華醫(yī)世界
圖*遼寧中醫(yī)藥大學谷松教授
運用經(jīng)方治療“雙心”疾病目前，已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗，圍繞桂枝湯類方、柴胡加龍骨牡蠣湯已進行了一系列理論、臨床和實驗研究，但選方思路仍較為局限。
遼寧中醫(yī)藥大學谷松教授及其學生在閱讀《傷寒論》的同時，總結了許多心臟、心神同病的方證，如心下悸、心煩、氣從少腹上沖心、心中懊憹、胸中窒、胸滿煩驚、心中憒憒然無奈等，治療所用的方劑在現(xiàn)代廣泛用于心血管疾病和精神心理疾病的治療。
今天，小師妹將其總結的張仲景治療心臟、心神異常的“雙心”同治之法分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學習。
溫補心陽法
1溫陽平?jīng)_
桂枝甘草湯是溫通心陽的基礎方，主治“心下悸，欲得按”。
方中用大劑量桂枝以辛溫助陽，輔以甘草甘緩補虛，辛甘合用，振奮心陽，同時和緩心神，則心悸可平，精神亦安。
類似治法還見于桂枝加桂湯證，病機為下焦陰邪乘心陽之虛，上逆凌心，癥見“氣從少腹上沖心”，方中用桂枝湯加重桂枝以溫通心陽、平?jīng)_降逆。
臨床常用上二方加減治療冠心病、心律不齊表現(xiàn)為心悸不安伴有煩躁、易驚或失眠者。
2溫陽潛鎮(zhèn)
桂枝甘草龍骨牡蠣湯證乃心陽耗傷導致心神不斂，主癥為煩躁，心神不安的程度較桂枝甘草湯證更重。
現(xiàn)代人體虛過勞，思慮過度，心氣耗傷，心神浮越，易發(fā)生心悸氣短、失眠多夢、煩躁焦慮，
可選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以溫補心陽、潛鎮(zhèn)安神，臨床常用此方治療心律不齊、心臟官能癥、失眠、焦慮癥驚恐發(fā)作等。
類似方證還有桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證，主治“驚狂，臥起不安者”，病機除心陽亡失、心神浮越之外，尚兼有痰濁蒙心，
方中用蜀漆滌痰開竅，提示心臟病患者若出現(xiàn)嚴重的心煩、急躁等情志問題，處方應酌加瓜蔞、半夏、天南星等祛痰化濁之品。
3溫陽化飲
苓桂術甘湯是溫陽化飲的代表方，在《傷寒論》中治療“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！?，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中主治“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！薄?/p>
“心下有痰飲”說明陽虛不能溫化水液，或患者素有水飲，飲為陰邪，上乘胸陽則患者出現(xiàn)心胸逆滿、頭暈目眩，伴有乏力身重、精神不振、小便不利等癥。
方中茯苓、白術健脾利水，桂枝溫陽化氣行水，水飲去則心陽可復，心陽溫通則血脈通暢，本方在現(xiàn)代臨床可治療慢性心衰，亦用于治療陽虛型抑郁癥。
真武湯證出現(xiàn)“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”，病機屬心陽不足，兼有脾腎陽虛、水飲內(nèi)停，陽氣虧虛則心悸、頭眩，當伴有胸悶短氣、水腫等癥；
陽氣不足加之水飲阻礙，使神機衰憊且不暢，可出現(xiàn)神疲、煩躁。
真武湯中附子溫腎陽以助心陽，茯苓、白術健脾利水，生姜溫陽化氣散飲，白芍斂陰和營。
本方臨床廣泛用于治療高血壓、心力衰竭、心律失常，有報道稱本方還可用于緩解肌肉跳動、心悸、眩暈等錐體外系不良反應。
心為陽臟，陽氣充足能維持心臟搏動、鼓動血行、振奮精神。
張仲景以“陽微陰弦”高度概括胸痹心痛的病機，心陽不足即“陽微”的表現(xiàn)，一方面，心陽不足導致陰邪上乘，可發(fā)展至胸痹心痛；
另一方面，心陽不足使心神不能安住，出現(xiàn)心悸、不安、心煩、不寐等癥狀。
臨床上“雙心”病屬心陽受損或心氣本虛者，均可在溫補心陽的基礎上靈活化裁，兼以利水、化痰、活血、潛鎮(zhèn)等治法。
2清心泄熱法
1清熱除煩
梔子豉湯方治療“虛煩不得眠……心中懊憹”“煩熱，胸中窒”。
本方證病機為胸膈氣虛，邪熱郁于胸膈，熱擾心神而見虛煩、心中懊憹、不寐和胸中窒塞感。
梔子苦寒清透郁熱，淡豆豉宣散解郁除煩，臨床常用本方化裁治療病毒性心肌炎、心絞痛、心胃綜合征、失眠、抑郁癥等。
2清化熱痰
小陷胸湯主治“小結胸病，正在心下，按之則痛”，病機乃痰熱互結于胸膈，可有心胸、胃脘疼痛，伴心煩、不寐等癥。
小陷胸湯方中半夏、瓜蔞豁痰散結，二藥在《金匱要略》所載瓜蔞薤白半夏湯中聯(lián)用，治療“心痛徹背者”，為后世應用化痰祛濁法治療胸痹心痛打下基礎。
臨床研究發(fā)現(xiàn)，本方治療冠心病支架術后伴抑郁癥也有良好效果。
3通腑泄熱
承氣湯方證多有心煩、譫語的表現(xiàn)。
《傷寒論·辨脈法》中云：“胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流?！?/p>
心脈以通為順，胃以降為和，陽明腑實不通，心脈氣血凝滯不行，可導致心臟功能異常；胃腸之濁氣上擾心神，可出現(xiàn)心煩、譫語甚至躁狂。
承氣湯類方以大黃為君藥，取其泄熱通便、活血祛瘀之功效，腑氣通則氣血隨之暢通，臨床可用于急性心肌梗死、腦卒中等急危重癥。
承氣湯化裁的當歸承氣湯、桃核承氣湯不僅可治療冠心病心絞痛，亦用于治療躁狂癥、焦慮癥、抑郁癥、強迫癥等精神疾患。
解郁疏機法
小柴胡湯證主癥包含“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，或證有“胸中煩而不嘔”。
病機為少陽樞機不利、陽氣郁遏不暢，不少醫(yī)家認為此為抑郁癥的機制。
小柴胡湯不僅是現(xiàn)代臨床治療各類情志疾患的基礎方，也可治療氣滯型的心臟病。
聶惠民用小柴胡湯合生脈飲治療氣滯兼有氣陰不足型冠心病。
梅國強認為，胸痹心痛不唯心臟受病，病兼少陽則出現(xiàn)少陽樞機不利之征，通過運轉樞機、疏利三焦有助于心胸痹痛之解除。
柴胡加龍骨牡蠣湯證表現(xiàn)為“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側”，病機為熱邪陷入少陽，熱客胸中則胸滿，熱擾心神則煩驚、譫語，三焦不利則小便不利、一身盡重、不可轉側。
柴胡加龍骨牡蠣湯是目前研究較深入的治療“雙心”疾病之經(jīng)方，臨床和實驗研究證實，本方治療冠心病伴發(fā)焦慮療效確切。
本方內(nèi)含小柴胡湯之半，加龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)靜安神，桂枝溫通陽氣達表，茯苓淡滲利水并寧心安神，大黃泄熱和胃，既能和解少陽，又能化水飲、除熱邪、安心神。
柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯也廣泛用于治療冠心病心絞痛、焦慮癥、抑郁癥，臨床試驗表明柴胡桂枝湯用于“雙心”疾病可顯著提高療效。
《難經(jīng)·十四難》云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，柴胡、桂枝合用，能調(diào)和營衛(wèi)、通達氣血，營衛(wèi)調(diào)和則血脈調(diào)和，進而心氣調(diào)和。
氣為血之帥，氣行則血行，氣機通利、元真通暢，人即安和，《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”，說明情志活動與氣血運行相關。
現(xiàn)代社會人們精神壓力過大，情志過極，氣血失衡，引發(fā)心血管疾病，是心理心臟疾病的重要機制之一，提示臨床治療此類疾病應注重柴胡劑的運用，梳理氣機、行氣散結，也是重要的“雙心”調(diào)治方法。
溫陽建中法
1溫陽理中
人參湯在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中主治“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”，
本條病機為中焦虛寒導致的大氣不運，胸中氣結，寒邪上犯心胸，出現(xiàn)胸滿、心中痞、脅下逆搶心，當有納呆、腹?jié)M、下利，以及精神倦怠、心情低落不暢等表現(xiàn)。
張仲景用人參湯溫中祛寒，健運中焦，“大氣一轉，其氣乃散”，陽氣得升，陰寒得散，此法可謂開“從脾論治胸痹”之先河。
臨床上人參湯常用來治療中陽不足所致的冠心病，也可治療抑郁癥。
2溫中補虛
小建中湯在《傷寒論》中主治“心中悸而煩”，在《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》主治“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精”。
小建中湯證屬陰陽氣血兩虛，心血不足以養(yǎng)神，故出現(xiàn)心悸、心煩、失眠多夢等癥，方由桂枝湯化裁，有調(diào)和營衛(wèi)、溫中補虛、和里緩急之功效。
臨床可以治療氣血不足型心律不齊、冠心病心絞痛，也可治療軀體性焦慮、抑郁癥等。
3溫中化飲
生姜半夏湯在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中主治“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者”。
本證乃飲停中焦，胸中陽氣不展，導致胸悶氣短、惡心欲嘔等癥，還會引起心中煩悶、昏亂糊涂的情志癥狀，
方中用大劑量生姜宣散氣機、溫中化飲，輔以半夏下氣散結、燥濕化痰，一升一降，恢復脾胃氣機，水飲化除，清陽方可布達胸中。
脾胃是人體氣機升降之樞紐，脾乃后天之本。
中焦不運產(chǎn)生的水飲、痰濁是導致冠心病的病理產(chǎn)物，飽餐、消化不良、過食生冷均可誘發(fā)或加重心絞痛、心律失常、心衰、心肌梗死，脾胃功能直接影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸和預后。
脾胃又與情志密切相關，翟雙慶等認為，脾胃屬土，居于中央，中焦氣機在調(diào)節(jié)人的神志活動方面占有重要地位。
脾藏意，脾主思，人們處理信息的一系列心理活動均與脾胃相關，在當今社會，信息過多、思慮過度造成脾胃勞傷。由此可見，通過健運中焦，確實可起到“雙心”同調(diào)的作用。
養(yǎng)陰安神法
1滋陰清熱
黃連阿膠湯主治“心中煩，不得臥”，病機屬腎陰不足、心火獨亢、心腎不交。方中黃連清心除煩，阿膠、雞子黃滋陰養(yǎng)血。
心煩、失眠常見于心臟病患者，也見于焦慮抑郁患者。
故本方不僅適用于陰虛熱盛型冠心病、心律不齊患者，還廣泛用于治療焦慮癥、失眠、更年期綜合征等。
2養(yǎng)陰復脈
炙甘草湯證以“脈結代，心動悸”為主證。
悸者，內(nèi)動也，“心動悸”形容心悸之甚。本證為陰陽兩虛、氣血衰少導致的心悸重證。
陰血虧虛則脈道不充，陽氣不足則血脈運行無力。炙甘草湯以炙甘草為君，取其甘緩之力，并人參、大棗等健脾養(yǎng)心，
重用生地黃、麥冬、阿膠等滋陰補血，佐桂枝、生姜、清酒通陽復脈，全方以滋陰為主，通陽為輔，補而不膩，溫而不燥。
本方加減治療冠心病心絞痛、心律失常、心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥屬氣血雙虧者療效確切，亦有醫(yī)家用本方治療抑郁癥、失眠、焦慮等精神疾患。
另外，《金匱要略》所載百合地黃湯有養(yǎng)陰安神之功，主治心肺陰虛所致的百合??；
酸棗仁湯養(yǎng)血安神，主治肝血不足所致的心煩不寐。對于陰虛型“雙心”病，上二方均可化裁使用。
《素問·八正神明論》云：“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)?！毙臑殛柵K，心主血脈，心神之功用以心血為物質(zhì)基礎，故亡血、血虛直接引起心臟活動異常和心神異常。
對陰血虧虛型“雙心”疾病，法當滋陰養(yǎng)血、涵養(yǎng)精神，并輔以溫陽益氣、行血活血，一方面滋而不膩，另一方面有陽中求陰之意。
溫通回陽法
干姜附子湯證以“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”為特點，證屬陰寒內(nèi)盛，腎陽衰憊，心陽亦微，心神不振。
本應“但欲寐”，但患者反而“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，此乃心神外越之故?/p>
心臟病患者證屬少陽虛寒證，若出現(xiàn)神疲伴有煩躁不安的精神異常，可用本方加減治療。
四逆湯可治療“少陰病……膈上有寒飲”，契合胸痹心痛病“陽微陰弦”之病機。
臨床上本方治療陽虛寒凝型心力衰竭、心絞痛療效顯著，也可用于治療抑郁癥、失眠、精神分裂癥等。
當歸四逆湯治療“手足厥寒，脈微細欲絕”，病機為營血不足、寒凝經(jīng)脈，原文雖未提及心胸癥狀，但血虛則心失所養(yǎng)，脈道不充，復加寒凝經(jīng)脈，則心血瘀滯。
全方有養(yǎng)血溫經(jīng)、調(diào)和營衛(wèi)之功效，可治療冠心病心絞痛、風濕性心臟病等，亦有醫(yī)家應用本方治療多種神志疾患而獲效。
吳茱萸湯主癥有“手足逆冷，煩躁欲死者”“嘔而胸滿者”，病機乃肝胃虛寒、胃氣上逆。
下焦寒邪上乘胸中，故胸滿；陽氣被陰寒所困而不得伸展，故煩躁欲死。
“若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”，可見吳茱萸有破除凝寒痼冷的作用。
有報道用吳茱萸湯加味治療屬陰寒內(nèi)結、痰瘀阻絡證胸痹，另有動物實驗表明，吳茱萸湯能抗抑郁，且無明顯中樞興奮作用。
陰寒易生于下焦，胸痹心痛者“陽微陰弦”，“陰弦”即指下焦肝、腎陰寒過盛，上乘胸陽。
心系疾患多為慢性疾病，發(fā)展到后期難免延及肝腎，耗傷真陽，造成下焦陰寒獨盛，甚至逼迫虛陽上浮的危重病情，此時溫補下元、行氣活血皆是杯水車薪，唯有溫通回陽之法，用附子、烏頭、干姜、吳茱萸、蜀椒等大辛大熱之品才能驅(qū)散陰霾，回陽救逆，固護心君。
綜上可知，張仲景治療心臟異常伴發(fā)精神異常時，并不是把治心、治神的方藥簡單疊加，而是從本論治，采取“一元論”辨證思維，“雙心”同調(diào)是其特點。
現(xiàn)代醫(yī)學認為，“雙心”是心血管疾病和精神心理疾病兩種疾病，在治療上采取分別干預的方式，但抗精神疾病的藥物卻會引起心血管的不良反應，影響整體療效。
中醫(yī)學理論認為，心有統(tǒng)帥全身臟腑的生理活動以及情志、思維等心理活動的功能。
中醫(yī)學的心系疾病既包括心和血脈的疾病，也包括心神疾病，心病自然“雙心”同病，因此在治療上也注重“雙心”同治。
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