小編導(dǎo)讀
《傷寒論》的脈法，是《傷寒論》研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是在脈理、脈義、主病等方面頗具獨(dú)到之處，與后世脈法比較，具有較大的差異?，F(xiàn)討論關(guān)于平脈辨證的幾個(gè)特殊的問題。
雖然六經(jīng)病脈象主病有主次常變之分，一脈可主數(shù)病，一病亦可見數(shù)脈，但其中自有一定規(guī)律可循。這說明了脈象主病的必然性與偶然性，所謂必然性，是指每一脈都必然有一定的主病意義，如浮主表、沉主里、數(shù)主熱、遲主寒等，這是以一脈對(duì)某一病來說，我們稱作常脈。所謂偶然性，是指一脈在特殊情況下可反映多種不同的疾病，亦即每一經(jīng)病在其復(fù)雜的病理變化中可出現(xiàn)多種常脈以外的脈象，這就是變脈。
因此，常脈對(duì)某一經(jīng)病來說，具有必然性的主病意義，這是因?yàn)槌Ｃ}直接反映疾病的主要病機(jī)，即病之本質(zhì)。在六經(jīng)病中，除了厥陰病寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見而脈無定體外，其他病皆有主脈、常脈，如太陽病脈浮、陽明病脈大、少陽病脈弦、太陰病脈緩、少陰病脈微細(xì)等。而變脈則未必盡然，它是在復(fù)雜特殊病理情況下，對(duì)病證的一種偶然的特殊反應(yīng)。如遲脈主寒證是其常脈，仲師亦云“脈遲為寒”。然而，在六經(jīng)病中遲脈又可見于陽熱郁證（208、234）、血虛證（50、62）、熱入血室證（143），此為變脈?！端脑\抉微》指出：“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也；若論其變，又有主熱之證治，不可不知?！?/p>
無論常脈或變脈，均是病證形之于外的表現(xiàn)，其病機(jī)是一致的，只不過反映的形式不同罷了。如浮脈，陽氣趨表即是浮脈的基本病機(jī)，衛(wèi)陽抗邪于表又是太陽病的主要病機(jī)，故浮脈是太陽病之主脈、常脈。而在其他經(jīng)陽氣趨表僅是可能出現(xiàn)的一種病機(jī)，故浮脈對(duì)其他經(jīng)病說來，則屬變脈。
變脈，因?yàn)樗环厦}象反映病證的一般規(guī)律，因此在臨床辨證中造成一定困難，易導(dǎo)致誤診。從這個(gè)角度講，變脈在辨證上反而具有更為重要的意義，這就是強(qiáng)調(diào)在平脈辨證中要知常達(dá)變、審脈求本的原因所在。
脈與癥是臨床辨證的依據(jù)。然而，脈的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜的?！峨y經(jīng)》就有“人形病，脈不病”“脈病，形不病”的說法?！秱摗穭t設(shè)癥論脈詳略不同，或詳脈略癥，或詳癥略脈。因此，在平脈辨證中要重視脈癥互測(cè)，脈癥合參。只有這樣，才能全面了解病情，洞徹病機(jī)。
《傷寒論》在要強(qiáng)調(diào)、突出某脈主病的某種特定的意義時(shí)，常詳脈略癥，此時(shí)需要注重在辨證中以脈測(cè)癥。以浮脈主病為例，51條云“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，此是強(qiáng)調(diào)浮脈主表的意義。42條云“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”，此是突出太陽表虛證主脈之特點(diǎn)。52條云“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，此是提示太陽傷寒證不必拘于脈浮緊，即便兼有浮數(shù)，病機(jī)在表，即可用麻黃湯。276條云“太陽病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，此屬太陰表證，提示不管三陽病、三陰病，只要表邪尚在，則脈多呈浮象，從而強(qiáng)調(diào)浮脈主表的意義。上述四條均是詳脈略癥，我們既要領(lǐng)會(huì)仲師詳脈略癥的用意所在，又要在辨證中注重以脈測(cè)癥。而且42條明確指出“外癥未解”，故以脈測(cè)癥當(dāng)有發(fā)熱惡寒、頭痛身痛、無汗或汗出等癥。
《傷寒論》在要強(qiáng)調(diào)、突出某癥的特定辨證意義時(shí)，常詳癥略脈，此時(shí)需要注重在辨證中以癥測(cè)脈。如桂枝加葛根湯證與葛根湯證，前者云“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)，反汗出惡風(fēng)”。后者云“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)，無汗惡風(fēng)”。在這里首先突出“項(xiàng)背強(qiáng)”一癥，說明邪氣已入太陽經(jīng)腧。這是二方之所以用葛根，并強(qiáng)調(diào)了“反汗出”與“無汗”二癥以鑒別桂枝加葛根湯證與葛根湯證的辨證依據(jù)?？梢?，為了突出癥狀的辨證意義，故略述脈象。若以癥測(cè)脈，前者脈同桂枝湯證，后者脈同麻黃湯證。
脈癥互測(cè)，體現(xiàn)了平脈辨證的整體觀，闡明了六經(jīng)辨證會(huì)通全書、脈癥合參的重要性，是辨證應(yīng)該引為重視的問題。
脈癥有時(shí)由于反映病證形式的不同，而出現(xiàn)脈癥不符，甚至脈癥相逆的情況。此時(shí)，平脈辨證法宜隨機(jī)應(yīng)變，從舍得當(dāng)。否則，恐有毫厘千里之失。因此，張景岳一再?gòu)?qiáng)調(diào)“當(dāng)舍當(dāng)從，孰知其要，醫(yī)有迷途，莫此為甚”。脈癥從舍是針對(duì)逆脈、逆癥而平脈辨證的一種方法。從舍，包括從脈舍癥與從癥舍脈。在主脈主病或難從癥辨的情況下，當(dāng)從脈舍癥而辨。正如羅國(guó)綱所云：“凡癥即難辨，當(dāng)參之脈理?！比?00條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。“腹中急痛”一癥，并非少陽病主癥，之所以“不差者”能用小柴胡湯，顯然是從脈而辨，以“陰脈弦”故也。正如《傷寒論類方》所云：“治太陰不愈變而治少陽，所以疏土中之木也，以脈弦故用此法。”又如92條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方”?！夺t(yī)宗必讀》指出：“表證汗之，此其常也。仲景曰：病發(fā)熱頭痛，脈反沉，身體疼痛，當(dāng)救其里，用四逆湯，此從脈之沉也?！?br>
在癥顯脈變的情況下，又常從癥舍脈而辨。如陽明病195條與208條均是“脈遲”。然而195條以“食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難”諸癥，可辨知此屬陽明中寒證，故此“脈遲”是“遲則為寒”，脈癥相符，病機(jī)顯見。208條以“腹?jié)M而喘”“潮熱”“手足濈然汗出”諸癥，可辨知此屬陽明實(shí)證，故此“脈遲”是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通，氣血阻滯所致，屬變脈，脈癥不符，所以，當(dāng)注意從癥而辨。
必須明了，脈癥從舍并不是不要脈癥合參。從舍，只不過是針對(duì)復(fù)雜脈癥表現(xiàn)的一種辨證方法與審脈審癥思維。它的意義就在于：在復(fù)雜的脈癥中抓住直接反映病機(jī)的方面（或脈或癥）進(jìn)行辨證，亦即抓住脈癥表現(xiàn)與病機(jī)相吻合的方面，這是揭示病機(jī)最有利的方面，是辨證的主要方面，只有抓住了這個(gè)，辨證求本的問題就會(huì)迎刃而解。因此，所謂脈癥從舍僅是辨證有所偏重而已。被舍之脈癥并不是舍之不察，亦當(dāng)合參之。如208條的“腹?jié)M”“潮熱”“手足濈然汗出”等陽明實(shí)證，只有在這些癥狀的基礎(chǔ)上而脈見“遲”象，才進(jìn)一步證明了燥熱之結(jié)已到了很嚴(yán)重的地步，當(dāng)放心用大承氣湯以攻之，因?yàn)槿舴窃餆峤Y(jié)之太甚是絕不會(huì)出現(xiàn)遲脈的。所以，我們不能將脈癥從舍與脈癥合參對(duì)立起來，我們強(qiáng)調(diào)脈癥合參而不應(yīng)否定脈癥從舍，反之，重視脈癥從舍又不應(yīng)忽視脈癥合參。因?yàn)槊}癥從舍是辨證方法，脈癥合參是辨證原則，而任何辨證方法，都不能脫離脈癥合參這一原則。
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