交界性心動(dòng)過(guò)速（junctional tachycardia，JT）常見(jiàn)于先心或心臟術(shù)后的患者，少數(shù)也在非器質(zhì)性心臟患者中發(fā)生。治療上主要以藥物為主，消融治療成功率較低并容易導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯。慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速( atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速之一，導(dǎo)管消融是其首選治療方式，其效果明確且并發(fā)癥較少。然后在A(yíng)VNRT的消融中，由于常常需要應(yīng)用異丙腎上腺素（isoproterenol）來(lái)誘發(fā)與驗(yàn)證消融的成功與否，常可導(dǎo)致JT的發(fā)生，故有時(shí)需要與AVNRT相鑒別。如果將JT誤認(rèn)為AVNRT，可能引起過(guò)度或不必要的消融而增加風(fēng)險(xiǎn)；否則將增加AVNRT的復(fù)發(fā)率。在自然發(fā)生的JT中，其鑒別也是如此。
然而JT和典型的AVNRT都是與房室交界區(qū)相關(guān)的心動(dòng)過(guò)速，有近似的心內(nèi)和體表心電圖特征，即使應(yīng)用常規(guī)的起搏方法（如心室快速起搏拖帶等）也難以加以區(qū)分。2008 年P(guān)adanilam B J （2008，JACC）等提出了不同時(shí)期導(dǎo)入的心房早搏來(lái)鑒別兩者的方式。如Fig 1A，在His 不應(yīng)期的心房早搏，如果能影響到下一個(gè)心搏的His 電位（不論是提前或推遲）均提示有房室傳導(dǎo)間有慢徑前傳，AVNRT的診斷特異性為100％；相反對(duì)于JT，由于有His不應(yīng)期的存在，它不能影響到下一自主交界心搏的產(chǎn)生與傳出。而對(duì)于早發(fā)房早（Fig 1B），如果能使其后的His立即提前且又不終止心動(dòng)過(guò)速，則JT的診斷可確定，其特異性為100％；相反如果為AVNRT則心動(dòng)過(guò)速在此情況下將被終止，因?yàn)榉渴医Y(jié)快徑此時(shí)為前傳，終斷了AVNRT時(shí)的折返環(huán)。
此外，于2011年Fan（2011，Heart Rhythm）等也提出了一種心房超速刺激的方法來(lái)鑒別JT與AVNRT。如圖2，如果房性超速起搏能順次奪獲心房心室，并在停止起搏時(shí)心動(dòng)過(guò)速也未被終止，如恢復(fù)周期為“AHHA”模式，則心動(dòng)過(guò)速為JT；如為“AHA”模式，則為AVNRT恢復(fù)時(shí)的表現(xiàn)，它們特異性在該組病人中也均為100％。然而正如兩位學(xué)者在各自的文章中所表述的那樣，理論上如果房室結(jié)雙徑表現(xiàn)出1：2心房心室傳導(dǎo)反應(yīng)時(shí)，AVNRT在早發(fā)的、使即刻His提前的房性早搏之后也可不終止，在超速心房起搏后也可表現(xiàn)為“AHHA”現(xiàn)象。但在他們兩組病例中均未碰到此類(lèi)情況，故而有100％的特異性報(bào)告。然而在此之后，陸續(xù)有幾個(gè)此類(lèi)病例的報(bào)道并指出這兩種方法的不足(Philips B, 2013, JCE; Lane C,2013, Heart Rhythm; Tokuda M, 2014, Heart vessels )。此外，如果患者為JT同時(shí)并房室結(jié)雙徑現(xiàn)象，His不應(yīng)期時(shí)的心房早搏也有可能經(jīng)慢徑前傳提前下一心搏。
在發(fā)生機(jī)制上由于JT的發(fā)生是自律增高所致，而AVNRT為房室交界區(qū)參與的折返性心動(dòng)過(guò)速，因此在心房超速刺激能夠奪獲心室，并在停止刺激又不終止心動(dòng)過(guò)速時(shí)，JT在心房刺激下傳時(shí)是被“重整”，其第一個(gè)恢復(fù)的搏動(dòng)為心動(dòng)過(guò)速的交界性的自主搏動(dòng)，其逆?zhèn)鞯腁波為第一個(gè)恢復(fù)的“A”波，它到最后一個(gè)心房刺激下傳的“V”波的時(shí)間（VAP）近似于重整間期，將遠(yuǎn)大于心動(dòng)過(guò)速時(shí)前傳的“V”波到逆?zhèn)鞯摹癆”波間期（VAT，有時(shí)為負(fù)值），即VAP>>VAT（Fig 3A）；而AVNRT在刺激奪獲時(shí)是被“拖帶”，其第一個(gè)恢復(fù)的心房激動(dòng)是由最后一個(gè)心房刺激經(jīng)慢徑前傳—快徑逆?zhèn)魉?，因而與最后一個(gè)心房刺激前傳的“V”波相關(guān)聯(lián)，VAP等于或近似于VAT，即VAP＝VAT（Fig 3B）。因此我們也可以首先從這種VAP與VAT的關(guān)系來(lái)鑒別JT與AVNRT。 但在心房超速起搏過(guò)程中，心動(dòng)過(guò)速有時(shí)會(huì)被“隱性”終止，之后的心房起搏依次下傳奪獲心室，在停止起搏后，絕大多數(shù)情況下心動(dòng)過(guò)速終止，恢復(fù)為竇性心律；但在極少數(shù)情況下，如患者為房室雙徑，且存在1：2房室傳導(dǎo)的情況下，最后一個(gè)心房起搏可先經(jīng)快徑下傳，激動(dòng)一次心室產(chǎn)生“V”波，然后又經(jīng)慢徑下傳激動(dòng)心室同時(shí)經(jīng)快徑逆?zhèn)鳟a(chǎn)生第一個(gè)恢復(fù)的“A”波，并重新誘發(fā)AVNRT，此時(shí)VAP表現(xiàn)出JT的特點(diǎn)。為了排除此種情況，因而在VAP>>VAT時(shí)，需要觀(guān)察起搏過(guò)程，如果有“隱性”心動(dòng)過(guò)速終止，此時(shí)常伴有起搏的AV間期突然變化（由慢徑前傳變?yōu)榭鞆角皞鳎?，則考慮為AVNRT。因此，我們提出了兩步鑒別法，首先觀(guān)察VAP與VAT的關(guān)系，如果VAP＝VAT，則心動(dòng)過(guò)速為AVNRT；否則在VAP>>VAT時(shí)，則進(jìn)入第二步，觀(guān)察心房快速起搏過(guò)程中有無(wú)“隱性”心動(dòng)過(guò)速終止和心房起搏的AV間期突然變化的情況，如果無(wú)心動(dòng)過(guò)速的終止則為JT，否則為AVNRT（Fig 4）。用此方法，我們?cè)?8例典型AVNRT及33例經(jīng)異丙誘導(dǎo)的JT中進(jìn)行鑒別，發(fā)現(xiàn)均能特異性地將JT與AVNRT區(qū)分。
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