輪值病例 213期
馬志明、周薇（病理科）
廣州市胸科醫(yī)院
原創(chuàng)：胸科之窗
病史摘要
男性，60歲，反復(fù)咳嗽、咳痰1年，加重1個月。
1年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，以干咳為主，咳少量白痰，無發(fā)熱及盜汗。2017年5月因左眼視力低下到眼科醫(yī)院就診，擬行眼科手術(shù)，術(shù)前常規(guī)胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，入住我院結(jié)核內(nèi)科，支氣管鏡檢查未見氣道新生物。痰及支氣管沖洗液病原體相關(guān)檢測均陰性，血清腫瘤標(biāo)記物正常。1月前，上述癥狀加重，痰量增多伴輕度胸悶及活動后氣促。入院后，發(fā)現(xiàn)雙肺病變較前增多。
既往有“高血壓”病史2年。無糖尿病、結(jié)核病等病史。吸煙20年，平均20支/日，已戒煙20年。
體檢：Bp 129/101mmHg。一般狀況尚可。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。右下肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕性啰音。
主要實驗室檢查：血常規(guī)、PCT、CRP未見明顯異常。痰A(chǔ)FB及抗酸桿菌培養(yǎng)陰性。血清G及GM試驗和新型隱球菌莢膜多糖抗原檢測均陰性，痰毛霉菌培養(yǎng)陽性（不能排除污染）。腫瘤標(biāo)記物：CEA8.93ng/ml、Ca125 12.37U/ml、Ca19-9 6.96 U/ml、NSE 13.56ng/ml、CYFRA21-1 3.7ng/ml。
影像學(xué)表現(xiàn)
2017/06/08 2018/04/20
2018/04/20
提問
患者的臨床特征、影像學(xué)特點、診斷與鑒別診斷是什么？
請發(fā)表意見！
北京友誼醫(yī)院放射科吳曉華主任分析
患者老年男性，慢性病程。2017.06.08胸CT示右下肺周邊部可見大片實變，其中可見支氣管氣象，右下肺另可見邊緣清楚的小結(jié)節(jié)；右中肺可見小斑片狀實變及小結(jié)節(jié)影；2018.04.20胸CT：雙肺散在分布實變病灶，右中肺及右下肺為大片實變，其中可見少許支氣管氣象，另雙肺可見散在小結(jié)節(jié)；考慮：1.肺粘液腺癌：雙肺實變，部分小結(jié)節(jié)病變，較前片范圍增大，小結(jié)節(jié)增多，PPMA可能性大；2.淋巴瘤：可表現(xiàn)為慢性實變，血管造影征陽性，支氣管氣象，繼發(fā)性淋巴瘤縱隔淋巴結(jié)可以增大，本例小結(jié)節(jié)形態(tài)光滑，更多傾向血源性播散灶；3.感染：病程不支持一般感染；4.結(jié)核：病灶以下分分布為著，1年的病史沒有見到明顯的播散灶，沒有典型的樹芽征，空洞，基本排除。結(jié)合患者長期吸煙病史，臨床咳大量痰癥狀。綜合考慮：肺粘液腺癌可能大。建議活檢。
2
哈爾濱市胸科醫(yī)院結(jié)核科王蓮芝主任分析
患者老年男性，反復(fù)咳嗽、咯痰1年，加重1個月。伴輕度胸悶氣短。既往有高血壓病史，吸煙400年支，痰毛霉菌培養(yǎng)陽性，腫標(biāo)CEA、CYFRA21-1Q輕度升高。2018-4-20胸CT示右肺上葉后散在、多發(fā)、大小不等、密度不均、邊緣不清結(jié)節(jié)影，部分融合。雙肺上下葉見斑片、結(jié)節(jié)影。右中、右下基底段實變影，病變膨隆，均勻致密，邊界清晰，可見GGO和支氣管氣像伴支氣管擴張、截斷。右側(cè)少量胸腔積液。增強后見病灶輕度均勻強化，內(nèi)見低密度和血管造影征。同10個月前的胸CT比較，病灶明顯增多增大。綜上分析，診斷：浸潤性肺黏液腺癌；依據(jù)：病史長達(dá)1年，咯白色粘液痰加之典型影像表現(xiàn)。鑒別肺炎或肺泡型MALT淋巴瘤；后者病程更長，可有發(fā)熱、咯血、呼吸困難等癥狀，影像為沿肺段、葉分布的斑片影，可跨葉生長，支氣管擴張扭曲。增強多見強化，可見血管影。但支氣管氣像更顯著且少播散灶。本病例與之比較，似乎病情發(fā)展太快了，更傾向粘液腺癌的診斷。仔細(xì)詢問病史，如咯中到大量粘液痰，粘液癌可能性更大，建議肺活檢或TBLB、BALF。
3
河南省商丘市一院放射科王興龍主任分析
影像學(xué)表現(xiàn)，2017-6-8胸CT示右肺下葉實變影，內(nèi)可見充氣支氣管，充氣支氣管成枯樹枝征，走形不規(guī)則，余右肺中葉下葉可見散在的隨機分布小結(jié)節(jié)，2018-4-20胸CT示右肺下葉實變影范圍較前增大，兩肺多發(fā)隨機分布小結(jié)節(jié)較前增多。病程10個月病變整體進(jìn)展。臨床表現(xiàn)，老年男性吸煙，咳嗽咳痰，咳痰增多，真菌及結(jié)核檢查陰性，診斷：1.右肺腺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移；依據(jù)：老年吸煙男性，咳痰增多，右肺下葉實變內(nèi)枯樹枝征，兩肺多發(fā)進(jìn)展小結(jié)節(jié)。2.肺粘膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)；依據(jù)：吸煙，實變 小結(jié)節(jié)。
答案揭曉
馬志明（呼吸內(nèi)科） 周薇（病理科）
廣州市胸科醫(yī)院
病理
鏡下見異形細(xì)胞呈乳頭狀及不規(guī)則腺管狀排列，浸潤性生長，肺間質(zhì)纖維化增生。免疫組化：異形細(xì)胞CK、CEA及CK7( ),CK5/6、CD56及Syn(-),KI-67約10%（ ），TTF-1強（ ）。病理診斷：結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果，病變符合中分化腺癌。
專家點評
余輝山 武漢市肺科醫(yī)院
首先請允許我代表胸科之窗負(fù)責(zé)人，感謝廣州胸科醫(yī)院馬志明、周薇兩位教授！給我們提供一例非常好、非常實用及學(xué)術(shù)價值非常高的疑難病例。
現(xiàn)對該病例學(xué)習(xí)與思考如下：
1
病例主要特點
（1）老年男性患者反復(fù)咳嗽、咳少量白痰一年.胸悶、痰量增多、活動后氣促一月。
（2）近一年前擬行眼部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影。現(xiàn)CEA8.93ng/ml升高。
（3）CT表現(xiàn)為兩肺病灶呈彌漫性分布，其中右肺中葉與下葉呈大片實變影，伴有較多、較粗的枯枝樣支氣管氣像，大部分細(xì)小支氣管突發(fā)性中斷與堵塞不顯示。其它多肺葉中多發(fā)斑片狀、小結(jié)節(jié)狀及沿著支氣管血管束周圍呈族性分布的樹芽狀多形態(tài)陰影。CT增強有輕度到中度強化。
2
基本思路
60歲老年患者是肺癌發(fā)病高峰年齡組，該患者逐淅加重性咳嗽、咳白色粘液痰長達(dá)一年。肺部病灶早期由右肺下葉小斑點狀陰影發(fā)展為兩肺彌漫、形態(tài)
多樣，尤其是右肺中葉、下葉主體病灶呈大片狀實變，有多發(fā)粗大的枯枝樣支氣管氣像與細(xì)小支氣管突發(fā)性中斷與堵塞，這樣的實變性病灶無肺容積縮小，無液化壞死區(qū)，無空洞形成。無胸膜增厚。臨床表現(xiàn)無明顯發(fā)熱、無黃膿粘痰、血項無明顯升高，不支持非特異性感染性病變。腫瘤標(biāo)志物中CEA成倍增高，在肺癌診斷中有較高的參考意義，結(jié)合病灶發(fā)展過程比較緩慢，肺部病灶早、中期無明顯臨床癥狀，給我們的綜合思路中應(yīng)首先考慮到肺癌的可能性較大。
在肺癌的CT表現(xiàn)中有一種少見的浸潤性肺腺癌形態(tài)可以呈大片狀實變性陰影為主要表現(xiàn)，病灶中可以伴枯枝樣表現(xiàn)，這種形態(tài)的肺腺癌病灶被稱為“肺炎型肺癌”。該患者的主體病灶CT表現(xiàn)比較合肺炎型肺癌的CT征象（截屏圖如下）
該患者右肺上葉尖后段、左肺上下肺葉多肺段中，呈多發(fā)性、分布不均、混雜密度的斑點狀、小結(jié)節(jié)狀、斑片狀及沿著支氣管血管束周圍呈族分布的樹芽狀等多形態(tài)陰影，應(yīng)想到痰菌陰性不典型性肺結(jié)核的可能（截屏圖如下）。
3
鑒別診斷
（1）MALT ： MALT多發(fā)生于中老年患者，病灶發(fā)展十分緩慢，病史與病灶的發(fā)展可長達(dá)5年以上。早期病灶呈小片狀GGO陰影，逐漸呈節(jié)段性多發(fā)實變性病灶。患者中早期無癥狀。一旦病灶呈多發(fā)性片狀陰影后，病灶中可有多發(fā)支氣這氣像，相關(guān)檢查無持殊。因此需與MALT鑒別。需要肺活檢病理診斷與鑒別。
（2）不典型肺結(jié)核：該患者有多發(fā)斑點狀、小結(jié)節(jié)狀、斑片狀及沿著支氣管血管束周圍呈族性分布的樹芽狀等多形態(tài)陰影，符合肺結(jié)核常見的表現(xiàn)。因此需與肺結(jié)核鑒別。
4
相關(guān)問題的思考與探索
（1）該患者經(jīng)病理及免疫組化確診為中分化性肺腺癌是無疑問的。但是兩肺CT彌漫性病灶是否均考慮為肺腺癌的原發(fā)病灶？
（2）兩肺多肺葉中顯示多發(fā)的小葉中心結(jié)節(jié)，是否為肺腺癌在肺葉內(nèi)經(jīng)肺泡孔和肺泡管的直接漫延性進(jìn)展？同時是否伴有肺內(nèi)血行播散性病灶的形成？
（3）左肺上下肺葉中有多發(fā)支氣管播散灶，在肺腺癌中是否可以經(jīng)支氣管播形成肺內(nèi)直接性轉(zhuǎn)移？
上述提出的三個問題，曾在全國結(jié)核與呼吸學(xué)術(shù)會中，聽過相關(guān)專家講述過以上的三個問題在肺腺癌中均為屬實，只是少見。查閱相關(guān)文獻(xiàn)對上述的問題有論述，但論述的較少。結(jié)合這份很有實用價值的中分化性肺腺癌病例，大家是如何考慮這些問題呢？
蘭學(xué)立 航天中心醫(yī)院
1
病例主要特點
（1）老年男性，慢性病程。
（2）以咳嗽、咳痰漸進(jìn)性呼吸困難為主要表現(xiàn)。無發(fā)熱、消瘦、膿痰等癥狀。
（3）?期吸煙史，無糖尿病及免疫功能低下病史。
（4）查體右下肺呼吸音低。
（5）化驗檢查炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物均未見異常。痰培養(yǎng)生?毛霉菌。
（6）肺部CT（2017-6-8）右肺下葉實變影，邊界清晰，內(nèi)可見支氣管充氣征，局部肺體積略膨脹，周邊可見散在小葉中心分布的磨玻璃結(jié)節(jié)（腺泡結(jié)節(jié)）。肺CT（2018-4-20）右下肺實變影范圍增大，密度增加，局部體積增大，內(nèi)可見“枯枝征”，雙肺多發(fā)散在分布腺泡結(jié)節(jié)較前播散范圍明顯增加。病灶內(nèi)無壞死?？v膈可見小淋巴結(jié)，右側(cè)少量胸腔積液，增強CT可見實變部位血管影，局部血管未見破壞。
2
基本思路
該病例對于經(jīng)驗豐富的臨床影像專家基本可以“秒殺”。作為年輕醫(yī)生可以試著按步驟邏輯推理排除法尋找方向，進(jìn)而縮小診斷范圍。
1.從臨床表現(xiàn)患者不太符合感染性疾病。化驗檢查中痰培生??霉菌，毛霉菌肺炎通常發(fā)生于免疫功能低下或糖尿病酮癥酸中毒的患者。影像學(xué)表現(xiàn)為團(tuán)塊影，周圍可見暈征，內(nèi)可?反暈相，對肺血管具有較強破壞性,可以侵襲局部肺動脈發(fā)生梗死。對比該患者臨床背景和影像學(xué)表現(xiàn)考慮毛霉菌為標(biāo)本污染。
2.影像特征分析
（1）胸膜下實變影及??管充氣征——病灶來源于肺實質(zhì)（感染？腫瘤？），以實變?yōu)橹饕飨蟮母腥拘约膊∽?/span>常見是大葉性肺炎，臨床表現(xiàn)及病變化速度大葉性肺炎可除外；
（2）腺泡結(jié)節(jié)考慮延?道播散（轉(zhuǎn)移），但仔細(xì)觀察氣道壁無增厚，??氣管擴張表現(xiàn)，不符合感染性疾病播散的特點；
（3）緩慢生長（繁殖）——感染性疾病可能性變?；
（4）?游?—— 不符合過?性肺炎特點；
（5）局部組織無壞死——導(dǎo)致局部組織凝固或液性壞死的細(xì)菌、真菌、結(jié)核也不考慮；
（6）增強血管無破壞——對于血管具有破壞性的腫瘤（如鱗癌）、真菌也可除外；
（7）無間質(zhì)改變——免疫相關(guān)疾病也基本排除。
最終
我們將診斷范圍縮小為來源于肺實質(zhì)，延氣道轉(zhuǎn)移的腫瘤，考慮腺癌（粘液腺癌？）可能性大，同時鑒別淋巴瘤（MALT），MALT生長在氣道?周圍，擠壓生長的作用可見?氣管局部狹窄或擴張，通常不會出現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)，因此考慮MALT可能性也比較小。最終獲取病理診斷腺癌，與臨床影像推斷的?向是一致的。該圖片請教我院病理科專家考慮腺癌以腺泡及微乳頭亞型為主。微乳頭腺癌形態(tài)上表現(xiàn)為腫瘤性肺泡上皮在肺泡腔內(nèi)呈簇狀生長，考慮胞漿微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏液的相似，從微乳頭胞漿也易見頂漿突起（胞漿往外甩），這樣的細(xì)胞細(xì)節(jié)類似于粘液腺癌的分泌改變。推測轉(zhuǎn)移方式類似于粘液腺癌延氣道轉(zhuǎn)移。
相對于?行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移，腫瘤在氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移并不不常見，主要?于肺腺癌，其次為腎癌和結(jié)腸癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管血管周圍結(jié)節(jié)影，伴實變、磨玻璃影，分布特征右肺>左肺，下肺>上肺。與本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)基本相符。
以上是對本次病例不太成熟的理解，僅供?家參考！感謝馬志明主任提供的精彩病例！感謝航天中心醫(yī)院影像科于?濤老師、病理科盧?艷?師??協(xié)助！
編輯：丁顯峰 孫卉
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