陣發(fā)性室上性心動過速家族包括三大成員，分別是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）及房速（AT）。因其均具有反復(fù)發(fā)作、突發(fā)突止的特點，且在心電圖表現(xiàn)上易于混淆，因而統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。接下來我們聊一聊陣發(fā)性室上速中發(fā)病率最高的一個——房室結(jié)折返性心動過速。
無論對人抑或疾病，名字都很重要，包含大量關(guān)鍵信息，AVNRT 也是如此。房室結(jié)折返性心動過速，說明它是心動過速，發(fā)生在房室結(jié)，而且是折返機(jī)制。
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房室結(jié)在哪里？
從右心房側(cè)觀察心臟，下腔靜脈的歐氏瓣延續(xù)而成的 Todaro 腱，三尖瓣隔側(cè)瓣和冠狀靜脈竇組成的三角形，稱為 Koch 三角，Koch 三角的頂點，即為房室結(jié)所在（如圖 1）。
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AVNRT 折返的基礎(chǔ)
我們知道，折返性心律失常形成的條件：（1）解剖學(xué)或功能上的折返環(huán)路；（2）單向阻滯及傳導(dǎo)延緩；（3）激動折返時間超過環(huán)路的不應(yīng)期。
AVNRT 也不例外，房室結(jié)分為功能不同的兩條徑路（故而稱為房室結(jié)雙徑路），傳導(dǎo)速度快的快徑路β和傳導(dǎo)速度慢的慢徑路α，快徑路傳導(dǎo)速度快但不應(yīng)期長，慢徑路傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短。適宜的激動，遇到了快徑路的不應(yīng)期，沿慢徑路緩慢傳導(dǎo)，激動到達(dá)房室結(jié)遠(yuǎn)端后，快徑路β已脫離了不應(yīng)期，快徑路被逆向激動然后再沿慢徑路前傳。如此周而復(fù)始，形成折返（如圖 2）。
這是典型的慢-快型 AVNRT 的機(jī)制，其他類型的快慢型、慢慢型 AVNRT 機(jī)制和此類似，只是前傳和逆?zhèn)鞯耐仿杂胁煌?/p>
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如何確定房室結(jié)形成雙徑路？
給予心房期前刺激（S1S2），記錄 S2 H、V1V2、H1 H2 等間期的變化，其中 H 代表希氏束，V 代表心室，S2 H2 代表激動通過房室結(jié)的時間，H1 H2 代表希氏束激動的間期，V1V2 代表心室激動的間期（如圖 3）。
圖 3 隨 S1S2 縮短而發(fā)生的「跳躍」現(xiàn)象，表明了存在快慢兩條不同的徑路
隨著聯(lián)律間期的逐漸縮短，上述間期逐漸縮短，在某個階段，卻反常地出現(xiàn)了明顯的延長，表明最初的房室傳導(dǎo)沿快徑路下行，此時已進(jìn)入慢徑路傳導(dǎo)，我們稱此現(xiàn)象的「跳躍」，意味著房室結(jié)不同徑路傳導(dǎo)之間的變換，此時也常常標(biāo)志著房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)作。
如圖 4，前 3 跳為正常的竇律，沿快徑路前傳，后 2 跳為房早，依然沿房室結(jié)快徑路前傳，而第 6 跳房早，可見 PR 間期明顯延長，表明此時的激動沿慢徑路下行，后面可見規(guī)律的窄 QRS 波心動過速，可見 QRS 波終末的逆?zhèn)?P 波，提示發(fā)作了 AVNRT。
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AVNRT 的逆?zhèn)?P 波部位如何？
如圖 2B 所示，房室結(jié)折返性心動過速，折返發(fā)生于房室結(jié)區(qū)域，上聯(lián)心房，下接希氏束-心室，心房和心室均非折返環(huán)的組成成分。折返激動上傳心房形成逆?zhèn)?P 波，下傳心室形成 QRS 波，至于逆?zhèn)?P 波和 QRS 波的位置關(guān)系，則取決于各自傳導(dǎo)速度。
如上傳心房速度快于下傳心室，則逆?zhèn)?P 波出現(xiàn)在 QRS 的前面，形成 II、III、aVF 的 Q 波（圖 5A）；如上傳心房速度慢于下傳心室，則逆?zhèn)?P 波出現(xiàn)在 QRS 波的終末部，形成 II、III、aVF 的 S 波或 V1 導(dǎo)聯(lián)的 r 波（圖 5B）；如上傳心房速度接近于下傳心室，則逆?zhèn)?P 波重疊于 QRS 波內(nèi)，逆?zhèn)?P 波不可見（圖 5C）。
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AVNRT 如何分型？
我們已經(jīng)知道 AVNRT 是局限在房室結(jié)內(nèi)的折返性心動過速，它之所以分成不同的類型，無非是因為折返環(huán)的不同而已。折返環(huán)有兩條不同的傳導(dǎo)徑路，快徑路和慢徑路，很明顯可以分成慢徑路前傳的類型和快徑路前傳的類型，前者稱為慢-快型 AVNRT，也稱為典型 AVNRT，后者稱為快-慢型 AVNRT，也稱為不典型 AVNRT。不典型 AVNRT 也包括慢-慢型房室折返性心動過速這一類。
因逆?zhèn)鲝铰穫鲗?dǎo)速度等不同，決定了逆?zhèn)?P 波和 QRS 的位置關(guān)系，慢-快型逆?zhèn)魉俣瓤欤蚨鎮(zhèn)?P 波常和 QRS 波重疊，快-慢型逆?zhèn)魉俣嚷?，P 波常位于下一 QRS 波前，表現(xiàn)為長 RP 的心動過速，慢-慢型介于兩者之間，不同類型 AVNRT 的體表心電圖表現(xiàn)見圖 6。
房室結(jié)快徑路和慢徑路與 Koch 三角的位置關(guān)系見圖 7，快徑路接近 Koch 三角頂端，靠前靠上，慢徑路接近冠狀竇口，靠后靠下，因而有人據(jù)此提出了區(qū)別不同類型 AVNRT 的方法，慢-快型 AVNRT 以快徑路逆?zhèn)?，因而其逆?zhèn)鞯淖钤缂狱c在希氏束，快-慢型 AVNRT 以慢徑路逆?zhèn)?，因而其最早激動點接近冠狀竇口。
但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，AVNRT 的逆?zhèn)鞒隹诓⑽窗瓷鲜鲆?guī)律分布，且變化差異大，此分類方法逐漸棄用。新的分類方法更為簡潔，將其分為典型和不典型兩類，典型者即為傳統(tǒng)的慢-快型 AVNRT，心內(nèi)電圖可見 AH/HA（心房-希氏束間期/希氏束-心房間期）>1，HA ≤ 70ms。而 HA＞70ms 者稱為不典型 AVNRT，包括傳統(tǒng)的快-慢型及慢-慢型 AVNRT（圖 8）。
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AVNRT 的房室關(guān)系如何？
AVNRT 是發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)的折返，心房和心室均不是折返環(huán)路的必需成分，因而 AVNRT 是一個最佳的模仿者，它可以表現(xiàn)為房率大于室率，可以表現(xiàn)為室率大于房率，房室可以分離，AVNRT 可以誤診為房速、房室折返性心動過速，甚至房顫。圖 9 示 1 例 AVNRT 患者的腔內(nèi)電圖，可見 HH 間期固定，而 AV 間期沒有任何規(guī)律，存在明顯的房室分離。
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房室結(jié)折返性心動過速的鑒別診斷
典型的慢-快型 AVNRT，主要和房室折返性心動過速鑒別。而不典型的 AVNRT，表現(xiàn)為長 RP 心動過速，主要和竇速、房速、慢旁道參與的房室折返性心動過速鑒別，除了體表心電圖的一系列鑒別方法外，主要需通過心內(nèi)電生理的一系列刺激方法鑒別，篇幅有限，在此不做展開敘述。
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房室結(jié)折返性心動過速的治療
AVNRT 的治療可分為急性期的治療和長期的治療。急性的治療指心動過速發(fā)作期，為求終止發(fā)作，包括迷走神經(jīng)刺激的方法（咽部刺激、頸動脈竇按摩、Valsaval 動作等），如無效可考慮靜推腺苷，如有條件，食道調(diào)搏終止同時還可提供診斷信息，少數(shù)情況下，合并血流動力學(xué)障礙，需緊急電復(fù)律。
既往慢性期治療還會討論藥物治療和射頻消融治療孰優(yōu)孰劣，當(dāng)前射頻消融技術(shù)成熟，手術(shù)成功可達(dá) 95% 以上，并發(fā)癥少，已成為 AVNRT 的一線治療。AVNRT 禍起折返，打破折返便成了解決問題的關(guān)鍵，那么問題來了，通過打斷哪條徑路來實現(xiàn)終止折返呢？快徑路還是慢徑路？
既往研究發(fā)現(xiàn)，快徑路靠近房室結(jié)，消融后完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高，因而當(dāng)前治療方法選擇進(jìn)行慢徑路的消融，破壞折返，達(dá)到房室結(jié)改良的目的。如圖 10，P1、P2 是安全的消融靶點，而 A1、A2 需盡量避免。圖 11 進(jìn)一步展示了消融手術(shù)中消融導(dǎo)管的合適位置，B 圖消融導(dǎo)管位于慢徑路區(qū)域，是正確的消融方法，A 圖位于快徑路區(qū)域，需避免。
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AVNRT 的「未解之謎」
雖然關(guān)于 AVNRT 說了這么多，但是仍有一系列問題未能解決。例如，我們一直討論的快徑路和慢徑路，并未得到解剖和組織學(xué)的證實，大部分人在進(jìn)行心房刺激時可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)的不連續(xù)性和「跳躍性」，證實房室結(jié)分成了功能不同的徑路，但部分病人并未出現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)的跳躍，也能誘發(fā) AVNRT。我們強調(diào) AVNRT 折返環(huán)在房室結(jié)，但其在房室結(jié)內(nèi)如何折返，我們尚不清楚。
圖 12 示例提出的多種可能。理論上 AVNRT 的維持和心房及心室無關(guān)，但臨床中多數(shù)表現(xiàn)為固定的房室關(guān)系，且室房分離者少，是否心房以某種方式參與了心動過速，尚未證實。在這一方面我們是幸運的，通過初步的理論和猜想，雖未能完全認(rèn)識該疾病，但達(dá)到了 95% 左右的治愈率，這在其他領(lǐng)域是少見的。
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