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公立醫(yī)院是政府舉辦的公益性事業(yè)單位，尚有政府事業(yè)費(fèi)的撥款補(bǔ)助和價格政策控制，加強(qiáng)成本核算與預(yù)算管理尤為重要。目前，開展成本核算的醫(yī)院已較普遍，但是大部分僅僅停留在兩級核算和為內(nèi)部獎金分配提供依據(jù)階段，沒有形成全面、系統(tǒng)、專業(yè)的成本管理制度，核算范圍、方法及應(yīng)用目的差異較大，其盈虧狀況不透明。

還有一些醫(yī)院僅以完成國家規(guī)定的部門收支預(yù)算編制和項目預(yù)算申報為目的，普遍沒有開展醫(yī)院內(nèi)部的全面預(yù)算管理工作，存在預(yù)算管理組織缺乏，預(yù)算編制不科學(xué)、不系統(tǒng)、不規(guī)范，執(zhí)行隨意性大，約束力削弱等問題。

公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化與缺乏科學(xué)的績效評價體系相關(guān)：關(guān)鍵績效指標(biāo)不細(xì)化，財務(wù)指標(biāo)部分僅僅是收支結(jié)余及工作量指標(biāo)，反映財務(wù)管理好壞重要指標(biāo)的資產(chǎn)利用率、資產(chǎn)報酬率和反映醫(yī)療質(zhì)量好壞的治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、入院診斷符合率等，都未能進(jìn)入關(guān)鍵指標(biāo)。因公立醫(yī)院無法提供必要的成本和預(yù)算信息，政府無從獲得其政策性虧損的數(shù)據(jù)支持，政府補(bǔ)償、監(jiān)管和考評政策的制定很難避免主觀性和盲目性。

①現(xiàn)行收支結(jié)余的兩級核算分配制度的弊端。

公立醫(yī)院在適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的變革過程中，借鑒企業(yè)經(jīng)濟(jì)管理經(jīng)驗，普遍實行了院、科兩級經(jīng)濟(jì)核算，以科室為核算單位，將醫(yī)院總體目標(biāo)層層分解、落實到各科室，并對其業(yè)績進(jìn)行考核、評價、獎懲，形成了以“(收入一支出)×提成比例 ”為基礎(chǔ)的獎金分配方法。醫(yī)院通過科室記賬、算賬、結(jié)賬，從經(jīng)濟(jì)角度分析醫(yī)院和科室工作業(yè)績、經(jīng)營管理、經(jīng)濟(jì)效益和執(zhí)行物價政策等方面的情況，給出院科兩級收入分成計劃。醫(yī)院實行兩級核算后，促進(jìn)了科室建立領(lǐng)物臺賬，定期查賬、盤點(diǎn)，避免了資源浪費(fèi)；促進(jìn)了醫(yī)院建立健全了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)管理規(guī)章制度，密切注意對成本的全過程控制。

然而，基于收支結(jié)余的兩級核算分配制度對成本控制不嚴(yán)，容易走入片面創(chuàng)收誤區(qū)。依據(jù)收支結(jié)余計算的獎金數(shù)與測算時獎金數(shù)的差值，只反映提供醫(yī)療服務(wù)價格、數(shù)量和衛(wèi)生材料消耗的改變，無法體現(xiàn)提供不同醫(yī)療服務(wù)所需技術(shù)含量以及技術(shù)風(fēng)險等因素 。在醫(yī)院臨床科室內(nèi)部，有許多不同專業(yè)科室，每個專業(yè)科室又有各自不同的工作特點(diǎn)，不同的技術(shù)含量，其復(fù)雜性很難通過一個簡單的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來反映。

盡管許多醫(yī)院都根據(jù)各自實際情況，設(shè)立了不同專業(yè)科室的結(jié)余提獎比例和考核指標(biāo)，但都存在以下問題：記入科室的成本范圍不同；列入科室成本項目有隨意性；成本核算體系中一些間接成本，分?jǐn)傌?zé)任不清；不同科室的提獎比例不夠科學(xué)。兩級核算、二次分配客觀上容易促使科室更多考慮部門和個人利益，追求“含金量”高或收益大的醫(yī)療項目，不合理用藥、不合理檢查難從根本上得到遏制。部分醫(yī)院鼓勵科室創(chuàng)收，下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，將醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收能力與其績效收入直接聯(lián)系。有的醫(yī)院熱衷扶持和發(fā)展盈利性強(qiáng)的科室和服務(wù)項目，控制社會需要的但盈利能力弱，或不盈利的科室或?qū)I(yè)發(fā)展，逐漸淡化公益性 。

②政府難以獲取醫(yī)院成本信息，未能建立公立醫(yī)院績效考評體系，運(yùn)行監(jiān)管缺位囿于傳統(tǒng)管理體制和成本核算方式，公立醫(yī)院無法提供必要的成本信息，其預(yù)算編制缺乏科學(xué)性、嚴(yán)肅性，預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性約束。

由于缺乏能體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營內(nèi)在規(guī)律，以科學(xué)信息基礎(chǔ)為依托的醫(yī)院成本管控體系，政府財政部門難以獲取醫(yī)療服務(wù)成本信息，也缺乏對醫(yī)院財務(wù)及資產(chǎn)監(jiān)管的機(jī)制和手段，無法對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行科學(xué)地考評 。公立醫(yī)院財政補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)歷了“國家包辦 ”，“全額 管理、定項補(bǔ)助、預(yù)算包干”和“政府補(bǔ)助萎縮、醫(yī)院趨利行為強(qiáng)化”等階段。20世紀(jì) 80年代中期以來 ，政府對公立醫(yī)院改革采取的思路是 “減 預(yù)算、放權(quán)、讓利、搞活 ”。一些地方將經(jīng)濟(jì)激勵辦法和政策引入公立醫(yī)院管理，只看重公立醫(yī)院的建設(shè)與開辦，而忽視公立醫(yī)院長期運(yùn)營經(jīng)費(fèi)保障，鼓勵公立醫(yī)院面向市場組織、增加服務(wù)收入，來改善服務(wù)條件與人員待遇，而直接預(yù)算撥款比例明顯減少。

公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)支出實際上主要來源于自籌資金，政府預(yù)算投入較少，公立醫(yī)院大多數(shù)設(shè)備購置費(fèi)、在職人員支出、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)等均需要通過診治患者籌集。出于市場競爭的需要，公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)逐漸走上了一條高成本的道路。在政府承擔(dān)公立醫(yī)院籌資責(zé)任下降的同時，相應(yīng)的監(jiān)管責(zé)任日益弱化，對醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、設(shè)施配置水平、服務(wù)行為、收費(fèi)行為和安全質(zhì)量以及競爭行為的監(jiān)管不到位，不恰當(dāng)?shù)胤潘闪藢φe辦的公立醫(yī)院收支結(jié)余的監(jiān)管，助推了公立醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)收益最大化的動力 。對公立醫(yī)院有支持和監(jiān)管作用的政府相關(guān)部門，至今沒有出臺對公立醫(yī)院進(jìn)行評價的權(quán)威指標(biāo)體系，包括公立醫(yī)院的公益性標(biāo)準(zhǔn)等，對公立醫(yī)院公益性缺失和存在的問題多是定性描述，不能定量 。一些公立醫(yī)院發(fā)展迅速、管理粗放，投入大而利用率低，外延發(fā)展模式造成了其高成本運(yùn)營。

公立醫(yī)院在很大程度上是為了實施政府公共衛(wèi)生政策而存在、發(fā)展的，公益性在公立醫(yī)院績效評價體系中的反映，主要包含醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費(fèi)用和患者滿意度等方面?！蛾P(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》(財社[2009]66號)強(qiáng)調(diào)：“建立健全科學(xué)合理的績效考評體系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行量化考評，并將考核結(jié)果與政府投入相結(jié)合”。新《醫(yī)院財務(wù)制度》(財社[2010]306號)指出，“國家對醫(yī)院實行核定收支 、定項補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用的預(yù)算管理辦法。醫(yī)院要科學(xué)合理編制預(yù)算，依法組織收入，實行成本核算，強(qiáng)化成本控制，實施績效考評 ”，并對 成本核算對象、成本歸集流程、成本分?jǐn)偡椒?、成本范圍、成本分析和控制等，做出了明確統(tǒng)一的規(guī)定。財政部印發(fā)的《財政支出績效評價管理暫行辦法》(財預(yù)[2011]285號)指出：“財政部門和預(yù)算部門應(yīng)將預(yù)算支出績效評價結(jié)果作為改進(jìn)預(yù)算管理和安排以后年度預(yù)算的重要依據(jù)”。隨著新醫(yī)改的深入，政府對衛(wèi)生投入力度的加大，公立醫(yī)院獲得的資金多了，其撥付、使用、監(jiān)管有嚴(yán)格要求，亟需規(guī)范資金核算，提高資金使用效益。

 ①將成本控制、預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入醫(yī)院績效評價和收入分配體系。

降低成本最有效的方式就是預(yù)算中的成本控制，通過開展成本效益分析，醫(yī)院可以更好地了解自身成本管理的成效，對科學(xué)制定預(yù)算管理目標(biāo)提供技術(shù)支持，及時對偏離預(yù)算的項目進(jìn)行調(diào)整 。醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)以成本費(fèi)用控制為重點(diǎn)，將成本費(fèi)用高低與績效考核掛鉤。新《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定：“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容，逐步建立與年終評比、內(nèi)部收入分配掛鉤機(jī)制。成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項目、病種等為核算對象進(jìn)行成本核算。”全面預(yù)算管理是集資金籌集、使用、分配等業(yè)務(wù)以及醫(yī)院收入、成本、效益等項目于一體的綜合性預(yù)算管理體系，是對醫(yī)院內(nèi)部資源的最優(yōu)整合。醫(yī)院在全面預(yù)算管理中既要兼顧事業(yè)發(fā)展的需求，以及承受能力，又要根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的可能、醫(yī)院服務(wù)能力、相關(guān)補(bǔ)償政策及政府補(bǔ)助情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排，避免內(nèi)部預(yù)算管理與上報政府部門預(yù)算管理有出入。

推行全面預(yù)算管理，醫(yī)院必須完善預(yù)算經(jīng)費(fèi)審批權(quán)限，建立超支項目預(yù)警機(jī)制，確保預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和合理性；利用較成熟的科室成本績效核算系統(tǒng)，將核定預(yù)算額度和管理制度嵌入預(yù)算系統(tǒng)，實現(xiàn)預(yù)算管理與成本績效管理數(shù)據(jù)庫共享；建立嚴(yán)格的預(yù)算執(zhí)行考核制度，將預(yù)算目標(biāo)執(zhí)行情況納入考核和獎懲范圍，預(yù)算考核結(jié)果應(yīng)與各執(zhí)行單位以及員工薪酬、職位等掛鉤，根據(jù)各部門承擔(dān)的工作難易程度和技術(shù)含量合理確定獎勵差距 。

針對不同部門和個人，考核重心應(yīng)有所區(qū)別，成本中心主要考核成本費(fèi)用的節(jié)約額、成本降低額和降低率；另外，醫(yī)院應(yīng)定期對科室的實績與預(yù)算的差異進(jìn)行分析、評估，考評中要求明確責(zé)任，明確區(qū)分預(yù)算執(zhí)行中的可控與不可控因素，科學(xué)引導(dǎo)管理人員按既定方針完成預(yù)算任務(wù)。科室績效管理不能單純以成本核算數(shù)據(jù)作為獎金分配依據(jù)，而應(yīng)加入藥占比、均次費(fèi)用、人員經(jīng)費(fèi)支出率、病床使用率、診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德評價、平均住院日、科研成果、患者滿意度等指標(biāo)。

②將成本控制、預(yù)算執(zhí)行情況納入政府專項資金績效評價體系。                   

新《醫(yī)院財務(wù)制度》在明確醫(yī)院預(yù)算管理總體辦法的基礎(chǔ)上，注重與財政預(yù)算管理體制改革的銜接，規(guī)定：“主管部門應(yīng)會同財政部門制定績效考核辦法，對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行、成本控制以及業(yè)務(wù)工作等情況進(jìn)行綜合考核評價，并將結(jié)果作為對醫(yī)院決策和管理層進(jìn)行綜合考核、實行獎懲的重要依據(jù)”。醫(yī)院從財政部門或主管部門取得的專項資金應(yīng)按要求?？顚Ｓ茫瑘笏拖嚓P(guān)項目使用情況。政府對公立醫(yī)院的考核應(yīng)側(cè)重符合公眾和社會需要的整體績效指標(biāo)，包括醫(yī)院資源配置效率、政策執(zhí)行，最終成果目標(biāo)實現(xiàn)情況及其對社會貢獻(xiàn)大小等 。公立醫(yī)院績效考核具體要看醫(yī)院開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)活動的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益、環(huán)境效益和可持續(xù)影響等。社會效益指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率(平均住院日、病床使用率、每職工平均門急診人次、每職工平均住院人次 )、醫(yī)療費(fèi)用控制 (人 均門急診人次費(fèi)用、人均住院費(fèi)用)和科研能力等方面。

經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)包括償債能力、營運(yùn)能力、收益能力、成本控制能力和發(fā)展能力 5個方面，具體包括固定資產(chǎn)總值、資產(chǎn)負(fù)債率、百元專業(yè)設(shè)備醫(yī)療收入、每床位業(yè)務(wù)收入、每門診人次收入、每住院人次收入、大型設(shè)備使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率等；藥品收入占醫(yī)療收入比、百元收入藥品和衛(wèi)生材料消耗、百元業(yè)務(wù)收入變動成本、人員經(jīng)費(fèi)支出比率、管理費(fèi)用率等。環(huán)境效益體現(xiàn)為醫(yī)院資金使用是否考慮在可持續(xù)發(fā)展條件下對環(huán)境的影響，如醫(yī)院污染物處理方面的資金使用效果、自制藥品研發(fā)方面對環(huán)保資源的利用等。醫(yī)院績效評價結(jié)果應(yīng)當(dāng)透明化、公開化，使之不僅成為患者了解和選擇醫(yī)院的主要參考，而且成為政府部門對醫(yī)院考核和評價的依據(jù)，給公立醫(yī)院外增推力和壓力，促使其不斷節(jié)約成本，提高效率，改善服務(wù) 。

總之，公立醫(yī)院是承擔(dān)一定政府福利職能的公益事業(yè)單位，不應(yīng)追求高成本運(yùn)行，而應(yīng)以社會與醫(yī)療市場的實際需要，把各種生產(chǎn)要素和各項醫(yī)療活動科學(xué)組織起來，完善成本管理基礎(chǔ)工作，提供翔實的成本數(shù)據(jù)信息，配合國家定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，保證群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的供給。

醫(yī)院績效評價不能僅停留在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)層面，要綜合考慮服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)量和費(fèi)用控制等指標(biāo)，建立以績效為核心的收入分配制度，使醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)院的創(chuàng)收脫鉤。