清 Apo A1 可以反應(yīng) HDL 水平，與 HDL - C 水平呈正相關(guān)，它與 HDL - C 一樣，對心血管有保護(hù)作用。其中血清 Apo A1 ＜ 1.2 g/L 的人群易患冠心病。

? 載脂蛋白 B（Apo B）是「年輕的壞膽固醇」

正常人群中血清 Apo B 多在 0.8 ~ 1.1 g/L 范圍內(nèi)，正常情況下，每個(gè) LDL、IDL、Lp（a）顆粒中均含有 1 分子 Apo B，因 LDL 占絕大多數(shù)，大約 90% 的 Apo B 分布在 LDL 中。Apo B 可代表 LDL 水平，與 LDL - C 呈正相關(guān)。

Apo B 與 LDL - C 一樣，可促進(jìn) ASCVD 的發(fā)生。當(dāng) ＞ 1.2 g/L 時(shí)，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是伴有肥胖、糖尿病、高 TG 血癥時(shí)，甚至當(dāng)患者 LDL - C 較低，而 Apo B 升高時(shí)，患者也有高 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

歐洲 2019 版血脂防治指南提出，Apo B 有可能成為 LDL-C 的替代物，成為血脂篩查、診斷和治療的指標(biāo)。

? 脂蛋白（a）「Lp（a）」是「遺傳下來的壞脂蛋白」

血清 Lp（a）濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，大部分正常人在 200 mg/L 以下。

Lp（a）富含膽固醇，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，還能促進(jìn)血管炎癥，當(dāng) Lp（a）和 LDL - C 同時(shí)升高，表明患 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增高。同時(shí)，Lp(a) 水平可能有助于識別遺傳性 Lp（a）水平高的人，此部分人終生患 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)高。

此外，Lp（a）增高還可見于各種急性時(shí)相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和長期服用生長激素等。在排除以上致 Lp（a）升高的情況下，Lp（a）濃度增加才可被認(rèn)為是 ASCVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

T2DM 患者血脂譜以混合型血脂紊亂為主

2 型糖尿病患者常見血脂異常特點(diǎn)

1、空腹和餐后 TG 水平升高，即使在空腹血糖、 TG 水平控制正常后往往還存在餐后高 TG 血癥。

2、HDL - C 水平降低。

3、血清總膽固醇「TC」水平和 LDL - C 正常或輕度升高，且 LDL - C 發(fā)生質(zhì)變，小而致密的 LDL - C 水平升高。

4、富含 TG 脂蛋白的載脂蛋白（apo）B - 100 和 apoB - 48 水平升高，apo - C III 水平升高，apo - C II / apo - C III 以及 apo - C III / apo - E 的比值升高。

2 型糖尿病患者調(diào)脂目標(biāo)設(shè)定嚴(yán)格

由于 T2DM 患者本身發(fā)生 ASCVD 的風(fēng)險(xiǎn)就高于常人，故 T2DM 患者調(diào)脂目標(biāo)設(shè)定更為嚴(yán)格。而 LDL - C 在血脂檢測中占有非常重要的地位，是進(jìn)行危險(xiǎn)評估以及啟動(dòng)治療等的重要參考的指標(biāo)。

T2DM 患者 ASCVD 高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)設(shè)定為 LDL - C ＜ 2.6 mmol/L，次要目標(biāo) Non-HDL-C ＜ 3.4 mmol/L，其他目標(biāo) TG ＜ 1.7 mmol/L（剩留血管風(fēng)險(xiǎn)）。

T2DM 患者 ASCVD 極高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為 LDL - C ＜ 1.8 mmol/L，次要目標(biāo) Non-HDL-C ＜ 2.6 mmol/L，其他目標(biāo) TG ＜ 1.7 mmol/L（剩留血管風(fēng)險(xiǎn)）。

圖源：作者

圖釋：2016 年版中國成人血脂異常防治指南將調(diào)脂治療設(shè)置目標(biāo)值

END

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每天點(diǎn)贊量前三「截止第二天中午 12：00」的提問，將由內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授、主任護(hù)師、主任藥師等進(jìn)行答疑哦~當(dāng)然，如果針對同僚們的提問，您已經(jīng)有很優(yōu)秀的見解、經(jīng)驗(yàn)分享，也歡迎留言哦~

策劃 | 琦敏

參考文獻(xiàn)：

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