其實有一些隱匿性比較高的胸痛患者，當(dāng)胸痛發(fā)生時，心電圖以及心肌酶并不特異，需要動態(tài)觀察心電圖以及酶學(xué)變化，進(jìn)行前后對照才可以證實為ACS，這一點往往容易被忽略。以下福爾摩斯將以一個例子強調(diào)動態(tài)觀察心電圖的重要性。
病例
患者男性，46歲，有吸煙史，在與人爭吵后出現(xiàn)陣發(fā)性針刺樣胸痛并向左上肢放射伴冷汗，就診于X院急診，行心電圖檢查（圖1a）,心電圖未見明顯異常，測肌鈣蛋白為陰性，因此患者回家休養(yǎng)。但是1周后，患者再次就診于X院，以“胸痛”收入院，入院后患者自述1周內(nèi)，反復(fù)發(fā)作胸痛，但入院當(dāng)時無胸痛癥狀存在，測肌鈣蛋白為0.45ng/mL，心電圖如圖1b。2小時后胸痛再發(fā)，胸痛部位及程度同前，此時床旁心電圖見圖1c，肌鈣蛋白升至0.81ng/mL。
圖 1 a: 急診胸痛劇烈時心電圖，b:入院無胸痛癥狀時心電圖，c:入院2小時后胸痛發(fā)作心電圖。
在入院無胸痛表現(xiàn)時，心電圖示V1~3呈雙向T波，肌鈣蛋白升高；2小時后胸痛復(fù)發(fā)，V1導(dǎo)聯(lián)雙向T波，V2~4倒置 T波，肌鈣蛋白持續(xù)升高。根據(jù)心電圖及心肌酶的改變，福爾摩斯立即為病人行冠脈造影 ，造影結(jié)果示（圖 2A）左前降支近段90%局限性狹窄，立即植入一枚支架（圖 2B）。
圖 2A冠狀動脈造影顯示左前降支近段嚴(yán)重狹窄，B植入一枚支架后顯示TIMI 3級。
術(shù)后第二天心電圖（圖 3a）可見I、aVL、V2-5導(dǎo)聯(lián)對稱的巨大負(fù)向T波， II、V1導(dǎo)聯(lián)的雙向T波，以及QT延長（QTc 600ms）。TnI 0.24ng/mL。術(shù)后一周心電圖（圖 3b）可見倒置T波波幅恢復(fù)。
圖 3a術(shù)后第2天心電圖，b術(shù)后一周心電圖。
本例患者胸痛，從無T波改變到胸痛緩解后T波雙向的診斷為何？
此例患者，從胸痛時無T波改變到胸痛緩解后T波雙向的診斷為wellens綜合征。
何謂Wellens綜合征？
Wellens 綜合征由Hein J. J. Wellens于1982年提出，是以一部分不穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波的特征性改變?yōu)樘攸c，病情進(jìn)展較快，易進(jìn)展成廣泛前壁心肌梗死的臨床綜合征，此類特征性T波改變的病理基礎(chǔ)為嚴(yán)重的左前降支近段狹窄，通常>75％。
Wellens 綜合征的特征性T波改變往往出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離。在部分不穩(wěn)定型心絞痛患者中，心絞痛發(fā)作終止后，胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V4（也可擴展到V1~V6）T波出現(xiàn)對稱性加深倒置或雙向，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周不等。且 ellens綜合征提示前降支近段病變。
回歸此病例，根據(jù)患者胸痛病史；胸痛緩解后胸前導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)對稱性加深倒置或雙向的特征、肌鈣蛋白升高；以及冠脈造影證實左前降支90%閉塞，因此此病例也為Wellens綜合征。
Wellens綜合征特征性T波產(chǎn)生的機制是什么呢？為什么其無ST段及Q波的改變呢？
確切機制尚不十分清楚，可能與心肌頓抑、心肌冬眠或心肌組織的水腫有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)左室前壁心肌嚴(yán)重缺血時，所支配的區(qū)域心肌的復(fù)極發(fā)生變化，從而引起T波特征性改變。且T波的演變則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況，隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運動障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)。
有些病人可出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，損傷標(biāo)志物的升高說明心肌有損傷壞死，但這種損傷、壞死因深度淺（較心內(nèi)膜下心梗還要淺），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心肌梗死那樣的動態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特征性演變。
那Wellens綜合征患者有什么特征性的表現(xiàn)嗎？
1. 患者有胸痛病史。
2. 不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作時心電圖未見異常。
3. 心絞痛緩解期時胸前導(dǎo)聯(lián)V2～V4,導(dǎo)聯(lián)（也可擴展到V1~V6）T波出現(xiàn)對稱性加深倒置或雙向的特征。
4. 肌鈣蛋白正?；蛏?。
當(dāng)有以上四種特征時就要懷疑患者有Wellens綜合征，且立即進(jìn)行冠脈造影。
小結(jié)
Wellens綜合征特征性T波改變往往出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離，且病情進(jìn)展較快，易進(jìn)展成廣泛前壁心肌梗死。而在臨床工作中，臨床醫(yī)生往往因經(jīng)驗不足，在接診胸痛患者時僅以一副看似正常的靜息心電圖而忽略此嚴(yán)重的疾病。
所以福爾摩斯提醒臨床醫(yī)生，在考慮患者是否存在冠脈事件危險時，不要只注意胸痛時的心電圖，也要注意胸痛緩解后的心電圖，且要動態(tài)對比觀察心電圖以及心肌酶變化。對于急診胸痛患者，不要因為其心電圖和心肌酶無變化而輕易放走患者，我們要留觀病人胸痛緩解后的心電圖。
然而本例患者在出院前再次出現(xiàn)胸疼，心電圖呈現(xiàn) “巨大倒置T波”，而疾病結(jié)果并非我們想象的如此簡單 ，詳情請見下期分析。
參考文獻(xiàn)
Zwaan, C.D., F.W.H.M. B?r, and H.J.J. Wellens, Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. American Heart Journal, 1982. 103(2): p. 730-6.
Tatli., E. and M. Aktoz., Wellens' syndrome: The electrocardiographic finding that is seen as unimportant. Cardiology Journal, 2009. 16(1): p. 73–75.
Abulaiti, A., et al. (2013). 'A special case of Wellens' syndrome.' J Cardiovasc Dis Res 4(1): 51-54.
陳琪, Wellens綜合征T波改變. 臨床心電學(xué)雜志, 2013. 22(3): p. 161-162.
Appel-da-Silva, M. C., et al. (2010). 'Wellens Syndrome.' Arquivos brasileiros de cardiologia 94(4): e116-119.
Migliore, F., et al. (2011). 'Myocardial edema underlies dynamic T-wave inversion (Wellens' ECG pattern) in patients with reversible left ventricular dysfunction.' Heart Rhythm 8(10): 1629-1634.
Said, S. A., et al. (2015). 'Cardiac and non-cardiac causes of T-wave inversion in the precordial leads in adult subjects: A Dutch case series and review of the literature.' World J Cardiol 7(2): 86-100.
Tatli., E. and M. Aktoz. (2009). 'Wellens' syndrome: The electrocardiographic finding that is seen as unimportant.' Cardiology Journal 16(1): 73–75.
作者介紹
黃彥書，畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系。文章已發(fā)表于《BMJ》(case review)、《Heart》、《QJM》、《American Journal of Emergency Medicine》《International Journal of Cardiology》等期刊共5篇。
趙運濤，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)任職北京大學(xué)航天中心醫(yī)院心內(nèi)科?，F(xiàn)任中國心電學(xué)會無創(chuàng)心臟電生理專業(yè)委員會常委；北京醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會青年委員會委員?！缎碾妶D雜志（電子版）》常務(wù)編委。以第一作者發(fā)表SCI論文18篇，分別發(fā)表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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