中華醫(yī)學會心血管病學分會常委兼介入心臟病學組組長 傅向華
冠狀動脈介入技術(shù)自20世紀80年代開始在我國逐漸起步,經(jīng)過30余年的發(fā)展,已逐步形成包括臨床試驗、藥物診療、適應證規(guī)范、介入器械及操作、術(shù)后康復、長期管理等在內(nèi)的較為完整的學科體系。
在2015年中,伴著醫(yī)療技術(shù)的日新月異、相關(guān)臨床試驗和技術(shù)的開展和應用,介入心臟病學取得了諸多可喜成果,包括心肌血運重建、介入技術(shù)和輔助藥物治療等在內(nèi)的重大進展以及熱點問題討論,為介入心臟病學的騰飛插上了翅膀?,F(xiàn)就2015年介入心臟病學領域的重大研究進展進行梳理,以期引發(fā)更多臨床醫(yī)師的關(guān)注和思考。
心肌血運重建策略
(1)STEMI合并MVD:完全血運重建 vs 分期血運重建
臨床中40%~65%的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者多存在合并多支血管病變(MVD)的情況。作為近年來的熱點研究問題,STEMI急診手術(shù)中針對MVD的處理策略尚未達成共識。傳統(tǒng)觀點和指南不推薦對非梗死相關(guān)血管(non-IRA)直接行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。2014年歐洲《心肌梗死血運重建指南》強調(diào),對于無休克或無持續(xù)缺血的STEMI患者,應僅對梗死相關(guān)動脈(IRA)行PCI。若合并MVD的STEMI患者在PCI術(shù)后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)仍有缺血癥狀,則考慮對non-IRA行分期血運重建(Ⅱa)。
然而近年來,由于手術(shù)經(jīng)驗積累、手術(shù)時間縮短、介入器械改進以及強效抗凝與抗血小板藥物的應用,急診PCI時處理non-IRA的效果得到明顯改善。PRAMI及CvLPRIT試驗發(fā)現(xiàn),完全血運重建后患者死亡、非致死性再發(fā)心肌梗死、難治性心絞痛或心力衰竭的風險比單純處理IRA明顯降低。而新近于2015歐洲血運重建大會(EuroPCR)上公布的DANAMI-3 PRIMULTI試驗再次肯定了完全血運重建的優(yōu)勢。該研究納入627例患者,并進行了為期2年的隨訪。結(jié)果顯示,完全血運重建可能對經(jīng)選擇的MVD患者較為有效,并減少終點事件。但是,PRAGUE-13研究證實,STEMI患者無論是否采用完全血運重建策略,其臨床預后相似,復合終點事件、死亡、再發(fā)心肌梗死及卒中等方面差異無統(tǒng)計學意義,并提示該領域仍需大型研究進一步證實。
基于以上研究,2015年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/心血管造影和介入學會(SCAI)對《STEMI患者直接PCI指南》進行了更新,將直接PCI中完全血運重建的推薦等級由Ⅲ上升為Ⅱb,并指出部分經(jīng)選擇的STEMI患者可能從完全血運重建中獲益。但需注意的是,對于STEMI合并MVD的患者,臨床醫(yī)生仍需將臨床指南和患者自身狀況相結(jié)合,從而做出最為適宜的決定。
(2)多支冠狀動脈病變和/或左主干病變:PCI vs CABG
在20 1 5年ACC年會上,研究者公布了PRECOMBAT試驗的5年研究結(jié)果。研究共納入600例無保護左主干冠狀動脈病變患者,隨機分為PCI組(接受西羅莫司洗脫支架)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)組。兩組Syntax平均評分分別為26分和24分。隨訪5年后發(fā)現(xiàn),兩組主要不良心腦血管事件差異無統(tǒng)計學意義。這提示我們,對于無保護的左主干病變患者,PCI是繼CABG后的另一種可行方案。但具體到高危左主干病變的具體情況,還應綜合考慮多種因素以制定最佳的血運重建策略。
同樣公布于2015年ACC年會上的BEST試驗結(jié)果表明,與接受依維莫司藥物洗脫支架的PCI相比,對于多支血管病變患者采用CABG能夠降低心血管事件風險。BEST試驗是一項隨機、平行、對照試驗,共納入了27個研究中心的880例多支冠狀動脈病變患者,隨機予以CABG或PCI治療。結(jié)果顯示,在主要復合終點(全因死亡、心肌梗死或靶血管血運重建)發(fā)生率方面,CABG低于PCI,特別是對于合并糖尿病的MVD患者,可從CABG治療中獲益更大。
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院開展的China PEACE-3VD研究旨在觀察和探討我國醫(yī)療機構(gòu)處理多支冠狀動脈病變和/或左主干病變策略的合理性。研究入選了1267例經(jīng)擇期冠狀動脈造影確診為3支和/或左主干病變的患者進入為期1年的前瞻隊列研究,評價其臨床預后和生命質(zhì)量。結(jié)果顯示,CABG組1年的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率較低;對于有適應證的PCI,其預后與CABG相當; 而對于不合理使用的PCI,其預后比CABG差。因此,選擇具體血運重建策略時應對患者進行個體化的綜合評價,并結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外科醫(yī)療團隊水平。
(3)直接PCI血栓抽吸:有效 vs 無效
2 0 1 5 年公布的T O T A L 研究結(jié)果顯示, 在直接P C I 中常規(guī)應用手動血栓抽吸不能改善STEMI患者預后。試驗入組了1 0 7 3 2 例擬接受P C I 的S T E M I患者,隨機分為手動血栓抽吸聯(lián)合P C I 組及單純P C I 組。結(jié)果顯示, 血栓抽吸未能減少1 8 0 d 的M A C E,反而增加3 0d 的卒中風險。基于此, 2 0 1 5年更新的《S T E M I 患者直接P CI 指南》將常規(guī)冠狀動脈血栓抽吸的推薦等級由Ⅱ a 下降為Ⅲ , 而將選擇性及急救性血栓抽吸的推薦等級僅列為Ⅱb,即效果不明確。
盡管在直接P C I 中常規(guī)血栓抽吸并不適宜, 然而值得注意的是, 在中國的臨床實踐中S T E M I 患者早期抗凝、抗栓程度差( 早期肝素化不達標) , 術(shù)中多合并高血栓負荷, 適時的血栓抽吸??筛纳苹颊吖跔顒用}血流及臨床預后, 但尚缺少大規(guī)模的臨床研究證實。此外, 血栓抽吸的時機、技術(shù)方法以及術(shù)者經(jīng)驗等因素都可導致抽吸的臨床效果大相徑庭。因此, 我們不能僅憑借T O T A L研究就完全否定血栓抽吸術(shù), 而應根據(jù)患者具體情況合理應用, 發(fā)揮其有益的作用,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
(4)前臂微創(chuàng)化介入治療:TRI/尺動脈入路+彈性參數(shù)
2 0 1 4年《中國心血管病報告》顯示,我國經(jīng)橈動脈入路( T R I ) 行P C I 的比例已高達8 8 . 4 1 % , 有些中心甚至達到95%以上,明顯高于歐美同等級別醫(yī)療中心的相關(guān)比例??梢?, 目前我國經(jīng)T R I 行P C I 技術(shù)已走在歐美國家前列,這說明我國冠狀動脈介入治療技術(shù)在一定程度上有著自己的特點和優(yōu)勢。
入選了2042例患者的中日合作研究D R A G O N評價了經(jīng)股動脈入路( T F I ) 和T R I 行PCI的安全性和有效性。結(jié)果顯示,術(shù)后7 d TRI組嚴重出血的比例低于TFI組。隨訪1年后,T F I 組M A C E 發(fā)生率高于T R I組。同樣旨在評價TRI和TFI的MATRIX研究則提出,對于急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者TRI的不良事件(包括全因死亡、心肌梗死、卒中和嚴重出血等)發(fā)生率明顯低于TFI。
D R A G O N 和M A T R I X研究結(jié)果均證實了TRI的有效性及安全性:不僅具有血管入徑優(yōu)勢,還可以提高PC I 的整體治療獲益。然而,仍有部分患者由于橈動脈解剖變異、血管扭曲、鈣化、二次造影局部皮下硬結(jié)、血管閉塞、痙攣等多種因素無法將橈動脈作為穿刺血管。此時,術(shù)者可改為經(jīng)尺動脈入路行前臂微創(chuàng)化PC I操作。已有臨床研究表明,與T R I 相比, 經(jīng)尺動脈行P C I 的患者臨床療效、MAC E以及局部血管并發(fā)癥的發(fā)生差異均無統(tǒng)計學意義。對于有尺動脈優(yōu)勢的患者, 經(jīng)尺動脈入徑行P CI 安全可行, 可以作為前臂動脈PCI的入徑選擇之一。
在經(jīng)前臂冠狀動脈介入治療中,當處理左主干末端病變、真性分叉病變、慢性閉塞病變等高危復雜情況時,常常要求指引導管具有較大內(nèi)徑(即血管內(nèi)徑≥7 Fr),且能夠至少容納2 根以上指引導絲及2 套球囊或支架輸送系統(tǒng),以提供較強的支撐力保證手術(shù)的安全和成功。然而, 相關(guān)資料顯示,我國僅有59%的男性及25%的女性前臂動脈內(nèi)徑> 7 Fr。因此,直觀上前臂動脈很難允許應用7 Fr的導管行PCI。
為解決該技術(shù)難題,國內(nèi)專家首次提出前臂血管的“彈性參數(shù)”概念,即在擴血管藥物的作用下,前臂血管可明顯擴張,管壁張力降低,順應性增大,血管痙攣的發(fā)生率明顯減少,可容納直徑大于血管直徑的鞘管和導管置入。20 1 5年中國介入心臟病學大會上,有關(guān)學者對7 Fr導管有效性和安全性的臨床研究結(jié)果進行了報告。研究將經(jīng)TRI冠狀動脈造影證實存在分叉病變需行PCI的患者隨機分為6 Fr導管組和7 Fr導管組。7 Fr導管組在應用血管擴張藥物后,前臂橈/尺動脈血管內(nèi)徑擴張,易于指引導管通過,縮短了手術(shù)時間。相比6 Fr導管組,應用7 Fr導管的患者血管并發(fā)癥并未增加,且手術(shù)時間縮短,值得在PCI經(jīng)驗較豐富的介入中心加以推廣。
新藥物 新應用
(1)普通肝素、比伐盧定
普通肝素作為最常用的經(jīng)典抗凝藥物,靜脈應用后起效迅速,可在多個環(huán)節(jié)抑制凝血反應,被廣泛應用于ACS患者及介入操作中。國內(nèi)外指南將STEMI-PCI中普通肝素的推薦等級列為ⅠC類。而近年來,作為直接凝血酶抑制劑的比伐盧定也逐漸應用于臨床,指南將其在STEMI-PCI中的應用列為Ⅱa類推薦。肝素與比伐盧定在S T EMI - P C I患者血栓/出血方面的獲益與風險的比較目前仍存有爭議。
已有的H O R I Z O N S -AMI、ACUITY和EUROMAX等大規(guī)模研究結(jié)果顯示,比伐盧定可降低行STEMI-PCI患者出血并發(fā)癥的發(fā)生,但同時支架內(nèi)血栓發(fā)生比例增高。原因可能是在早期研究中,肝素組的劑量一般為100~140 U/kg,用量偏大,增加了潛在的出血風險。隨后的HEAT-PPCI研究將中等劑量肝素(70 U/kg)與比伐盧定比較,結(jié)果表明,對于行直接PCI的STEMI患者,比伐盧定未能降低出血并發(fā)癥,同時增加了早期支架內(nèi)血栓的發(fā)生。基于此,該試驗引起了介入專家對比伐盧定安全性的質(zhì)疑。
之后BRIGHT和MATRIX研究進一步對P C I 術(shù)后延長使用比伐盧定進行評估。B R I G H T 研究顯示, 隨訪1 年中, 相比應用1 0 0 U / k g 的肝素,術(shù)后維持3 h的比伐盧定可顯著降低患者出血發(fā)生率,且各組間的MAC E及支架血栓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。然而,2015年公布的MATRIX研究則證實, P C I 后延長比伐盧定的用藥時間并不能使患者獲益。另外,與肝素(70 U/kg)相比,比伐盧定的使用并不能為患者帶來凈獲益。
結(jié)合諸多臨床試驗結(jié)果,對于接受PCI的ACS患者,應給予肝素抗凝治療,即起始給予70~80 U/kg。根據(jù)活化凝血時間逐漸調(diào)整肝素劑量,使其維持2 5 0 s以上即可。對于部分使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑的患者,可適當減少肝素劑量。使用肝素后出現(xiàn)血小板減少或?qū)Ω嗡啬退幍幕颊?,可考慮使用比伐盧定治療。相比價格昂貴的比伐盧定,肝素價格低廉,且效果安全可靠,可降低中國廣大STEMI患者的醫(yī)療費用。
(2)新型抗血小板藥物
作為新型P 2 Y 1 2 受體拮抗劑, 替格瑞洛無需經(jīng)肝臟代謝, 起效迅速, 與血小板強效、可逆性結(jié)合。2 0 1 5 年ACC年會上公布的PEGASUSTI M I 5 4 研究證實, 替格瑞洛可減少心肌梗死發(fā)病后1 ~ 3 年內(nèi)心原性死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中風險,而不增加非致死性顱內(nèi)出血或致死性出血的發(fā)生。研究共納入21 1 6 2 例心肌梗死發(fā)病1 ~ 3 年內(nèi)的穩(wěn)定型冠心病患者,在聯(lián)合小劑量阿司匹林的基礎上,隨機予以替格瑞洛90 mg、60 mg或安慰劑,2次/d。隨訪3年后發(fā)現(xiàn),替格瑞洛組的主要療效終點事件發(fā)生率明顯低于安慰劑組。而應用不同劑量替格瑞洛的兩組患者獲益相當, 雖然6 0 m g組的抗血小板作用略差,但出血、呼吸困難和停藥的發(fā)生率卻相對較低。因此,對于既往有心肌梗死病史的穩(wěn)定型冠心病患者,服用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛( 6 0 m g,2次/d)可相對更好地平衡獲益和風險。
新技術(shù)引領潮流
(1)BVS:介入心臟病學的又一創(chuàng)新
生物可降解血管支架(BVS)作為介入心臟病學領域中的又一大創(chuàng)新,逐漸在臨床實踐中得到應用和推廣。BVS具有2~4年的生物降解周期,在人體內(nèi)可逐漸降解為水和二氧化碳,為靶血管提供短時間的血管支撐,從而減少支架內(nèi)狹窄和靶血管重建的發(fā)生。
2 0 1 5年美國經(jīng)導管心血管治療學術(shù)會議公布了AB S O R BChina研究的主要結(jié)果。該研究旨在評價B V S在臨床應用中的有效性及安全性, 研究隨訪1年期間,對比了藥物涂層支架(XienceⅤ)和BVS(Absorb)。結(jié)果顯示,二者在主要終點事件及支架內(nèi)血栓發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義。而發(fā)表在2015年11月Lancet 上的一項薈萃分析顯示,相比藥物洗脫金屬支架,BVS(依維莫司)雖然不增加支架再次血運重建風險,但會增加支架內(nèi)血栓的風險。
可見,BVS與藥物涂層支架的療效性與安全性差異無統(tǒng)計學意義,BVS并未明顯地改善患者預后。但要注意,BVS的遠期獲益還需要更大規(guī)模的臨床試驗以及更長時間的隨訪予以驗證。
(2)TAVI:優(yōu)勢與問題并存
目前,對于經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)(TAVI),歐美相關(guān)指南推薦其適用于嚴重主動脈瓣狹窄且難以接受外科治療或高手術(shù)風險的患者,可作為外科手術(shù)的替代方法,并已有多項相關(guān)研究評估了TAVI短期的有效性和安全性。
2 0 1 5 年, T A V I 在臨床得到進一步推廣應用。2 0 1 5 年E u r o P C R 大會公布了N O T I O N 研究的結(jié)果: 低?;颊咝蠺 A V I 的安全性和療效不劣于常規(guī)主動脈瓣置換術(shù)。而2 0 1 5 年A C C 年會公布的P A R T NERⅡ最新結(jié)果表明,對于中高?;颊?,應用第三代經(jīng)導管球囊擴張的Sapien3瓣膜可較以往的瓣膜裝置更加明顯地降低死亡、卒中和瓣膜反流等不良事件。
作為一項新興技術(shù),T A V I 在充分顯示其有效性和安全性的同時,也存在諸多問題: ① 有關(guān)T A V I 遠期預后的臨床試驗較少,其長期有效性仍有待證實;②如何進一步降低如傳導阻滯、瓣膜反流、卒中、局部血管并發(fā)癥、心包壓塞等T A V I 圍術(shù)期并發(fā)癥; ③手術(shù)費用較為昂貴,手術(shù)操作復雜,手術(shù)團隊需要由專業(yè)人員組成、指導和配合,并需要進一步的經(jīng)驗積累;④優(yōu)化血管入路及橋接圍術(shù)期抗凝治療等問題仍需解決。
(3)PVPD:指征有效改善 前景廣闊
經(jīng)皮心室隔離成形術(shù)(PVPD)是一項使心室減容和心尖部成形的微創(chuàng)新技術(shù),即通過在形成室壁瘤的左室內(nèi)置入“降落傘”(Parachute裝置),將室壁瘤與左心室隔離,從而降低左心室容積及室壁壓,改善左心室的形態(tài)及順應性,提高患者心功能及生命質(zhì)量。
2015年EuroPCR大會上公布了PARACHUTE China研究結(jié)果。研究共納入29例大面積前壁心肌梗死后伴室壁瘤形成的患者,3個月隨訪結(jié)果顯示,患者的左心室舒張末容積指數(shù)、左心室射血分數(shù)顯著改善,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。PVPD在臨床上具有廣闊的應用前景。然而,現(xiàn)有的臨床研究規(guī)模尚小且隨訪時間偏短,其可能的并發(fā)癥及其防治仍需要高度重視。
指南:發(fā)布與推廣
2015年,國內(nèi)外的諸多介入心臟學領域相關(guān)指南相繼發(fā)表。由中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)表的《2015年中國STEMI診斷和治療指南》對臨床實踐中SETMI的診斷、危險分層、急診轉(zhuǎn)運、再灌注策略、藥物治療、并發(fā)癥的處理、二級預防及康復等多方面進行了詳盡的描述,對STEMI臨床救治工作具有重要指導意義。
2015年歐洲心臟病學會年會上新公布的《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》對非ST段抬高型ACS患者的診斷、風險評估、有創(chuàng)策略選擇、血運重建、藥物治療及院外管理等多方面進行了詳細描述。新指南特別強調(diào)了TRI-PCI操作、根據(jù)血栓/出血風險調(diào)整雙聯(lián)抗血小板治療的時程與應用、患者心律監(jiān)測等問題。由ACC/AHA/SCAI聯(lián)合更新的《STEMI患者直接PCI指南》就STEMI合并MVD處理策略及術(shù)中血栓抽吸等內(nèi)容進行相關(guān)闡述。
需要重視的是,中國指南在臨床處置理念方面尚有不足之處,在借鑒歐美經(jīng)驗時,中國指南不應盲目跟從。在學習臨床指南特別是歐美指南的同時,應將其與中國具體國情相聯(lián)系,結(jié)合本國實際情況,不能照抄照搬。應聯(lián)系生理學、病理生理學、藥理學等基礎學科和臨床學科的前沿進展,加強臨床實踐中對疾病的整體認識及處理。在把握總體治療原則的同時,注意細節(jié)。
除了以上進展之外,介入心臟病學領域還有著許多重大技術(shù)革新,例如生物3D打印技術(shù)、左心耳封堵術(shù)、準分子激光冠狀動脈斑塊消融術(shù)等多項創(chuàng)新在2015年內(nèi)都取得了巨大進展。相信隨著醫(yī)學科學技術(shù)的不斷發(fā)展,越來越多的技術(shù)將逐漸應用于臨床,推動醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展,最終更好地造?;颊摺?/p>
回眸昨日 感恩于心 展望明天 繼往開來
回顧介入領域取得的突出成績,歸功其原因,主要有:(1)近年來,國家對心臟介入技術(shù)的發(fā)展制定了一系列相關(guān)政策并予以大力扶持,國家衛(wèi)生計生委出臺了相關(guān)管理制度規(guī)范介入診療操作,促使介入治療逐漸精準化、規(guī)范化。(2)在高潤霖院士、朱國英教授等介入先驅(qū)們的不斷探索和積極推動下,冠狀動脈介入治療技術(shù)在我國不斷發(fā)展,取得了無數(shù)成果。而隨著越來越多的優(yōu)秀人才不斷加入,介入隊伍不斷壯大,介入醫(yī)師積極進取,無私奉獻,共同促使介入心臟病學更上一層樓。(3)圍手術(shù)期相關(guān)藥物的研發(fā),介入技術(shù)的不斷提高以及器械的改良,介入適應證的拓寬,治療理念的更新以及學科學術(shù)交流的開展都促使我國整體介入心臟病學突飛猛進。(4)當代社會醫(yī)療環(huán)境較惡劣,且冠狀動脈介入操作具有一定的挑戰(zhàn)性和風險性,醫(yī)患糾紛時有發(fā)生,然而大多數(shù)患者及家屬對介入醫(yī)生抱有的信任和理解,促使我們繼續(xù)為患者的生命健康奮斗。(5)醫(yī)生家屬的理解和支持,是介入醫(yī)生的堅強后盾,也是整個介入心臟病學的堅實基礎。
從經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)的應用、裸支架的植入,到藥物涂層支架的研發(fā),再到諸多研究進展,2015年介入心臟病學可謂蓬勃發(fā)展、日新月異。相信在我國醫(yī)師的不斷努力下,冠狀動脈介入治療將繼續(xù)向安全、規(guī)范、微創(chuàng)、有效的方向發(fā)展,更好地改善全國人民的生命質(zhì)量,提高心血管疾病預防、診斷和治療水平。
中華醫(yī)學會心血管病學分會常委兼介入心臟病學組組長 傅向華; 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科 肖宇楊。更多精彩請關(guān)注中華醫(yī)學信息導報 (微信號:xinxidaobao),傳播醫(yī)學信息,引領臨床實踐!
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