一例驚恐發(fā)作患者的心理治療
這是對一例驚恐發(fā)作患者10次心理治療過程的詳細記錄，記錄下來，是想借此幫助大家了解，心理治療過程如何實現(xiàn)了對求助者的幫助，以及治療過程中一些問題的反思。
求助者癥狀：
06年就因為生意失敗，發(fā)生手腳僵硬，被送到綜合醫(yī)院，檢查沒有問題，后在精神專科醫(yī)院的推薦下，到心理咨詢師處咨詢，當年未能堅持咨詢。
2010年，因車輛壞在高速上，在等候修車時，在高架橋上有一種害怕自己要跳下去的恐懼。（當時的背景是，也正好遭遇事業(yè)失敗）
兩年前，在9樓和客戶交談，正好下班時間，無意看見樓道管理者把逃生樓梯的門鎖上，頓時高度緊張，不能控制，手腳發(fā)抖，要人攙扶著坐電梯下樓。
近兩年時間，不能上高樓，害怕坐電梯，不能上高速，不能開車太久，不能去陌生地方。不敢坐飛機。近段時間有自殺想法。晚上醒來難受，頭部緊繃感，想罵人，怕自己失控。
首次來訪，確定治療意向，繳納咨詢費用，簽訂咨詢同意書。
并應患者要求，處方兩盒黛力新。約定下次咨詢時間。
心理治療的程序：患者掛號后，聽患者對需要解決的問題的講述，詢問相關情況，了解問題的大概方向，判斷是否適合建立咨詢關系，如確立進入咨詢，繳納一個療程的咨詢費用，簽訂咨詢同意書。
10月29日 治療一
一：基本情況了解，攝入性談話。
家庭婚姻情況,16歲離開家鄉(xiāng)，父親數(shù)年前因肺癌病逝。母親現(xiàn)在老家，一個上高中的孩子，家庭關系尚可。
工作行業(yè)及社會背景，自營公司，生意狀況不是自己理想狀態(tài)。
體貌體態(tài)觀察，體態(tài)中等。神態(tài)疲乏，痛苦狀，語速正常，表達清楚。
既往病史，從無重大疾病史，住院史。但自敘對身體疼痛感覺敏感。
曾經(jīng)接受過的治療和服用過的藥物，近一年曾接受社會心理咨詢機構30次，每次兩小時的咨詢。因自覺效果不明顯，而且對方提高收費標準，沒有繼續(xù)咨詢。近一年服用黛力新。
生活交往及娛樂情況。自敘癥狀嚴重影響社會交往，曾經(jīng)業(yè)務往來吃吃喝喝，現(xiàn)在畏懼參加。自感漸漸失去家屬支持。最高興的事情是每天晚飯后和朋友一起練習太極拳。
最擔心的事情，擔心退休后沒有保障，不能回家看母親，內心感到沉重。
（這是心理治療師在對來訪者做CT的一個過程。借此訪談，對來訪者的家庭背景、受教育程度，情緒行為特征，意志的強弱。做一個初步的評估。）（其中第5項可以提供大量的信息，幫治療師少走彎路）
二：了解患者當前最需要解決的問題是什么？了解患者求助動機，確立短期咨詢目標。
了解他具體發(fā)作時候的情況，比如在什么時間，什么情況下，具體的感受，是否胸悶、心跳、呼氣困難、頻死感、是否出汗、手腳冰冷、發(fā)抖、
了解發(fā)作時采取什么樣的措施，可以幫助緩解癥狀。
癥狀發(fā)作表現(xiàn)為，每天中午12點，下午6點，如果意識到正在接近這個時間，就更容易發(fā)作。害怕去陌生地方，開車有畏懼心理，總感覺自己不能獨自到一個地方，不能上高速。發(fā)作時，一般需要找到人協(xié)助（如打電話給朋友，請他們代開車），平躺下休息會有助緩解）
患者自稱極希望能夠得到治療。
三： 家庭作業(yè)：填寫歷史事件回顧表。讓患者把他記憶中，一些傷心、痛苦、委屈的往事按時間順序記下，還有當時的感覺如何。
對細節(jié)進行詢問，會讓對方感到咨詢師在努力了解他的感受，患者感受到醫(yī)生對他的問題是心里有數(shù)的。這樣對方較容易獲得安全感，有利于建立咨詢關系。
我一般會傳授一下深呼吸，及身體放松練習。馬上給患者帶來些輕松的體驗，幫助其建立對咨詢的信心。
11月5日 治療二：
了解患者的價值觀和自尊體系建立在一些什么觀念的基礎上。
內容包括：家庭中父母和母親的性格概況，對母親和父親的情感看法如何？
讓患者評價一下自己的父母。及家庭中其它成員。以了解患者的性格背景，和他可能的價值傾向。
什么是他心中最在意的事情。以了解其最有可能在哪個問題上有軟肋。
他提到20歲時奶奶去世，對于死亡的恐懼令其至今不敢進入老屋。 30多歲，父親因肺癌病逝，令其恐懼，現(xiàn)在都記不清當時的情景。
患者目前在接受基督教的一些影響，想通過基督教的上天堂來超越對死亡的恐懼，但自言，基督教教義很難進入到自己腦子里，說服自己。
告訴醫(yī)生，一個很特別的感受是：想到不能回去看老家的母親，感到挫敗和焦慮。
醫(yī)生的處理：
我不等于我的恐懼癥，（提醒患者注意自己正面的部分）。
改變以往總是和家人談自己癥狀，嘗試多關心家人的感受，為家人做些事情；（意識到責任的人，通常勇氣會增加。對消極面減少關注）
患者每晚練習太極，是自己每天最開心的時候，這是患者良性的行為，給予鼓勵贊賞。
用文字來記錄治療過程，效果很一般，因為治療的情景下，其實有多面，多維的交流互動。比如患者當時的表情，語言的承上啟下及轉換，通過身體語言來對受著提供支持和關懷，敏銳的發(fā)現(xiàn)患者語言背后的一些蹊蹺。而文字，只能記錄單維的過程。
11月9日 治療三
患者提到對到醫(yī)院來這件事，已經(jīng)沒有開始那么畏懼。
跟患者明確短期治療目標：
短期目標：
減少不良暗示（患者總是暗示自己，我不行）
建立自信。
醫(yī)生的處理：
從醫(yī)學角度，為患者解答剖析驚恐發(fā)作的原理。講解人體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，由于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能的失衡，導致焦慮發(fā)作各種感受。幫患者加強醫(yī)學認識。這樣可以有效的幫助其減少癥狀發(fā)作時的畏懼心理。
運用下樓梯法催眠法，將其催眠到輕度催眠狀態(tài)30分鐘。在催眠引導語中，引導其找到內心那個強大的人。以幫助他在情緒上、心理上、精神上的改變。
判斷患者是否進入了催眠狀態(tài)可以從以下兩方面：
呼吸是否深長而均勻；
詢問患者的時間感。（催眠狀態(tài)下，患者喪失時間感）
家庭作業(yè)：
記住自己曾作過的開心的事情。
把自己和癥狀分開，我不等于我的恐懼癥。
努力去做力所能及的事情，改變沮喪的心情。
增強內心的力量，柔軟但卻有力量。（播放了一段音樂）。
在家時多聽聽音樂。
討論可以使用的藥物，改變植物神經(jīng)功能失調的狀況，必要時可以請醫(yī)生處方。
11月12日 治療四
這次治療，他一進診室就告訴醫(yī)生，他有三天癥狀沒有發(fā)作了。自稱跟愛人討論此事時，他愛人說，它來了你難受，它不來你還又想它！
再次讓患者嘗試語言放松及音樂催眠，體驗焦慮及驚恐發(fā)作。再通過催眠解除緊張狀態(tài)，以對焦慮發(fā)作形成心理上的脫敏。下次當焦慮來臨時，回顧現(xiàn)在這種體會，找到自己可以戰(zhàn)勝其的感覺。
治療師，教他用語言在自己的內心世界，詳細描述焦慮發(fā)生發(fā)作的經(jīng)過。如：我今天可能要去見一個客戶，但是有點不想去，雖然也沒什么大不了，不過就是害怕自己到時候又怕坐電梯，唉，說起做電梯上次那樣可真有點丟人，也許我以后再也不去坐電梯比較好，其實也可能不是我自己剛才想的那么嚴重呢，我這個人就是比較笨一點吧，其實客戶不見也可以，但我的害怕是否真的這么嚴重呢？。。。。。
嘗試通過這樣的一種自我對話，將焦慮轉變?yōu)楹ε?，從而消除焦慮帶來的身體不適。
（PS：焦慮會帶來身體不適，而害怕卻不會）
11月16日 治療五
病人談最近的發(fā)作，在等人吃飯時，煩躁，找服務員說了一通，感覺自己不對，又強力壓著自己的煩躁。
談到第二天日的打太極拳比賽，很向往去，但是因為要開比較遠的車，又擔心自己出狀況。
這次，醫(yī)生詳細了解他發(fā)作時候的各種感覺，如下表，如果滿分為10分，你的難受有幾分？
A 心跳加快 5
B 冒汗，冷汗 5
C 氣短、胸悶 7
D 窒息感 0
E 胸痛，不舒服 6
F 惡心 2
G 潮熱 4
H 煩躁 8
從上表看出，患者目前的癥狀主要表現(xiàn)為心悶，煩躁，而不是窒息感。似乎跟情緒的關系比較大。屬于不典型的驚恐發(fā)作。
本次治療的主要內容：
音樂療法，放松冥想音樂。
是否需要請家屬來討論，醫(yī)生幫助患者家屬理解患者的感受。
討論是否可以尋找一些放松和發(fā)泄的方法，比如在無人的地方大聲的喊叫，投擲橡皮玩具，罵人等等。尋找適當?shù)氖栊梗皇菢O力保持某個狀態(tài)，患者說以前未想過這個，愿意嘗試一下。
患者談到：
煩躁的問題，癥狀來時做深呼吸沒有用。平時所做深呼吸練習。
處方藥物：
心得安10mg*100片/瓶 Po 10mg tid
穩(wěn)心顆粒5g*9袋/盒 Po 5g tid
谷維素10mg*100片/瓶 Po 10mg tid
11月19日 治療六
是否有足夠的人際支持（再次討論是否要家人來加入治療，患者未就此作出反饋，但治療師表達了這種關懷，就夠了）。
生活缺乏意義和目的容易有焦慮。是否加強跟孩子的交流，對家庭的責任并不單單是給家人買房，（患者曾有一段時間，生意做得不錯，各方面都可以說很順利。人際關系等等。但卻投資失利時失去了自己現(xiàn)在已值幾百萬元的住房。內心或許對此懊悔不已，覺得對很對不起妻子孩子）。如果能夠在精神上給孩子樹立一個榜樣，同樣對孩子有重要的作用?；颊叻Q自己很少跟孩子交流。
對死亡的恐懼，以前曾經(jīng)觸碰過，患者表現(xiàn)出很敏感。再一次很謹慎的提出，患者這次表示可以討論，并認為自己最大的問題，就是對于死亡的恐懼，總是擔心自己會死在外面。
兒童時期未完成對恐懼建立起應對機制。與自己最親的奶奶去世時候，自己不知情，直到一周后返家才知道，從此對奶奶的屋子十分恐懼。
17日打太極拳團隊比賽，在妻子陪同下來到體育館，在等待比賽過程中，感覺不能堅持，駕車離開，最好還是鼓足勇氣返回了比賽現(xiàn)場。
醫(yī)生問：驚恐發(fā)作的患者，如果10分為滿分，你想解決自己癥狀的愿望達到幾分？
他回答是7-8分。
他自己反復談到的，他總是在要打算或開始做一件事情時，內心就開始了對自己的不良暗示?？偸窍?，“我不行！”
11月23日 治療七
詢問患者的人生目標是什么，最大的愿望?？疾炱渥宰痼w系的建立，是在什么基礎之上。
患者直言，自己最大的愿望：出人頭地。做生意成功，賺錢。對父親的看法有些不屑，覺得老實巴交。不是自己欣賞的那種人物。缺乏引領者，有些時候迷茫。
廣東人的傳統(tǒng)，就是做生意賺錢，養(yǎng)很多孩子，那些賺到錢的人，能夠吆五喝六的人，就是眾人心目中的成功偶像，這是廣東民眾普遍的人生目標。醫(yī)生試圖與患者討論這種人生價值感對于他的潛意識的影響?；颊叻Q自己也不追求要賺很多錢，自己其實不是太重錢的人，但自己確實是對成就感很有追求的人，自言，非常要強。
患者把心得安隨身帶在口袋里面，稱最近沒有再像以前打電話找人幫忙駕車，有一次在外發(fā)作后，嘗試吃一粒心得安，休息后自己開回來了
患者自覺談到上次咨詢師問的問題：“如果滿分為10分，你希望自己治好的愿望有幾分”，他回答到“之所以差兩分的原因，直言自己可能有逃避的動機。如果不能完成生意上的挑戰(zhàn)，那么可以給自己一個借口，或者給自己一個臺階下，“因為我生病了”
醫(yī)生的觀察：患者并不缺乏理智和內省力，但有一種脆弱的自體感。
治療師借助傾聽，不斷地形成對敘述者的一種假設，以了解對方是如何組織他的心理世界。在治療關系中了解患者的愿望、恐懼和防御。也在傾聽中得到反饋，從而確信治療在正確的軌道上進展。
11月26日 治療八
和患者討論他看過的一本書籍《相約星期二》，對死亡恐懼的討論。“向死而生”“不知死，何懂得生？”
醫(yī)學上對恐懼發(fā)作的發(fā)病機制尚無明確結論，或許它會有一段時間陪著你。接納它更好；
雖然徹底解決不一定可以。但是可以減少癥狀出現(xiàn)的機會，堅持咨詢、服藥、鍛煉，情況已經(jīng)改善很多。
如果能解決或面對事業(yè)發(fā)展上的困難，或許可以幫助減少借癥狀來逃避。這是最為關鍵的。
還有一本討論死亡的書籍《西藏生死書》，建議患者可以去了解一下。
走時表示，患者表示，可以隔一個星期來，希望自己能夠不是太依賴咨詢師。
思考：患者存在過于依賴治療師的情況，也在潛意識中借癥狀的存在來逃避更多的事業(yè)上面的挑戰(zhàn)。治療聯(lián)盟應該如何處理這一情況，如何向患者說明，治療并不總是溫情脈脈的，要真的想有一個完全不一樣的自己，就要有革新的能力，忍受暫時的陣痛。
如何撬動他追求成就的內在能量，將能量從驚恐發(fā)作轉移到積極的建設性的行為上來。
如何鞏固治療聯(lián)盟，跟患者指出問題所在，并且處理患者可能出現(xiàn)的阻抗。
治療進入的下一個階段，將更具有挑戰(zhàn)性！
12月3日 治療九
患者一進咨詢室，就對咨詢師說“告訴你一個好消息，這星期連續(xù)4天沒有發(fā)作，總共只發(fā)作了一次。不過在沒有發(fā)作的時候，總有種感覺好像在等著它來。 ”
并且他主動跟咨詢師談到：你上次的話題很好，“如何解決事業(yè)發(fā)展上心態(tài)上的困難？”，
咨詢師提問，你真的想改變目前的狀態(tài)嗎？真的？真的嗎？
患者談到：患病已經(jīng)極大的改變了自己的人生，為此失去了很多很多。亟待改變，不然，再過幾年就更后悔了。
這次治療，討論的主題：
一：找到真我，追求無我。（八字箴言）
二：如何堅持去做自己不喜歡做的事情?？偸歉杏X自己沒能量。
試試用體驗式的態(tài)度去做。
以上的談話其實暴露出患者內心的猶豫，因為驚恐發(fā)作，他已經(jīng)習慣了以一種退縮的方式來生活，有所改變是可以期待，但并不會一帆風順。醫(yī)生客觀評估患者可能面臨的風險，不催促而是引導他做出決定。
令咨詢師印象深刻的是，他從開始的有點“狼狽”狀，轉變?yōu)楸容^的氣定神閑，衣飾上面也，選擇暖色的衣飾，使得他看上去精神飽滿了很多，這是從外表上看，很明顯的改變。
患者表示在這個療程結束后，將繼續(xù)治療。
在治療取得欣喜進展的同時，以下問題還需要思考：
如何判斷治療是否取得最終成功？
患者究竟適合哪種心理治療方法。（國外的心理治療，在建立治療關系之前，會有這方面的系統(tǒng)認真的評估）
治療目標是僅僅達到減少患者的癥狀發(fā)作，還是能達到終極目標：（患者能自發(fā)的維系自己的心理平衡）
一旦治療過程中，發(fā)生脫落，改如何處理？
如何看待和處理，患者在治療過程中，給醫(yī)生送禮物的問題？
治療時間的安排（固定時間咨詢，還是按照患者要求的時間來咨詢）？
12月14日 第十次治療
（這次治療僅剩半小時時間）
10天以后，患者再次來到醫(yī)生診室。他說最近10天沒有發(fā)作。但心理上還是逃避去做一些事情。
因為醫(yī)生治療費用調整，對于下個療程付費的問題。他猶豫了一下，決定下周再決定。
走時，他要求醫(yī)生處方了4盒黛力新。（他有個醫(yī)生朋友，其親人跟他類似情況，也服用此藥。這是影響他的一個因素吧。盡管他告訴醫(yī)生，他自覺這對他的作用，更像一種安慰劑。我的觀點則是建議他，服用一種抗焦慮和抑郁的藥物是有必要的，而且不要隨便停藥，如果感覺黛力新可以給自己一定的效果，則需要堅持服用）
患者在最后一次治療結束后，15天后再訪，
他告訴醫(yī)生，這15天只有發(fā)作3次，有兩次較輕，其中一次行車在城市高架橋上，行車遇阻，就又有些擔憂驚恐，不過5分鐘后，即平靜下來。嚴重的一次稱是喊丈母娘下樓吃飯，沒有回應，就懷疑是否出什么事情。馬上難受有30分鐘。
患者稱，當恐懼時，把恐懼的情形變成一幅圖像。把自己從那副圖像中拉出來，外化自己的擔憂，幫助了他很多。
咨詢雙方這個技術進行了充分的討論。
患者詢問我對鬼神文化的看法，并且略帶神秘的告訴我，他最近的一個經(jīng)歷，他在迷迷糊糊之際，看見一個黑衣女子，向他招手告別，轉身離去。并稱從此以后，他的癥狀好了很多。
我委婉的告訴他，科學并不認為，有某種神秘力量能夠主宰人。神是人們自己創(chuàng)造的。你之所以有這樣的夢境，說明你內心已經(jīng)產(chǎn)生了一些力量，來幫助你戰(zhàn)勝困難?；颊哒J可。并對我所說的“如果你覺得它對你有用，你就相信他”感到高興。
離開診室時，他滿懷期待表示，要看看自己能否完全走出病癥。
吳小瑾醫(yī)生
用“代際-腦-經(jīng)驗模型”理解邊緣性人格障礙的病理機制
李倫存在主義工作坊南京
梁耀堅 1, 鐘杰 2,*
(1.香港中文大學心理學系, 中國香港; 2.北京大學心理學系, 北京 100871)
【摘要】邊緣性人格障礙(Borderline personality disorder,BPD)在西方是一種常見的人格障礙,而在中國大陸沒有進入CCMD診斷系統(tǒng),因此缺乏相應的研究。本文將對BPD的臨床現(xiàn)象學內容進行回顧和澄清,并在國外有關研究BPD的腦神經(jīng)科學、神經(jīng)生化學和發(fā)展心理病理學研究進展的基礎上,建立了“代際—腦—經(jīng)驗模型”(Intergenerational Brain- and- Experience Model, IBEM),并以之為線索探討B(tài)PD的病理機制,以期深入理解BPD作為一種人格障礙的獨特性,最后對在我國大陸開展BPD的研究方向進行了探討。
【關鍵詞】邊緣性人格障礙;病理心理學;診斷
邊緣性人格障礙 (Borderline personality disorder,BPD)在西方是一種常見的人格障礙,以情緒敏感、沖動行為、不穩(wěn)定的自我形象和人際關系為臨床特征,患者往往具有較大的社會功能損害,并存在10%的自殺率(高于普通人群50倍)[1]。BPD在普通人群中的患病率為1-2%,在精神科病人中檢出率較高:門診病人為10%,住院病人為20%,女性的發(fā)病率顯著高于男性(70%比30%)[2]。由于較高的自殺死亡率以及在治療上的困難,BPD成為西方精神病學研究中的一個熱點。
由于BPD一直沒有進入CCMD的診斷系統(tǒng),國內有關BPD的研究論文極少,筆者以"邊緣性(型)人格障礙"為關鍵詞,從中國期刊網(wǎng)(1994-2005年)僅檢索到直接與BPD有關的文獻15篇。從這些文獻中可以看到在我國精神病學界中,關于BPD是否可以成為獨立的診斷存在爭論[3,4]。本文將先對BPD的臨床現(xiàn)象學內容進行回顧和澄清,并在國外有關研究BPD的腦神經(jīng)科學、神經(jīng)生化學和發(fā)展心理病理學研究進展的基礎上,建立了“代際—腦-經(jīng)驗模型”(Intergenerational Brain-and-Experience Model, IBEM) ,并以之為線索探討B(tài)PD的病理機制、及其臨床特征與病理機制的聯(lián)系,以期深入理解BPD作為一種人格障礙的獨特性,最后對在我國大陸開展BPD的研究方向進行了探討。
1診斷標準與臨床特點
在DSM-IV-TR中,BPD的診斷標準共有九條[1]:①極力回避現(xiàn)實的或者想象的被拋棄(BPD-1);②在極端理想化和過分貶低之間不斷變化的不穩(wěn)定的緊張的人際關系(BPD-2);③身份感的紊亂,顯著持久的自我感和自我意像不穩(wěn)定(BPD-3);④可導致潛在的自傷沖動(滿足2個,如:揮霍、性亂交、物質濫用、違章駕駛、暴食)(BPD-4);⑤經(jīng)常性的自殺,作勢或者威脅要自殺,或自傷、自殘行為(BPD-5);⑥顯著的情緒反應所致的情緒不穩(wěn)定(如:緊張、發(fā)作性焦慮、易激惹)(BPD-6);⑦慢性的空虛感(BPD-7);⑧不適當?shù)木o張憤怒或難控制的憤怒(經(jīng)常發(fā)火,不斷發(fā)怒,經(jīng)常斗毆)(BPD-8);⑨短暫的、應激性的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離癥狀(BPD-9)。
符合九條標準中的任何五條即可被診斷為BPD,但有研究表明BPD的臨床癥狀可以歸結為四大類核心癥狀:情感擾亂、沖動行為、不穩(wěn)定的人際關系、紊亂的認知系統(tǒng),據(jù)此分類可以將BPD與其他人格障礙有較好的區(qū)分[5]。情感失調(mood dysregulation)是BPD患者的第一類核心癥狀,患者一方面可能會體驗到煩躁不安、憤怒、悲哀、驚恐以及慢性的空虛(這種空虛感是非常深層的),而另一方面又會體驗到與上述情況相對立的興奮感。這種多方面的情緒擾亂是BPD區(qū)別于其他群體的重要特征[6]。此外,BPD患者的情緒波動極大,可在一天內多次在煩躁不安和正常情感狀態(tài)之間轉變,且不同情緒之間的轉變過程非常迅速,可以瞬間從狂喜轉變?yōu)椴豢梢种频膽嵟璠7],這是BPD區(qū)別于雙向情感障礙的重要特征。
沖動行為失調(impulse dysregulation)是BPD患者的第二類表現(xiàn),包括兩個方面:①攻擊性的沖動行為:對自己(如自傷、自殘和自殺行為)或對別人(如身體或語言攻擊);②一般形式的沖動行為,如沖動性的物質濫用、暴食、揮霍、賭博、語言攻擊、淫亂等行為[7]。
第三類臨床表現(xiàn)是不穩(wěn)定的人際關系,BPD患者在人際關系中不斷在極端親密和對立之間急劇轉換?；颊邔τH密的依賴性很高,因而對被拋棄有一種強烈的恐懼感。經(jīng)常性的情感擾亂與沖動行為失調,親密關系質量因此嚴重受損。這種以反復沖突和分手為特點的關系模式不僅發(fā)生在親密關系上,也發(fā)生在與普通人的交往過程中。
第四類核心癥狀是認知系統(tǒng)的紊亂,主要表現(xiàn)在三個方面:①嚴重的自我同一感的紊亂(如忽好忽壞的自我感);②40%的BPD患者報告有類精神病性的癥狀[8],如短暫的、有限的、基于現(xiàn)實的錯覺和幻覺;③14%的BPD患者報告曾經(jīng)有真性錯覺或幻覺,多在伴隨重度抑郁時出現(xiàn)[8]。值得注意的是BPD患者的認知紊亂癥狀與類精神病癥狀多與應激有關,且后者具有與其他人格障礙和精神分裂的鑒別意義[8]。
2BPD的病理機制
過去20年中大量的遺傳學、腦科學和心理病理學研究為理解各種心理疾病的病因和臨床癥狀提供了重要的啟示,為了能更好的理解BPD的病理機制,本文在整合過去有關研究結果的基礎上,從發(fā)展病理心理學的角度提出“代際—腦-經(jīng)驗模型”(IBEM),該模型的基本觀點包括:①BPD患者存在上代基因遺傳所決定的易感素質[7,9],主要包括情緒和沖動行為失調的神經(jīng)生物易感性[10,11];②兒童大腦發(fā)育過程的重要時期中出現(xiàn)的長期的不良經(jīng)驗,如身體、性或心理的虐待,會帶來兒童腦神經(jīng)生化系統(tǒng)和結構的不良改變[12,13],尤其是下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)(HPA)、自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)和邊緣系統(tǒng)的改變[12,14],從而增加了BPD及其眾多共病的易患性;③遺傳因素與不良環(huán)境應激因素交互作用[9,15],并經(jīng)過長期的發(fā)展在青少年或成年期具備了邊緣性人格的腦神經(jīng)生物學基礎(neurobiological pre dispositions)[9,16],并在成人后與不良環(huán)境刺激的交互作用下發(fā)展為BPD(患者因其人格特點給自己的生活帶來更多的應激事件[17,18],特別是因情緒和沖動行為失調帶來的不穩(wěn)定的人際關系[17,19],形成惡性循環(huán))。下面本文將首先從生物因素(遺傳、生物化學、腦科學)和成長或環(huán)境因素方面對有關BPD的研究進展進行梳理, 然后從代際腦-經(jīng)驗模型的角度闡述BPD的病理機制。
2.1 生物因素
2.1.1遺傳BPD患者的一級親屬中BPD的發(fā)病率約11.5%[11],但無法排除環(huán)境因素的影響。雙生子研究為遺傳的作用提供有力的證據(jù),Torgersen等研究了221對雙生子(92對同卵雙生子、129對異卵雙生子),發(fā)現(xiàn)在同卵雙生子中有35%、異卵雙生子中有7%的可能性共患BPD,表明了遺傳因素對BPD發(fā)病的重要影響[20]。對人格障礙所包含的特質進行多變量基因分析后鑒別出4個因素,其中一個最主要的因素是“情緒失調”,主要包括不穩(wěn)定的情感、認知功能和人際關系,而遺傳在這個與BPD特征有很大相似性的因素中所占的比重為47%[21]。此外,Silverman等的研究指出BPD的家族遺傳中,BPD有關的人格因素的遺傳(沖動性和不穩(wěn)定的情感)可能比臨床上的BPD癥狀分類更穩(wěn)定,這些因素的遺傳存在一定的獨立性[22]。
2.1.2生物化學生物化學理論認為,任何一種人格類型以及它的病態(tài)類型都能找到與之相應的生物根源。在邊緣性人格障礙中,主要的方面是包括:①情緒失調:不穩(wěn)定的情感與強烈的憤怒情緒;②沖動性(impulsivity):沖動控制困難以及沖動不顧后果的行為[21]。情緒失調是邊緣性人格障礙一個主要方面。有對照研究表明毒扁豆酶(膽堿脂酶抑制劑)會引發(fā)BPD患者的抑郁反應,該現(xiàn)象被認為與邊緣性人格障礙患者的不穩(wěn)定情感特質有關[23]。而普魯卡因會激發(fā)患者的煩躁不安情緒和分離癥狀,而這種反應能夠被邊緣系統(tǒng)中的類膽堿系統(tǒng)部分調節(jié),因為邊緣系統(tǒng)是對外來刺激做出評價并且激活情緒反應的關鍵部位[24]。此外,去甲腎上腺素系統(tǒng)在BPD患者的不穩(wěn)定情感特質方面也起到重要的作用[23],同時去甲腎上腺與人格障礙患者的攻擊性行為有關[25]。沖動性是clusterB人格障礙中最明顯的癥狀之一,特別是在邊緣性人格障礙和反社會性人格障礙中。有關雙生子和收養(yǎng)的研究證明沖動性攻擊行為具有遺傳性[26],并與大腦前額頁眶上回和扣袋皮層血清素的活性下降有關[27]。同時有研究表明選擇性血清素回收抑制劑(SSRIs)的使用對BPD的治療有效[28],由此有文獻回顧認為BPD血清素的活性降低與色胺酸羥化酶(LPH)、血清素轉體(transporter)、5羥色胺(5-HT)1a、2a、1b等受體的基因有關[9]。
2.1.3腦科學近二十年來,隨著腦成像等技術的發(fā)展成熟,對于BPD的腦科學研究已經(jīng)取得了很大進展。目前,BPD與以下腦區(qū)或核團的關系引起了學者們的廣泛關注,包括:扣帶皮層(ACC)、前額葉眶回(OFC)和背外側回、杏仁核與海馬、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)等。前額葉皮層被認為是人類信息加工的執(zhí)行控制中心,參與各種執(zhí)行功能認知過程的加工,并與情緒及沖動行為的控制、人格發(fā)展等有關[29]。有研究發(fā)現(xiàn)BPD患者的大腦前額葉眶回有體積減少[30],同時BPD患者在一些執(zhí)行功能的認知任務中也相應表現(xiàn)出缺陷(例如,go-no-go范式、注意定向轉移范式等)[31]。由于BPD病人前額葉功能缺陷的主要原因在于血清素的代謝不良,特別是在ACC表現(xiàn)出對血清素的代謝活動性下降[32],而導致情緒控制功能受損[7]。杏仁核在調節(jié)個體警覺性、產(chǎn)生負性情緒等方面起著重要作用[33]。有研究發(fā)現(xiàn)BPD病人的杏仁核活性異常增加,與對照組相比,BPD患者在處理負性情緒面孔圖片時表現(xiàn)出杏仁核的過度反應[34];與此同時,也有一些研究發(fā)現(xiàn)BPD患者的杏仁核體積減少[30],這是 BPD區(qū)別于創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)的腦解剖特點[7]。一些研究還表明在有過早期創(chuàng)傷性經(jīng)歷的 BPD 患者中, 海馬的體積有顯著下降[30]。而多數(shù)學者認為 BPD患者的這些大腦改變的原因是不良經(jīng)歷(兒童虐待等長期應激)帶來的 HPA長期過度反應所致[12,14,15]。此外, 兒童期受虐待帶來的胼胝體發(fā)育較小以及左右半球的整合功能不良與被認為與 BPD 的發(fā)病有關[15], 有研究證明曾有過兒童性虐待或是身體虐待經(jīng)歷的 BPD 患者與正常被試比中國臨床心理學雜志 2006 年 第 14 卷 第 3期 ·259·較, 其右側頂葉皮層有顯著縮小, 同時還顯示出了左側頂葉皮層更強的不對稱性,BPD 患者精神病性癥狀與其左側頂葉強盛的不對稱性有關[35]。
2.2 成長或環(huán)境因素
與BPD密切有關的成長或環(huán)境因素的可以歸結為兩大類:兒童期創(chuàng)傷和家庭因素。
童年創(chuàng)傷是BPD患者中常見的現(xiàn)象,包括身體虐待、性虐待及其它創(chuàng)傷性事件。臨床研究發(fā)現(xiàn)很多BPD患者報告曾有過童年期創(chuàng)傷性經(jīng)歷,其中性虐待的報告率為40%-71%[17,36],且性虐待與BPD癥狀的嚴重性有關[37]。童年創(chuàng)傷性經(jīng)驗可能成為BPD和創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)的重要易感因素[38]。而研究表明重大創(chuàng)傷性事件可能導致大腦的功能和器質性改變[12],童年的持續(xù)的不良經(jīng)驗(被虐待的經(jīng)歷)會導致應激系統(tǒng)長期被激活,特別是HPA軸長期處于興奮狀態(tài),通過促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)促使機體產(chǎn)生更多的兒茶酚胺和糖皮質激素廣泛影響機體的免疫系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[39]。
作為個體成長的主要環(huán)境,家庭對個體人格特征的形成有重要作用,對BPD的形成亦是如此。家庭成員缺失或早期的分離[40]、不恰當?shù)母改附甜B(yǎng)方式(過分卷入和忽視)均是BPD患病的危險因素,其中不正常的父母教養(yǎng)方式是造成BPD的家庭因素中最主要的方面[36]。有研究發(fā)現(xiàn)BPD的4個危險因素:女性、曾經(jīng)被男性非照看者性虐待、被男性照看者情感忽視、被女性照看者不穩(wěn)定的對待[41],其中3個因素均與個體成長的環(huán)境有關。Gunderson的一項研究也發(fā)現(xiàn)被忽視的孩子不能形成良好的自我價值感,可能會導致極端的認知圖式,并且會以極端的方式獲得別人的關注[42]。由于父母的不良教養(yǎng)方式,導致BPD患者與母親的依戀關系多為矛盾型,并在今后的生活中導致不穩(wěn)定的人際關系[43]?？梢?BPD的患病與家庭因素聯(lián)系密切,且家庭環(huán)境的影響是深入的、多方面的,這可能造成BPD患者治療上的困難,因此有學者推薦對BPD進行家庭治療[44]。
2.3BPD的病理機制“代際—腦-經(jīng)驗模型”
代際-腦-經(jīng)驗模型為BPD的病理機制提供了一個相對完整的全景圖(圖1)。該模型包括以下部分:①上代遺傳的易感性:如前所述,通過上代的遺傳可以獲得一個易感性的大腦,即容易有情緒失調和沖動性的腦(生物)易感性(neurobiological pre dispositions for mood and impulse dysregulation);②早期經(jīng)驗與易感大腦的交互作用:由于父母的自身的問題(病態(tài)人格),也為子女制造了一個充滿應激的病態(tài)成長環(huán)境,具備BPD遺傳易感素質的大腦與一個充滿應激的家庭環(huán)境(被虐待的經(jīng)歷)長期交互作用,逐漸發(fā)育形成更多的不良大腦網(wǎng)絡(braincircuits),如左OFC功能下降及右側OFC相對增強、杏仁核功能異常、海馬受損均會導致負性情緒占優(yōu)勢[45],負責調控情緒及沖動行為的大腦網(wǎng)絡發(fā)展不足,如OFC和ACC功能受損[45],導致大腦功能更容易傾向于失控;③青少年期或成人期的環(huán)境與個體的交互作用:經(jīng)常性的情緒及沖動行為失控會影響自我感和人際關系,這些特征也為患者帶來更多生活上的應激事件,不斷的應激事件使原來的易感的大腦更加混亂,形成惡性循環(huán);負面不穩(wěn)定的自我感加上沖突的人際關系,使BPD患者容易產(chǎn)生被人遺棄的恐懼;當遇到分手或者其他嚴重的應激事件時,自殺行為、強烈的空虛感,分離癥狀和類精神病癥狀也可能產(chǎn)生[19];④BPD心理功能特征:代際—腦-經(jīng)驗模型放棄了傳統(tǒng)的DSM-IV中對BPD診斷標準的無序排列,在有關腦科學和發(fā)展病理心理學研究的基礎上進一步揭示了BPD的心理功能特征之間的內在聯(lián)系,把BPD癥狀分為充分和必要條件[10,11]。
必要條件:遺傳的易感素質與童年期不良經(jīng)驗(長期應激)的長期交互作用形成的BPD病理生理基礎(邊緣系統(tǒng)-前額皮層環(huán)路和HPA的病態(tài)改變)與外顯的心理功能特性(情緒失調、沖動性)是BPD發(fā)病的必要條件。其中,情緒及沖動行為失調是BPD的核心神經(jīng)病理顯型(phenotypes),二者具有遺傳上的獨立性[21,22],同時具有神經(jīng)病理學上相對的獨立機制:情緒失調主要是與邊緣系統(tǒng)的功能異常有關,在生物化學上主要與邊緣系統(tǒng)的去甲腎上腺素失調和血清素水平下降有關[34];沖動性與前額葉眶上回的功能不良有關,在生物化學上主要與血清素的水平下降有關[46],二者作為大腦的異常功能,也反應了邊緣系統(tǒng)-前額葉環(huán)路的病態(tài)改變。因此,與DSM-IV-TR中雜亂無章的BPD診斷條目順序不同的是,代際—腦-經(jīng)驗模型中一個突出的特點是提出在BPD的診斷過程中的基于腦神經(jīng)心理病理學的原型方法,即情緒失調和沖動性是BPD診斷的必要條件,包括DSM-IV中診斷標準中的BPD-6,8和4三個條目[10]。
充分條件:青少年和成人期的各種近期的應激事件,如與BPD特征有關的更多的生活創(chuàng)傷事件:人際沖突、近期的創(chuàng)傷性事件(家庭暴力、非自愿的性交)等[17,18],這些應激事件與BPD發(fā)病的必要條件交互作用,導致BPD患者的情感、認知和行為發(fā)生病態(tài)改變。具體病理機制為:慢性的腦功能混亂所表現(xiàn)出經(jīng)常性的情緒與沖動行為失調(必要條件),影響了自我感的穩(wěn)定發(fā)展(自我認同紊亂,BPD-3)和人際關系的發(fā)展(不穩(wěn)定的人際關系,BPD-1),帶來患者強烈的被拋棄的恐懼(BPD-2),在被生活中重要的人排斥和拒絕的應激下,患者的大腦變得更加混亂,可出現(xiàn)自殺等沖動行為(BPD-5)、慢性的空虛感(BPD-7)、分離癥狀和類精神病癥狀(BPD-9),并形成惡性循環(huán)。如果其中有兩個或以上的條目出現(xiàn),加上BPD診斷標準中的三個必要條目就達到DSM-IV診斷標準,構成BPD的診斷。
與癥狀的惡性循環(huán)相對應,BPD患者的大腦在生化方面也會發(fā)生了惡性循環(huán):患者在急性應激情況下,去甲腎上腺增加、腦內血清素和多巴胺的合成減少,并與BPD患者腦內異常的邊緣系統(tǒng)——前額皮層環(huán)路協(xié)同作用,造成惡性循環(huán),帶來患者的情緒和沖動行為失調;此外,由于長期的慢性應激,BPD患者大腦內長期處于病態(tài)活躍狀態(tài)的HPA刺激機體產(chǎn)生過量的糖皮質激素,反過來對大腦的邊緣系統(tǒng)帶來損傷(特別是海馬的體積減少),使得海馬(齒狀回)不能產(chǎn)生足夠的粒細胞,導致大腦的創(chuàng)傷恢復機能下降,嚴重者則會產(chǎn)生抑郁和精神癥狀[12,39],成為BPD的眾多共病發(fā)生的基礎。
圖1BPD的病理機制“代際-腦-經(jīng)驗模型”
代際—腦-經(jīng)驗模型是建立在以往諸多學者提出的BPD病因模型基礎上,整合近年來有關BPD的腦神經(jīng)科學、神經(jīng)生物學、心理病理學的研究成果而提出,與以前有關學者提出的病因模型,如Linehan提出的 BPD“生物社會模型”[47]以及Lieb等提出的BPD“神經(jīng)行為模型”[7],比較有以下不同:①初步闡明了BPD的兩大核心病理特征(情緒失調和沖動性),以及二者作為癥狀學特征與神經(jīng)病理生理、神經(jīng)生化機制的聯(lián)系;②利用基于腦神經(jīng)心理病理學的原型方法[10],代際—腦-經(jīng)驗模型將BPD癥狀分為必要和充分條件,明確了BPD診斷條目之間的重要性權重和相互之間的關系,該原型模型可以幫助精神科醫(yī)生以及臨床心理工作人員較好的理解BPD的病理心理機制以及對BPD的確診有指導意義。
3展望
BPD是目前國外研究最多的人格障礙之一,近20年來對其病因學、與生物化學和腦科學相聯(lián)系的病理學機制以及針對性的治療方案均有很大進展,而BPD由于沒有進入中國大陸CCMD診斷系統(tǒng),因此在中國大陸的研究尚未得到很好的開展。若根據(jù)BPD在西方普通人群中的患病率為1-2%[2]計算,在中國大陸的13億人口中,可能有1-2千萬的BPD患者沒有被適當?shù)卦\斷并加以治療。這龐大的數(shù)字顯示在中國大陸精神科病人中開展以下的研究是有絶對的迫切性:①對中國大陸地區(qū)普通人群中的BPD進行有關發(fā)病率和病因學的流行病學的調查;②研究BPD在中國是否可以成為一個獨立的疾病類型以及是否存在跨文化一致性的結構;③中國是世界上為數(shù)不多的婦女自殺率大大高于男性的國家之一,特別值得關注的是農村婦女的沖動性自殺[48],考慮到BPD的自殺率高于常人50倍[1],且多為女性[2],因此,中國大陸農村女性的沖動性自殺與BPD的關聯(lián)需要進一步進行實證研究。
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