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CASE   50歲女性，無器質(zhì)性心臟病，心悸發(fā)作呈典型“突發(fā)突止”。

1.SR圖：PR間期正常，RBBB。

2.心動過速發(fā)作圖：頻率200bpm，QRS呈”RBBB型”，與竇律類似，考慮SVT，包括AVNRT,AVRT及AT。

3.EPS腔內(nèi)圖：心動過速發(fā)作時VA<>

4.His不應(yīng)期內(nèi)心房拖帶起搏可拖帶心房，AV分離，排除AT，診斷為AVRNT。

5.心房程序刺激出現(xiàn)另一種心動過速發(fā)作圖：體表ECG示開始幾跳RR間期未最后幾跳RR間期2倍，開始幾跳RR之間可見2個P波（下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，提示P波為心房回波，房室2:1傳導(dǎo)），室早后恢復(fù)房室1:1傳導(dǎo)。

6.EPS腔內(nèi)圖：可見脫落V波前無H波，提示阻滯點在AVN與His之間，心室早發(fā)PVC使A波提前，隨后心動過速恢復(fù)房室1:1傳導(dǎo)。

7.發(fā)生可能機(jī)制

AVNRT即房室結(jié)折返性心動過速，是房室交接區(qū)參與的折返性心動過速，其心動過速的維持不需要心房和心室參與，因心房不應(yīng)期較短，心動過速時心房可1:1參與，而心室是否參與心動過速取決于房室結(jié)-希氏束-浦肯野纖維(共同下通道)不應(yīng)期，心室可1：1或2：1參與心動過速。此外，當(dāng)心房頻率過快，沖動進(jìn)入左右束支的相對不應(yīng)期，則出現(xiàn)功能性束支傳導(dǎo)阻滯。

本例AVNRT患者SR時合并RBBB，提示右束支不應(yīng)期較長，心動過速時出現(xiàn)His水平以上的3相阻滯，可見脫落V波前無H波，提示阻滯點在AVN與His之間。而心室早發(fā)PVC使A波提前，繼發(fā)A波AVN內(nèi)傳導(dǎo)減慢，His脫離不應(yīng)期恢復(fù)興奮性，隨后心動過速恢復(fù)房室1:1傳導(dǎo)。

8.總結(jié)

AVNRT伴前向或逆向阻滯發(fā)作特點如下：

1、常發(fā)生于心動過速開始或頻率增快出現(xiàn)；

2、伴前向或逆向阻滯不影響折返的持續(xù)及頻率；

3、前向阻滯部位可以在共同下通道任何部位，可以在房室結(jié)-His束，His束或His束以下任何部位；

4、伴2：1前向傳導(dǎo)阻滯時，體表心電圖P波在兩個QRS波中間，下壁導(dǎo)聯(lián)p波倒置，心室率大多在100次／分左右，應(yīng)當(dāng)與房撲伴2：1下傳等鑒別。心動過速伴前向或逆向阻滯可作為診斷AVNRT的重要依據(jù)。

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