痹證
一、概述
1．痹證的定義痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所導(dǎo)致的以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸楚、疼痛、麻木、重著，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的病證。輕者病在四肢關(guān)節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟。
2．痹證的源流論痹首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論)對本病的病因、發(fā)病、證候分類及演變均有記載。如：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”；“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也”；“以冬遇此者為骨痹”；“其風(fēng)氣勝者為行痹”；“寒氣勝者為痛痹”；“濕氣勝者為著痹也”?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治)的“歷節(jié)”，即指痹證一類的疾病，并創(chuàng)桂枝芍藥知母湯和烏頭湯兩張治療方劑?！秱浼鼻Ы鹨健?、《外臺秘要》等書收載了較多治痹方劑，至今仍常用的獨活寄生湯即首載于《備急千金要方·諸風(fēng))?！栋Y因脈治·痹癥論)不僅對風(fēng)、寒、濕痹，而且對熱痹之病因、癥狀、治療均予以論述，完善了痹證的診治內(nèi)容。(醫(yī)宗必讀》對痹證的治療原則作了很好的概括，主張分清主次，采用祛風(fēng)、除濕、散寒治療，行痹應(yīng)參以補血，痛痹參以補火，著痹應(yīng)參以補脾補氣。
3．主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：(1)晨僵持續(xù)至少1小時(每天)；(2)有三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫，病程至少六周，腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少六周；(4)對稱性關(guān)節(jié)腫至少六周；(5)有皮下結(jié)節(jié)；(6)手X線片改變；(7)類風(fēng)濕因子陽性。有上述7項中4項者即可診斷。
二、病因病機
1．痹證的常見病因(1)外因①感受風(fēng)寒濕邪：由于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯等原因，以致風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻而為痹證。由于感邪偏盛的不同，臨床表現(xiàn)也有差別。以風(fēng)性善行而數(shù)變，故痹痛游走不定而成行痹；寒氣凝澀使氣血凝滯不通，故疼痛劇烈而成痛痹；濕性黏滯重著，故肌膚關(guān)節(jié)麻木、重著，痛有定處而成看痹。②感受風(fēng)濕熱邪，或郁久化熱：感受風(fēng)熱之邪，與濕相并，而致風(fēng)濕熱合邪為患。素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后易從熱化，或因風(fēng)寒濕痹日久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁而化熱，以致出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛、發(fā)熱等癥，而形成熱痹。(2)內(nèi)因①勞逸不當：勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛(wèi)外不固；或激烈活動后體力下降，防御能力降低，汗出肌疏，外邪乘襲。②久病體虛：老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)；或病后、產(chǎn)后氣血不足，腠理空虛，外邪乘虛而人。
2．痹證的病機及轉(zhuǎn)化痹證的發(fā)生主要是由于正氣不足，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致。內(nèi)因是痹證發(fā)生的基礎(chǔ)。素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹證的內(nèi)在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪后，易使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻而形成痹證。痹證日久，容易出現(xiàn)下述三種病理變化：一是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血傷耗，因而出現(xiàn)不同程度的氣血虧虛的證候；三是痹證日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟腑，而出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。
三、診斷和類證鑒別
1．痹怔的診斷要點(1)臨床表現(xiàn)突然或緩慢地自覺肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為肢節(jié)痹證的癥狀學(xué)特征?；蛴巫卟欢ǎ瑦猴L(fēng)寒；或痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足笨重，活動不靈，肌膚麻木不仁；或肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處锨紅灼熱，筋脈拘急；或關(guān)節(jié)劇痛，腫大變形；也有綿綿而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。(2)發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹癥的發(fā)生和加重可與飲食不當有關(guān)。(3)發(fā)病特點為本病不分年齡、性別，但青壯年和體力勞動者、運動員以及體育愛好者易于罹患。同時，發(fā)病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累以及天氣變化、節(jié)氣等有關(guān)。
2．痹證與瘤證的鑒別痹證應(yīng)著重與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在肢體、關(guān)節(jié)。痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關(guān)鍵在于痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關(guān)節(jié)多無疼痛，而痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點，有時也兼不仁或腫脹，但無癱痿的表現(xiàn)。痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證臨床鑒別的要點。
四、辨證論治
1．痹證的辨證要點(1)把握癥這是診斷本病與辨別證候的根本所在。如肢體關(guān)節(jié)疼痛為本病的基本特征，而其中分證不同，臨床表現(xiàn)各異。熱痹以關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛為特點，風(fēng)寒濕痹則雖有關(guān)節(jié)酸痛，但無局部紅腫灼熱，其中又以關(guān)節(jié)酸痛游走不定者為行痹；痛有定處，疼痛劇烈者為痛痹；肢體酸痛重著，肌膚不仁者為著痹。病程久者，尚應(yīng)辨識有無氣血損傷及臟腑虧虛的證候。(2)辨其何邪所盛和病程的久暫。風(fēng)邪盛者為行痹，寒邪盛者為痛痹，濕邪盛者為著痹，熱邪盛者為熱痹。突然發(fā)病病程短者，多為急性風(fēng)寒濕熱痹；久治不愈，肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，關(guān)節(jié)腫大變形；反復(fù)發(fā)作者，多屬慢性之痰瘀相結(jié)，氣血俱虛證。(3)辨別虛實。本病也有虛實之別，行痹、痛痹、著痹、熱痹等，雖起病亦緩，但病程短者多為實證，而痰瘀相結(jié)，肝腎虧虛證為虛中夾實，其治較難。
2．痹癥的基本治療原則痹證以風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻氣血為基本病機，治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則，根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡(luò)”。痹證的治療還應(yīng)重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；治寒宜結(jié)合溫陽補火；治濕宜結(jié)合健脾益氣；久痹正虛者，宜重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。
3．痹證的分證論治
(1)風(fēng)寒濕痹
①行痹[癥]肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風(fēng)發(fā)熱，苔薄白，脈浮。[法]祛風(fēng)通絡(luò)；散寒除濕。[方]防風(fēng)湯加減。常用藥：防風(fēng)、甘草、當歸、赤茯苓、秦艽、麻黃等。
②痛痹[癥]肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關(guān)節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。[法]溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。[方]烏頭湯加減。常用藥：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、黃芪等。
③著痹[癥]肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛，或有腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。[法]除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。[方]薏苡仁湯加減。常用藥：稀薟草、薏苡仁、蒼術(shù)、甘草、羌活、獨活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、川烏等。
(2)風(fēng)濕熱痹[癥]關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數(shù)。[法]清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。[方]白虎桂枝湯加味。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石等。
(3)痰瘀痹阻[癥]痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌肉紫黯、腫脹、按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。[法]化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)[方]雙合湯加減。常用藥：桃仁、紅花、川芎、當歸、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子等。
(4)肝腎兩虛[癥]痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟或畏寒肢冷，陽痿，遺精或骨蒸勞熱，心煩口干，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。[法]培補肝腎，舒筋止痛[方]補血榮筋丸加減。常用藥：熟地、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。
4．常見證候治療的加減變化
(1)風(fēng)寒濕痹①行痹：腰背酸痛為主者，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等補腎壯骨；若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒溫并用，投芍藥桂枝知母湯加減。②痛痹：若寒濕甚者，制川烏可改成生川烏或生草烏；關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，可加附子、細辛、桂枝、干姜、全當歸溫經(jīng)散寒，通脈止痛。③著痹：若關(guān)節(jié)腫脹甚者，加萆解、木通以利水通絡(luò)，若肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草以祛風(fēng)通絡(luò)；若小便不利，浮腫，加茯苓、澤瀉、車前子利水祛濕；痰濕盛加半夏、南星。久痹風(fēng)寒濕不顯，可選用蠲痹湯作為治療風(fēng)寒濕痹的基本方，然后隨證加減。
(2)風(fēng)濕熱痹：若皮膚紅斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發(fā)熱、咽痛、惡風(fēng)者，加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)清熱，解毒利咽；若熱毒熾盛，化火傷津，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。
五、調(diào)護1．痹證的預(yù)防加強體質(zhì)鍛煉，避免居住在潮濕環(huán)境，注意冷暖，防止外邪侵襲，對預(yù)防痹證的發(fā)生有一定的作用。2．痹證的護理措施痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪傳變。病邪入臟，病情較重者，應(yīng)臥床歇息，行走不便者，應(yīng)防止跌仆，避免發(fā)生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，以有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還要經(jīng)常變換體位，防止褥瘡發(fā)生。
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